【主講書評】《以明道》9月刊 | 為了更好地活著 ——讀《最好的告別》

以明語：

9月24日，以明讀書會與書友們共讀了阿圖·葛文德所著的《最好的告別：關於衰老與死亡，你必須知道的常識》一書。兼具醫學背景的作者以理性而又不失溫情的筆觸，啟發每個正在享受著「生」的個體，以平實心態去試想一下，該如何面對生命的「衰」與「竭」。秋收冬藏，季節的輪迴也印證著生命的往複生息。在這個深秋，讓我們跟隨活動主講人趙偉精心撰寫的讀書心得，共同體會這本書揭示的人生智慧。

導語書評

為了更好地活著

——讀《最好的告別》

以明讀書會會員 趙偉

作者阿圖·葛文德，是生長在美國的印度移民後裔，父母都是醫生，他擁有深厚的專業背景，身兼數職，閱歷豐富，獲得過頗多榮譽，但他最本質的身份是醫生和作家。

臨床醫學與公共衛生的發展帶給人類難以置信的恩惠——相比任何時代的人，當代人的生命都變得更長久、身體更健康、工作更多產。而我們的文化拒絕接受生命周期的限定性，以及衰老與死亡的不可避免性，致使長生不老的幻想大行其道，直接結果就是使我們的末期病人和老人成為過度無效治療和精神照顧缺失的犧牲品。

人到中年的阿圖·葛文德在這方面的體驗更多，認識與思考更深刻，《最好的告別》一書由此誕生。

提到衰老和死亡，談到人生告別，人們很容易掉入雞湯文的陷阱，阿圖沒有給大家煲雞湯，他給大家做的是實實在在的咖喱雞大餐。阿圖用講故事的方式，從一個醫生、朋友、親人、兒子的不同角度，通過一個個生動的具體案例，闡述了臨終醫療、護理和養老三方面的話題，書中應用了大量心理學、社會學的實證研究成果，信息量非常大。全書既有娓娓到來的感人敘述，又有深入冷靜的理性思考；既有醫生的專業分析，又有作家的人性感悟；語言平實卻無枯燥之嫌，批評嚴厲而無刻薄之意，不愧是最會寫作的醫生的智慧力作。

人，作為一個純粹的自然生命體，求生是他的本能。所以當衰老逼近，死亡來臨，都會努力掙扎，並最終徒然發現掙扎的無效，經受絕望和恐懼。作者沒有責備臨終患者對治療目標的不明智選擇，沒有批評患者親人因情感不舍而做出的糊塗決定，而是勇敢指出了因醫務人員給予的過度無效治療造成臨終患者遭受野蠻折磨，都是因為美國醫學界忽視了臨終患者的最大利益——即有意義地活著。

人，不僅是一個純粹的自然生命體，他還是社會關係的綜合體。在醫療界，患者臨終這件事，從來不是臨終者一個人的事，它是患者、家屬和主治醫生共同的決定，它是情感、道德和醫學技術綜合作用的結果，由此，阿圖推崇的「解釋型」醫患關係——醫生和患者共同做治療決定，對時下中國緊張的醫患關係有很好的啟迪意義。

正如譯者所說，從一個中國人的視角看，美國的養老狀況令人艷羨，養老的社會化既保證老年人受到專業、可靠的照顧，又不增加兒女事務性的負擔；類型多樣、選擇豐富的養老機構，可以保障老年人的安全、醫療、生活、社交等方面的需求，而且這些機構還在不斷地改進，往更人性化、更個性化的方向發展。

由於家庭背景的緣故，作者自然地比較了印度養老方式與美國養老方式的不同，每一個閱讀此書的中國讀者，也會在心裡不自主地跟中國的養老方式做個對比。對比之後我們會發現，這種表面看起來貌似文化的差異根源於社會、經濟發展水平及現代化進程的差異。我們中國的養老事業還處於起步階段，社會的準備、政策的配套、人們的心理都還處於社會化養老的準備階段，這一點對於在養老領域工作的讀者會感觸更深，因此從書中借鑒的價值更大。

