【專業探討】膝痛專題大總結（一）

07-13

年終歲末，都流行寫各種總結了。今天我們的主題是針對膝痛，這個是最常見的疼痛之一，將從三部分來總結膝痛：（1）膝關節疼痛的基本治療（2）膝關節半月板損傷的治療（3）從不同角度看膝關節疼痛。

我們在說膝關節疼痛時，我們最先考慮的往往會是膝關節本身的損傷：骨性關節炎、半月板損傷、韌帶損傷等等，這一切都是和膝關節自身有關的疾病，針對這些問題，我們往往會採取理療，膝關節周圍的按摩以及一些關於脛骨股骨關節、髕骨股骨關節的關節鬆動術。這些都是我們最原始的思路，當然，這對膝關節疼痛也是有效果的，病人會經常說自己的癥狀得到了緩解。

可是後來病人就又找到了你，說：醫生，我的膝蓋又疼了，我的病是不是治不好了？這時，你就會很疑惑，為什麼每次的治療效果都那麼好，而它仍然會反覆。這時，有兩個可能（一）、你處理的部位是最原始的病因，只是處理的並不徹底，可能缺乏功能訓練；（二）、你處理的只是表面原因，它只是我們表現出來的一種癥狀，更深層的原因可能是別的部位損傷而引起的代償。根本原因沒有處理的話，會一直引出繼發原因。所以，如何徹底解決膝關節疼痛根本原因是值得我們探討的。

（1）膝關節疼痛的基本治療

首先讓我們看一下膝關節的基本解剖結構。膝關節是由脛骨股骨關節和髕骨股骨關節兩個關節構成的。關節內有兩個半月板，附近有著四條非常重要的韌帶。

周圍有著很多的肌肉附著來構成膝關節的動態穩定機制。

膝關節是個很容易損傷的關節，不光只有骨性的結構，還有半月板、韌帶、肌腱等軟組織。限制膝關節的活動是軟組織，驅動膝關節的是肌肉組織。膝關節大部分的損傷都是軟組織損傷，比如半月板、韌帶、還有滑膜等相關組織損傷。軟組織損傷，最後都變成一個骨性損傷，比如軟骨的損傷。但這是一個緩慢的過程，只是說先有軟組織的損傷再有骨性的損傷，這是一個從軟到硬的過程。

膝關節為什麼容易磨損？是因為人體重力嗎？但是也有很胖的人膝關節並沒有出現過疼痛啊。那到底是什麼原因所導致的關節磨損呢？

如下圖所示，股骨近端125度的傾斜角將股骨幹引至中線，與膝關節處的脛骨形成關節。脛骨在站立時本就是垂直狀態，股骨和脛骨形成的關節就不可能是直線，兩者之間的夾角約為170度——175度，這種關節的排列是正常的膝關節排列。這個角度發生變化往往會導致膝關節發生內外翻，即我們常說的X型腿和O型腿。

上圖的股骨脛骨角度為正常人體的角度，但是當角度過大或過小時，膝關節的股骨和脛骨對線就會出現問題，股骨內外髁和脛骨平台的之間的位置就會變化，那麼相關關節面的局部壓力壓強可能就會增大，若壓強壓到半月板上，就會變成一個緩衝的結構，會影響半月板在裡面的旋轉運動及平移。久而久之，摩擦力增高，就會造成軟骨的磨損，從而引起半月板損傷和關節軟骨磨損出現膝骨關節炎。

在股骨脛骨位置變化之後，其上附著的肌肉起止點發生了空間上的變化，與膝關節相關肌肉及軟組織一定已經出現平衡問題，這時，有的肌肉張力就會增高，也會在很大程度上使關節內壓力增高，從而使磨損更易發生。

所以在治療膝關節疼痛的病人時，我們有時只需要對膝關節周圍的肌肉進行放鬆處理，病人的疼痛就會減輕很多，這其實主要是降低肌肉的張力，從而釋放關節內的壓力。

那麼膝關節疼痛主要治療哪些肌肉呢？處理膝關節疼痛的肌肉主要有10塊，分別是臀小肌、闊筋膜張肌、縫匠肌、股四頭肌、髖內收肌群、腘繩肌、腘肌、跖肌、腓腸肌、比目魚肌。但它們損傷所引起的膝關節疼痛區域卻是不一樣的，這裡，我把它們損傷區域對應的肌肉羅列出來，希望對大家有些許幫助。

膝部前側疼痛：股直肌、股內側肌、內收長肌、內收短肌

膝部前內側疼痛：股內側肌、股薄肌、股直肌、縫匠肌、內收長肌、內收短肌

膝部外側疼痛：股外側肌、臀小肌、闊筋膜張肌

膝部後側疼痛：腓腸肌、股二頭肌、腘肌、半腱肌和半膜肌、比目魚肌、跖肌

它們每塊肌肉損傷都會有不同的表現特徵，下面我簡單的介紹一下這10塊肌肉所引起的癥狀。

臀小肌損傷會牽涉至臀部下外側、大腿和膝關節外側、小腿腓側以及遠端腳踝的疼痛和壓痛。通常不會超過腳踝，但極少數情況下可延及至足背。

闊筋膜張肌損傷疼痛主要集中在股骨大轉子前外側，會牽涉至髖關節疼痛，而且一直延伸至大腿的前外側部，並且沿大腿向下極少延伸至膝關節外側。

縫匠肌損傷可引起大腿前側，膝關節前內側疼痛，表現為難以忍受的表淺的尖銳刺痛或麻刺感，而不是一般的深部鈍痛。

股四頭肌是位於大腿前側的肌肉，由股直肌、股中間肌、股內側肌、股外側肌四塊肌肉構成。股直肌損傷一般引起大腿前部較低的區域和膝關節前側。股內側肌一般位於膝關節前側並且沿大腿內側向上。股外側肌可以引起大腿外側從骨盆和大轉子直至膝關節外側的疼痛。

髖內收肌群是由大收肌、長收肌、短收肌、恥骨肌、股薄肌五塊肌肉共同組成。大收肌損傷疼痛沿大腿前內側從腹股溝延續至膝蓋上方；長收肌、短收肌損傷疼痛沿大腿向上至腹股溝深部，向下到達膝關節前內側和脛骨；股薄肌損傷引起膝關節前內側的淺表疼痛。恥骨肌損傷疼痛自腹股溝韌帶下方發出，向深部延伸至腹股溝區和髖關節，向下延伸至大腿前內側面。