日本最新循證實踐指南：腎病綜合征

07-13

腎病綜合征（NS）是以大量蛋白尿和低白蛋白血症或低蛋白血症為特殊臨床表現的臨床綜合征，是由受損的腎小球基底膜對血清蛋白通透性增加而引起。

2002 年 NS 研究小組發行的「難治性腎病綜合征指南（成人病例）」是日本第一個 NS 指南。2011 年，該研究小組和日本腎病協會（JSN）聯合發行了日本第二個指南—「腎病綜合征指南」。NS 研究小組以及 JSN 目標在 2014 年發行第三個 NS 指南。該新指南旨在通過循證醫學為臨床提供建議，並以描述一系列臨床問題（CQs）的形式來展現。

根據研究設計，證據分為 6 個等級，最可靠的為 1 級，可靠性最差的為 6 級。當涉及特定治療方法時，以證據等級為基準將建議分為 5 等，具體如下：1 級：系統性綜述 /meta 分析；2 級：至少 1 個隨機對照試驗（RCT）；3 級：非 RCT；4 級：分析流行病學研究（隊列研究或病例對照研究）或單目標調查研究（無對照）；5 級：描述性研究（個案報道或病例系列）；6 級：專家協會或個人意見，不基於患者數據。

建議分級：A 級：因科學依據充足強烈推薦；B 等有部分科學依據而推薦；C1 級：雖然只有較弱的依據但仍推薦；C2 級：依據較弱而不推薦；D 級：依據顯示治療無效或有害而不推薦。

腎病綜合征的診斷標準

NS 定義為同時有大量蛋白尿（≥ 3.5 g/ 天）及低白蛋白血症（血清白蛋白 ≤ 3.0 g/dL），通常伴有水腫、血脂異常、凝血 / 纖溶系統異常、腎功能下降及免疫紊亂。治療效果通常以治療後尿蛋白水平來判定。

腎病綜合征的實驗室檢查

NS 實驗室檢查可發現多種尿液及反映腎功能的指標異常，且因病理類型不同而表現不同。尿檢可有高尿比重、多種尿液管型，血液學檢查可有低白蛋白血症、高脂血症、肝腎功能異常、電解質異常、凝血 / 纖溶系統異常、激素紊亂及貧血。

腎病綜合征的流行病學

截至 2010 年底，原發性腎小球疾病是最常見的腎小球疾病，而糖尿病腎病（DN）是最常見的繼發性腎小球疾病。膜性腎病（MN）及微小病變性腎病綜合征（MCNS）的總和占原發性腎小球疾病的 80%。在年齡 ≥ 65 歲的 NS 患者中，DN 及澱粉樣變腎病比例最高，其次是原發性腎小球疾病。

MCNS 緩解率可高達 90% 以上，然而複發率也高達 30-70%。與 MCNS 相比，FSGS 緩解率低、腎功能預後差、易致終末期腎病。FSGS 的預後與緩解率相關，而約有半數 FSGS 對激素治療無反應。在日本的數據中，20 年隨訪腎存活率約為 33.5%。日本 MN 的患者緩解率相對較高，單獨激素治療完全緩解及部分緩解率可達到 73.1%，約 30% 的病例可自然緩解，其 20 年隨訪腎存活率為 59%。

腎病綜合征的併發症

NS 併發症多種多樣，雖然隊列研究證實心血管事件發生率較高，但日本的真實情況有所不同。糖皮質激素和 / 或免疫抑製劑治療以及疾病本身都使得患者更易感染。海外報道同時也強調了血栓的高發生率，由於日本人群逐漸西化的生活方式使得本地區患者血栓發生率增加。NS 相關性惡性腫瘤在亞洲國家發生率較西方國家低。同時急性腎衰竭也是 NS 典型的併發症，尤其老年人更多見。