如果你不在醫療、養老領域工作，沒關係，你自己、你的親人終究會老去，終將經歷老年階段那一系列連續不斷的喪失，終將面臨大限的來臨，跨越生命的門檻，讓靈魂重生。阿圖這本書從醫學專業的角度告訴我們，人為什麼會老，從而讓我們坦然接受，讓我們理解生命的有限，從而懂得最好的告別是好好活到終點。

「五十而知天命。」50歲時，葛文德寫下這本書，彙集了他太多的人生思考：思考衰老與死亡——為了更好的活著。

主講文章

思考衰老與死亡

為了更好地活著

以明讀書會會員 趙偉

內容簡介

阿圖用講故事的方式，從一個醫生、朋友、親人、兒子的不同角度，把目光聚焦於人類的衰老和死亡的逼近與應對：講他妻子奶奶高齡獨居的故事（從自信走向自欺，再到可悲的歷程）；講一對醫學專家夫婦，一步一步邁入衰老棧道，親歷失能、失明、失智，生活品質逐漸下滑，最後滑向深淵的故事；講一個有創意的社區醫生突發奇想，改造傳統養老機構的故事（一個允許餵養寵物的決定，令養老院頓時生機盎然）……

值得一提的是，書中除了一個個生動的具體案例，也展示了大量心理學、社會學的實證研究成果，信息量非常大。

阿圖·葛文德

三大話題

本書主要討論了三大話題：臨終醫療、護理和養老。

1. 臨終醫療

阿圖認為，美國醫學界沒有做好照顧臨終患者和老年人的準備，醫務人員對臨終病人和老年人的心理需求、情感需求了解和關懷得不夠，常常不關心治療是不是符合病人的最大利益，即有意義地活著。他批評醫生在明知治療已經沒有意義的時候，還在繼續提供治療方案，提供虛假希望，導致病人以非常不人道的方式死去，他認為這樣的治療很野蠻，是對病人的折磨。

2. 護理

阿圖高度評價姑息治療、善終服務——這是在積極治療無效和最終死亡之間的一個新的醫學與護理階段；不以治療為主，而以幫助病人減少痛苦、在親人的陪伴下、在善終服務醫護人員的調理下，安寧地死去為要。

3. 養老

通過作者對美國養老歷史及現狀的考察，我們可以看到，美國老年人普遍享有比較體面舒適的老年生活。養老的社會化既保證老年人受到專業可靠的照顧，又不增加兒女事務性的負擔；類型多樣、選擇豐富的養老機構，可以保障老年人的安全、醫療、生活、社交等方面的需求，而且這些機構還在不斷地改進，往更人性化、更個性化的方向發展。

也讀生活

作為一個醫生，作為一個老年工作者，讀到阿圖的這本書，讓我反思良多，這也是我推薦這本書給大家的主要原因。以明組織方說：「拒絕雞湯」。我同意。所以下面我從實際出發，結合這本書，談一點我的經歷與思考，供大家討論。

第一部分——作為醫生

作者阿圖是一名醫生，我也是一名醫生，今天的嘉賓及在座的書友也有醫務工作者，我想我們會有很多共同的體會。

先說我自己，作為醫生，我曾經在臨床工作十年，現在由於崗位角色的變化，我離臨床已經越來越遠，但是我有很多同學、朋友仍然奮鬥在臨床一線。關於臨終醫療，我們有過深入的討論。

對於患者本人，在生命的最後階段，在病床上，在醫生面前，他的社會身份完全消失，此時的他不再考慮金錢、權力、名譽、地位，他只是一個純粹的自然生命，疾病帶來的痛苦讓他對死亡充滿深深的恐懼，繼而是絕望和絕望後的掙扎，他會要求家屬和醫生不要放棄對他的治療，無論什麼代價。所以，我們的老人越來越多地死在醫院的搶救室里，帶著恐懼，帶著遺憾，凄惶地離開這個世界。

