遠視錯誤處方分析：調節性內斜視沒有足矯

男，5歲，父母發現其「鬥雞眼」，在醫院診斷內斜視，在外驗光配鏡.

檢查：

裸眼遠視力： 右眼 0.4 左眼 0.4

裸眼近視力： 右眼 0.3/25cm 左眼 0.3/25cm

眼位：

角膜映光：內斜10~15度

裸眼遮蓋試驗： 雙眼交替性內斜視

原鏡光度：右眼：+4.50DS——0.7

左眼：+4.50DS——0.7

戴原鏡遮蓋試驗：間歇性交替性內斜視

視光醫生使用1%阿托品睫狀肌麻痹擴瞳驗光檢影：

右眼：+6.50DS——0.7

左眼：+6.50DS——0.7

使用此檢影結果戴此鏡遮蓋試驗：遠 正位 近 正位

分析：

本例，通過檢查發現，足矯正後內斜視消失，可判斷為調節性內斜視（如足矯正後內斜視完全沒變化為非調節性內斜視；如足矯正後內斜視部分減少為部分調節性內斜視）。所以要給雙眼+6.50DS足矯。（足矯後遮蓋試驗表現為正位）但要注意的是，隨著眼球的發育，遠視可能會逐漸降低，所以一定要跟進複查。而且，戴這樣的足矯眼鏡，雖然能解決眼位內斜的問題，但也同時減弱患者本身的調節，或限制調節力的發育，影響眼球正視化過程。所以，後期如眼位改善，還是要適量保留一些調節力，在處方時適當欠矯，具體光度以能保持戴鏡時眼位正位無顯斜視為準。

視光醫生毛劍波最後根據上述分析，與顧客做了詳細溝通，雖然450度遠視鏡和650度遠視鏡都矯正視力到0.7，但綜合考慮眼位，按醫學驗光的原則還是要按650度配鏡；後期每半年複查，根據眼球屈光狀態變化和眼位變化換鏡片。家長理解並滿意接受此方案。

如果調節性內斜視時，屈光不正度數更高，第一次配鏡時可以考慮適應性、耐受性，降低度數配鏡，1~3個月複查，如果眼位正位，就不需要增加度數，如果戴鏡還表現內斜視，則要增加度數到戴鏡遮蓋無內斜。一般1年後，無論眼位是否偏斜，都應該逐漸降低遠視度數，保留其調節能力。

總結：

正視眼的調節和集合存在著相互平衡的關係，即視近時調節增加，集合也相應增加。但當伴屈光不正時，調節和集合失去了這場的相互平衡的協調關係。遠視患者視近時需要更多的調節，就同時產生過量的集合，這種過量的集合就導致了內斜視；而近視者由於不需要或較少需要使用調節，就產生集合不足，從而可能導致外斜視（這也是為什麼不是內斜的近視兒童不適合戴漸變多焦點鏡的原因）。

我們在臨床上很難在患者戴鏡前確定共同性斜視是調節性的還是非調節性的，這就要求第一次驗光的遠視眼，伴有共同性內斜視的，要給予全矯正或盡量全矯正(當屈光度高患者不能接受時)；如伴有共同性外斜視則低度矯正配鏡。對於近視患者，伴共同性內斜視的，盡量低度矯正，伴共同性外斜視的給予全矯正。再經過一段時間的戴鏡觀察眼位變化，確定其斜視性質。所以，正確的配鏡處方對於預防、診斷、治療斜視有著非常重要的作用。

學齡前兒童屈光不正性弱視可能會發生在未矯正的中、高度遠視兒童身上，這類弱視應該通過檢查及早發現。在保留適當生理調節張力（通常為1.00D左右）的情況下盡量足矯遠視。同時配合視覺訓練以達到良好的治療效果。中高度遠視者常常是體檢時發現，或伴調節性內斜視被發現，對這一類遠視的正確矯正可以減少調節性集合而消除或減少內斜。總的來說，輕度遠視可以不矯正。但如果是輕中度遠視伴隨高ACA則有可能造成內斜而引起弱視，此類情況任何度數的遠視都要矯正。

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