腎病綜合征的治療

1. 微小病變性腎病（MCNS）及局灶節段性腎小球硬化（FSGS）

（1）口服激素常作為 MCNS 的初始治療方案，反應率 ≥ 90%（證據等級 B/C1）；

（2）聯合運用激素及環孢素對降低尿蛋白更有效，並可縮短複發性 MCNS 患者完全緩解的時間，但環孢素是否可防止腎功能下降不明確（證據等級 C1）；

（3）口服激素作為初始治療方案對 FSGS 有效，緩解率為 20-50%，但其功效依賴於病理類型，對於激素抵抗的病例需聯合運用免疫抑製劑（證據等級 C1）；

（4）聯合運用激素及環孢素對 FSGS 有效（證據等級 C1）；

（5）對頻繁複發的成人 NS，在激素的基礎上加用環孢素或環磷醯胺可有效降低尿蛋白水平（證據等級 C1）；

（6）對激素抵抗的 FSGS，加用環孢素可有效降低尿蛋白水平（證據等級 C1）。

2. 膜性腎病（MN）

（1）表現為 NS 的 MN 患者需在免疫抑製劑的基礎上輔以支持治療（證據等級 C1）；

（2）單獨使用激素治療表現為 MS 的 MN 對降低尿蛋白水平無效，但單獨使用激素或激素聯合環磷醯胺可有效延緩腎功能下降（證據等級 C1）；

（3）聯合使用激素及環孢素可有效降低尿蛋白水平（證據等級 C1）；

（4）有報道稱激素聯合咪唑立賓可降低 MN 患者尿蛋白水平，但缺乏隨機對照試驗證據，且慢性腎功能不全患者咪唑立賓劑量應更加謹慎（證據等級 C1）；

（5）海外國家廣泛認為激素聯合烷化物的治療效果優於單用激素，但在日本患者中兩者效果相似（證據等級 C1）；

（6）使用 RAS 阻滯劑、降脂葯或抗血小板葯可降低 MN 患者尿蛋白水平，但對延緩腎功能下降無效（證據等級 C1）。

3. 膜增生性腎小球腎炎（MPGN）

兒童特發性膜增生性腎小球腎炎使用激素可有效降低尿蛋白水平且可延緩腎功能下降，在成人特發性膜增生性腎小球腎炎雖然證據支持，但仍推薦使用激素（證據等級 C1）。

3.1 激素的應用

（1）因口服激素半衰期長（12-36 h），故在未予激素脈衝式療法時，需口服激素治療（證據等級未分級）；

（2）系統性水腫的患者應考慮靜脈應用激素或予激素脈衝式療法（證據等級 C1）；

（3）無有效證據顯示隔日服用激素可減少其副作用（證據等級未分級）；

（4）對於複發性 NS 的治療有兩種觀點：A、與初發 NS 治療相同；B、予潑尼松龍 20-30 mg/d；這兩種觀點尚未達成一致（證據等級 C1）；

（5）無證據顯示 NS 緩解後需標準化激素維持治療（證據等級 C1）。

3.2 免疫抑製劑的應用

（1）利妥昔單抗可能對降低尿蛋白水平有效，可作為治療 NS 的選擇之一（證據等級 C1）；

（2）嗎替麥考酚酯可能對降低尿蛋白水平有效，可作為治療 NS 的選擇之一（證據等級 C1）；

（3）硫唑嘌呤可能對降低尿蛋白水平有效，可作為治療 NS 的選擇之一（證據等級 C2/C1）。

老年 NS 患者的治療

有研究認為，在老年人中免疫抑製劑降低尿蛋白的功效與年輕者類似，但副作用發生率更高，其中苯丁酸氮芥的副作用高於環磷醯胺（證據等級 C1）。

腎病綜合征的輔助支持治療

1. RAS 阻滯劑可降低尿蛋白水平（證據等級 B）；

2. 袢利尿劑聯合 / 不聯合噻嗪類利尿劑可減輕 NS 水腫（證據等級 B）；

3. 白蛋白輸注對改善水腫、利尿的作用並不確定（證據等級 D/C1）；

4. 抗血小板葯及抗凝血葯對降低尿蛋白的作用不明確，但華法林可以降低致命性肺動脈栓塞的風險（證據等級 C2/C1）；

5. 他汀類藥物可降低 NS 患者甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，但對改善預後的作用不明確（證據等級 C1）；

6. 單獨使用依澤替米貝的作用並不明確（證據等級 C2）；

7. 血漿單采 LDL 可使尿蛋白水平下降近 50%（證據等級 C1）；

8. 水腫及有腹水的患者可採用體外超濾法（ECUM）（證據等級 C1）；

9. 為了預防免疫抑製劑後肺囊蟲性肺炎，可預防性使用復方磺胺甲惡唑（證據等級 C1）；

10. 免疫球蛋白支持治療可預防 NS 患者感染性疾病的發生（證據等級 C1）；

11. 免疫抑製劑可增加隱形感染肺結核轉變為顯性感染，故使用免疫抑製劑治療的 NS 患者有必要行抗結核治療（證據等級 C1）；

12. 開始免疫抑制治療前，需先進行乙型肝炎感染評估，若有現症感染，需先治療乙型肝炎（證據等級 C1）。

腎病綜合征的生活方式及飲食指導

1. 日本地區 NS 患者腫瘤發生率比歐美地區低，但日本 NS 患者腫瘤發生率是否高於普通人群並不明確（證據等級未分級）；

2. 長期卧床可導致肺動脈栓塞及深靜脈血栓，故需適度鍛煉（證據等級 C2）；

3. 除有禁忌，NS 患者應定期行疫苗接種（證據等級 B）；

4. 避免過度使用激素，可預防激素導致的股骨頭壞死（證據等級未分級）；

5. 無明確證據證明初發或複發性 NS 與精神壓力有關（證據等級 C1）；

6. 無證據證明低脂飲食可改善 NS 患者預後（證據等級 C1）。