【名家視角】朱俊：房顫抗凝的診療策略與管理

07-13

近日，2016』中國腦卒中大會暨第六屆全國心腦血管病論壇（CSC2016）在北京國家會議中心隆重舉行。會議期間，CCMTV-臨床頻道特別邀請了中國醫學科學院阜外心血管病醫院急重症中心主任醫師朱俊教授做客《名家視角》欄目，就房顫抗凝的診療策略與管理等問題做了精彩訪談，主要內容如下：

房顫及抗凝

心房顫動（簡稱房顫）是最常見的持續性心律失常，房顫最主要的危害是容易引起腦卒中和血栓栓塞，也是房顫患者最直接的死亡原因。

臨床實踐已充分證實，給予有高危因素的患者充分的抗凝治療可以大幅度的減少卒中或血栓栓塞的發生率。

我國的房顫指南和臨床實踐都把抗凝治療作為房顫的重要的診療策略。什麼樣的患者需要抗凝治療？

首先，有瓣膜病的患者需要抗凝治療，如風濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄、心臟瓣膜術後的患者等。

其次，非瓣膜病的具有房顫危險因素的患者。以往對於非風濕性房顫患者卒中風險使用CHADS2評分，結果可做為抗凝或抗血小板治療的參考。高分代表存在高卒中風險，低分代表存在低卒中風險。

近年來，更推薦使用CHA2DS2-VASc評分系統（表1），該評分系統是在CHADS2評分的基礎上，增加了65~74歲、性別（女性）和血管病變等幾個危險因素。凡是CHA2DS2-VASc評分在1分以上的患者，都應該進行抗凝治療。2

華法林與抗凝

抗凝治療過去主要使用華法林，華法林的抗凝治療曾經取得不錯的療效，研究證實，以凝血酶原國際標準化比率(INR)2～3為目標的華法林治療可以使卒中和血栓栓塞的發生率下降達60％以上。但是，華法林的個體差異明顯，且受食物和藥物的影響比較大，治療過程中要隨訪檢查凝血酶原時間、大便潛血及尿隱血等，導致華法林的使用存在諸多不便。

隨著認識的提高和抗凝管理的加強，仍然有數據顯示需要抗凝治療的患者中僅2%~3%的患者接受了抗凝治療，這是我國抗凝普及和治療中存在的明顯不足。

抗血小板藥物的抗凝效果

抗血小板藥物在臨床上應用的非常廣泛，阿司匹林作為抗血小板藥物的代表在臨床上廣泛應用，但是現在認為抗血小板藥物包括雙聯抗血小板藥物的抗凝效果存在一些可疑的問題。而且臨床上容易存在一個傾向，就是血栓栓塞風險評估得分越高的患者，使用阿司匹林越多，這顯然與現有的臨床證據不符合。

新型口服抗凝葯的效果

本世紀以來臨床上開始使用了許多新型口服抗凝藥物，如達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等，這些藥物的大規模的臨床試驗結果顯示，與法華林相比，新型口服抗凝藥物都取得了優效或者非劣效的結果，而這些藥物出血風險不比華法林高，尤其是顱內出血率較華法林明顯降低。因此，新型口服抗凝葯已經逐步在全球上市，達比加群、利伐沙班已經在我國上市，阿哌沙班、依度沙班正在審批中。但是達比加群、利伐沙班目前尚不屬於醫保範疇，價格相對較貴。

提高醫患對抗凝治療重要性的認識和管理

當前，提高我國醫生和患者對抗凝認識的重要性是我們的重要任務之一。臨床醫生要給患者進行危險評分，使所有達到需要抗凝治療的患者都能進行抗凝治療。

此外，臨床醫生要提高對患者抗凝治療的管理，新型口服抗凝葯要替代華法林在我國仍需要較長的時間，因此，今後相當長一段時間內華法林仍然是臨床上重要的抗凝藥物，如何使用好華法林非常重要，有些醫院建立抗凝門診，希望在臨床醫師和臨床藥師的共同努力下使得華法林的抗凝效果更好的提高。

加強普及新型口服抗凝葯

新型口服抗凝葯已經上市，雖然其應用還不普遍，但是在醫生和患者中普及新型口服抗凝葯臨床應用的知識十分重要，這些藥物在臨床應用中存在一些具體的問題，盡量按照指南正確應用新型口服抗凝葯，使之更好的用於房顫患者的治療，同時可避免不必要的併發症發生。