指南解讀：中國兒童特應性皮炎診療共識（2017 版）

07-13

2017 年第 11 期中華皮膚科雜誌發布了《中國兒童特應性皮炎診療共識（2017 版）》，與 2014 年發布的《中國特應性皮炎診療指南》相比，新版共識文件增加了哪些新的知識點呢？筆者總結了以下 10 個要點：

1. 患病率繼續升高

2014 版指南顯示我國城市兒童中特應性皮炎（Atopic dermatitis，AD）患病率由 2002 年的 2.78% 升高至 2012 年的 10.2%；

新版共識提到該數字在 2014 年的一項大樣本調查中已升高至 12.94%，表明隨著城鎮化程度的不斷提高，AD 的患病率有不斷升高的趨勢。

2. 正確看待過敏原檢測

新版共識更詳細地闡述了可能加重 AD 的變應原：

在忌口方面，應正確地解讀過敏原檢測結果，臨床表現和過敏史的指導意義更大，避免過度忌口而影響營養攝入。

3. FLG 基因突變的作用

遺傳易感性、免疫反應和皮膚屏障功能是 AD 發病機制的 3 個重要方面，其中皮膚屏障功能主要表現為角質層原始結構異常，與編碼絲聚蛋白的 FLG 基因突變相關，在我國 AD 患者中，該基因突變的頻率為 26%～31.4%。

4. 典型表現的動態變化

兩版指南均闡述了 AD 典型表現的動態變化：

從嬰兒期至兒童期，損害好發部位由頭面部逐漸發展至軀幹、四肢伸側，然後又逐漸轉至肘窩、腋窩等屈側部位；

損害的基本特徵由急性期濕疹表現，逐漸過渡至亞急性或慢性期改變。

5. 重視特應性標誌和不典型表現指導診斷的意義

鑒於 AD 診斷標準的敏感性和特異性並不很高，特應性標誌和不典型表現可作為臨床醫生的重要診斷依據。新版共識採用兩個表詳細闡述了這兩部分內容，並附上了基於國內一項大型觀察性研究的發生率。

在我國，AD 的患者最常見的不典型表現包括毛周隆起（59.6%）、眼瞼濕疹（50.0%）、耳廓/耳後/鼻孔下裂隙（47.3%）和口角唇炎（26.1%）。最常見的特應性標記為干皮症（79.2%）、Hertoghe 征即眉毛外側部分稀疏或消失（39.0%）和掌紋征（15.0%）。

6. 國外診斷標準在我國的應用價值有待驗證

當前，國內診斷 AD 仍主要採用 Hanifin-Rajka 標準和 Williams 標準，尤其是後者簡便易行。

新版共識承認國外指南在我國 AD 患兒中的診斷價值缺乏大樣本驗證，有專家提出制定中國兒童 AD 的診斷標準，但目前尚不成熟，正在驗證階段。

7. 潤膚有益但並非絕對

兩版指南均強調了潤膚在 AD 治療中的基礎作用。

新生兒期儘早使用保濕劑可減少和推遲 AD 的發生。對於 AD 患兒，應足量多次使用潤膚劑作為維持期治療，每日至少 2 次。

但新版共識指出，含花生或燕麥成分的潤膚劑可能增加致敏風險，在發生感染時單獨使用潤膚劑而無有效抗炎治療，將顯著增加病毒和細菌播散的風險。

8. 藥物治療

（1）外用糖皮質激素安全性良好

在兩版指南中，外用糖皮質激素均為 AD 的一線治療，根據強度不同，外用糖皮質激素可分為弱效（如氫化可的松乳膏）、中效（如丁酸氫化可的松乳膏和曲安奈德乳膏）、強效（如糠酸莫米松）、超強效（如鹵米松和氯倍他索乳膏）。

初治時應選用強度足夠高的製劑（強效或超強效），炎症控制後逐漸過渡到弱、中效製劑；

兒童應選擇弱中效製劑，或用潤膚劑適當稀釋乳膏，面部或外陰部位採用弱效激素。肥厚性皮損可封包治療；

在使用潤膚劑後 10～15 分鐘外塗糖皮質激素軟膏有助於提高滲透和減少用量；

新版共識特彆強調了合理外用激素的安全性，應教育患者父母不能濫用，也無需過分恐懼。事實上，未獲得控制的 AD 繼發感染的風險更高。

（2）抗組胺葯/抗炎症介質藥物可能有益

舊版指南指出，對於瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過敏性鼻炎的患者，可選用第一代或第二代抗組胺葯，以及其他抗過敏和抗炎藥物包括血栓素 A2 抑製劑、白三烯受體拮抗劑、肥大細胞膜穩定劑等；

新版共識更明確指出嚴重的 AD 患者或伴有嚴重瘙癢或蕁麻疹的患者可給予第二代抗組胺葯，>6 個月的急性發作期 AD 患兒如有嚴重睡眠障礙可給予第一代抗組胺葯。但應注意預防中樞神經系統不良反應，特別是抽搐。

（3）控制炎症就是預防感染

新版共識指出，在無明顯繼發感染徵象時口服抗菌藥物無效，有明確感染時可短期使用抗菌藥物。外用激素或鈣調磷酸酶抑製劑能減少金葡菌的定植率。

（4）系統使用免疫抑製劑須謹慎

兩版指南均對系統使用糖皮質激素持謹慎態度，不建議使用；

新版共識對使用環孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑製劑持更加保守的態度，僅從超說明書用藥和風險獲益比兩個方面對用藥風險加以提醒，而未再詳述具體用法用量。新版共識對使用生物製劑持反對態度。

9. 光療的適應症更為嚴格

新版共識指出光療作為 AD 的二線治療，主要用於治療慢性、瘙癢性和肥厚性損害，不用於急性期。將全身光療的年齡限制由 6 歲以下提高到 12 歲以下避免使用。

10. 小結

總體上，兩版指南/共識的主要內容和立場基本一致。相比較而言，新版共識考慮了國內外的人種/種族差異，更多地採用了國內的研究數據，力求更貼切國內實際情況。在闡述各種治療選擇時，增加對醫療安全的考量，體現了在臨床決策中重視風險-獲益平衡的思維。

本文首發自兒科時間。