寬QRS心動過速疑難心電圖3例診治體會

【關鍵詞】 心電圖

從QRS形態的角度可將快速心律失常分為兩類，即窄QRS心動過速和寬QRS心動過速，後者QRS時限>0.12s，頻率>140bpm。主要見於室性心動過速，也可見於室上速伴束支阻滯或室內差異性傳導，預激綜合征伴房顫、房撲、逆向房室折返性心動過速。正確的鑒別診斷有著非常重要的臨床意義，直接影響到治療方案的選擇。本文3例寬QRS心動過速，心電圖未能找到P波，主波與T波方向相反，室率規則，平時心電圖正常，QRS形態與心動過速發作時比較有明顯變化。

1 病例資料

例1:男，22歲，反覆心悸4個月就診。患者於2002年2月的一天，獨自放羊，突然暈厥6h後自醒，住院檢查未發現異常。5月31日突然心悸耳鳴，當地心電圖檢查QRS時限0.16s，室率258bpm，呈正弦波形，診斷為室性心動過速，常規利多卡因劑量治療無效。發病持續3h，BP75/55mmHg，意識清楚，同步電復律終止心動過速後轉院。入院BP110/70mmHg，心電圖正常，診斷室性心動過速?心房撲動1:1傳導?入院第4天心悸，心電圖示QRS時限0.10s，室率160bpm，Ⅰ型房撲2:1傳導，30min自行終止。5天後又突發心悸耳鳴，雙下肢麻木，心電圖與5月31日發作圖形相似。給予心律平70mg靜注，繼以1mg/min維持靜滴，1h後心電圖示QRS0.12s，室律166次/min、房撲2:1傳導，2h恢復竇性心律，經心電生理檢查確診:快速房撲1:1傳導，射頻消融治癒出院。

例2:男，20歲，感冒1周出現活動後心前區疼痛2周，陣發性心悸1天黑2次入院。P166次/min，R22次/min，BP90/60mmHg，QRS時限0.14s，室率166次/min，V1呈有錯折的R波，診斷室上速伴右束支阻滯，給予導搏定5mg靜注終止發作。Ⅱ、Ⅲ、avF導聯出現Q波，T波倒置，尤T _V3～V5 達1～1.4mV，ST下移0.2mV，心肌酶升高。會診發現，室上速實為左室特發性室速即異搏定敏感性室速。當心肌缺血加重時室速發作，先後3次靜注異搏定終止發作，診斷為急性病毒性心肌炎，冠狀動脈型陣發性室速。

例3:男，60歲，陣發性心悸2年加重20min入院，以往每次發作20min左右自行終止，9天前心悸心電圖檢查竇性心律75次/min，頻發室早二聯律。入院心電圖示QRS時限0.14s，室率143次/min，考慮陣發性室速?心電圖監護示間斷髮作。30min後出現窄QRS心動過速，未見P波，QRS時限0.08s，室率127次/min，無癥狀加重，診斷預激綜合征?陣發性室上速。給予可達龍150mg靜注恢復竇性心律，經電生理檢查證實預激綜合征（馬海姆束），房室折返性心動過速。射頻消融根治出院。

2 討論

2.1 分析 心房撲動是房性快速心律失常中最為少見的一種，與心房顫動比較兩者的發生率約為1:15～20，大多數房撲是由器質性心臟病引起，一般持續數秒鐘至數小時。房室傳導1:1者少見，2:1者多見。例1QRS時限0.16s呈正弦波形，形似室速，但室率258次/min持續3h，僅血壓偏低血流動力學障礙較輕，無心臟病史利多卡因無效不支持室速，這種正弦波形房撲國內報道極少。特發性室速為一組原因不明，多無器質性心臟病，好發於年輕人。心電圖特徵呈右束支阻滯圖形伴電軸左偏或左束支阻滯圖形，起源點多位於希氏束分叉下左束支後分支或前分支和右束支高位 ^［1］ 。也有學者對特發性室速一詞提出異議，Deal等認為這種室速可能是心肌病的第一表現，Janet等對18例無心臟病表現的室速患者進行心內膜心肌活檢，89%的患者有組織學異常 ^［2］ 。例2在心肌缺血的狀態下發生室速為病理性室速。機理不清，但實驗研究發現在心肌缺血時可使原先 以Na ⁺ 通道為優勢的快反應區變成以Ca ²⁺ 通道介導的慢反應動作電位佔優勢，認為這種室速的發生機制是伴有緩慢傳導的折返。已知馬海姆束於房室結的終末部或希氏束髮出直接入室間隔肌性上部，稱結―室旁道或束―室旁道，表現P-R間期正常，QRS時限正常或延長，預激波可有可無，繼發性ST-T改變，其特徵與旁道的位置及參與傳導的多少不同而致，是一種罕見的預激綜合征，與室速或室上速伴差傳很難鑒別。若發現患者的心電圖形突然發生較大的變化，但臨床上沒有明顯的癥狀，應考慮預激綜合征。對於寬QRS心動過速，首先尋找P波，P與QRS的關係，平時心電圖有無束支阻滯，預激波，心臟病史，臨床表現血流動力學的改變綜合分析。一些疑難心電圖必須通過心內電生理檢查才能確診，本文3例臨床表現對鑒別診斷提供了很大幫助。

2.2 治療 快速心律失常伴有嚴重的血流動力學障礙，首選同步直流電復律儘快終止發作，無電復律條件下或血流動力學狀態穩定者，靜脈給葯復律，對診斷未明確，可選擇適合於室上性和室性心律失常的藥物，胺碘酮和心律平，二者同時能延長附加旁道的前向與逆向不應期和房室結的不應期，對預激綜合征所引起的寬QRS心動過速也安全有效。胺碘酮負性肌力作用小，促心律失常反應少，可用於器質性心臟病心功能不全的患者。心律平加重室內傳導障礙QRS波增寬，出現負性肌力作用，誘發或使原有心衰加重。因此心肌缺血，心功能不全和室內的傳導障礙者相對禁忌 ^［3］ 。多用於無器質性心臟病的心功能良好的心動過速。利多卡因用於室速，同時能抑制附加旁道前傳，延長附加旁道前向有效不應期，半衰期短，常規劑量時，對血流動力學影響小，可常規試用 ^［4］ 。射頻消融是根治手段，藥物治療無效者及不適於消融和外科手術治療，可採用抗心動過速起搏器。

參考文獻

1 彭鍵.陣發性與持續性室性心動過速.中國實用內科雜誌，2000，20（9）:520.

2 盧喜烈.現代心電圖診斷大全，北京:科學技術文獻出版社，1997，524.

3 全國心血管病防治專題組.抗心律失常藥物治療建議.中華心血管病雜誌，2001，29（6）:325.

4 張文武，韓勁草，王浩，等.預激綜合征伴房顫的急診復律.中國急救醫學，1999，19（1）:30.

作者單位:1 116600大連醫科大學附屬第三醫院

2 116011大連醫科大學附屬第一醫院

（收稿日期:2002-10-02）

（編輯 清泉）