對於患者家屬，從情感上說，怎麼能捨得親人離去？所以不惜砸鍋賣鐵、債台高築也要治療，然後我們就經常聽到「求求你了，醫生，救救他吧！」的哭喊，經常看到抱著醫生的大腿下跪哭泣的畫面；從傳統道德、社會輿論上說，親人有病不給治，會遭到非議，會被戳脊梁骨，會被指著鼻尖罵。因此，在患者失去自己選擇的能力時，患者家屬的選擇依然是不放棄，於是，我們看到了越來越多靠機器維持生命體征的「活死人」。此時，沒有人考慮那個「活死人」的真實想法。

對於醫生，有時自己也會忽視了生命的有限和醫學的局限，被不斷發展的醫學技術幻化成一個英雄，試圖拯救每一個瀕死的患者。當然，這很大一部分原因是出於救死扶傷的職業本能，似乎無可厚非。不過，欣喜的是，我的醫生朋友們越來越多地意識到：生命最後的無效醫療對患者本人利益的損害，他們已經開始試著與患者進行真誠的溝通；阿圖所推崇的「解釋型」醫患關係正在一點點建立，姑息治療在臨終醫療中的地位在一點點上升，臨終關懷也在一點點得到重視。

在醫療界，患者臨終這件事，從來不是臨終者一個人的事，它是患者、家屬和主治醫生共同的決定，它是情感、道德和醫學技術綜合作用的結果，它隨社會進步而不斷進步。

第二部分——作為老年工作者

我除了是一名醫生，我還是一名老幹部工作者。幻燈片上這個是我今年8月份去醫院探望我們的一位退休老幹部時拍下來的，這裡展示的是其中的一頁——老化過程，其他還有鍛煉的記錄、大病的記錄等等。當時我看到這本筆記，驚訝、震撼、佩服還有哀傷，各種滋味雜陳於心。但是這位85歲的老人，拿著本子一頁頁翻著講給我聽的時候，那面帶笑容、坦然而堅毅的表情，著實讓我感動。

在看到記錄著「老化過程」的那一頁時，我就想到了阿圖的書中提及的老年病學專家菲利克斯的一句話：「老年是一系列連續不斷的喪失。」在這份記錄里，從視力到聽力到行走能力到記憶力，一步步失去健康時所擁有的那些最基本的能力，這真的是一個殘酷的過程。

他這次住院是因為肺部感染，發燒在家挺了一個禮拜，孩子們硬拉來住院的。經檢查是真菌感染，肺部纖維化嚴重，治療會很麻煩。他說：「我活到這個歲數夠本了，我不怕死，死了少花國家的錢。」關於死，他與兒女早已討論並作了交待，因此，他活得真實而自在。

與之形成對比的是有些長期住院的、幾乎沒有生活質量的老幹部。我們每次去探望的時候，他不認識你，更不會跟你交流，就是失能失智的狀態，我們每每都會覺得很痛心。當然，我們理解，無論從兒女孝道的角度，還是從國家照顧的層面，基本都沒有放棄治療的理由，不會有人提出來的。可是有沒有人真正體會他的痛苦？又或許他已然不知道何為痛苦。到了這個階段，他早已活得不是自己。這裡我就想到了阿圖在書中提出的問題：在我們衰老脆弱、不再有能力保護自己的時候，如何使生活存在價值？我追問一句：誰來判定他生活的價值？

作為一名老幹部工作者，在與老幹部打交道的實際工作中，跟死亡相關的詞語、顏色、用物都被要求注意避諱，否則就是對老幹部的不尊重，更談不上跟他們討論直面死亡的話題了。

讀過阿圖的這本書後，我開始了些新的嘗試。我的工作處在為老幹部服務的第一線，跟他們接觸的機會比較多，我會選擇合適的時機跟他們討論一下衰老的困境和如何面對死亡。一方面出於職業本能我想了解他們的心理狀態，另一方面作為青年志願者我想看自己在這方面能幫他們做什麼。在做這些嘗試性溝通的過程中，我得到了與阿圖書中一致的結論，即斯坦福大學的心理學家勞拉·卡斯滕森的一項研究的發現：隨著年歲增長，快樂程度提高。他們比年輕時更少焦慮、壓抑和憤怒。生活是一種技能。老年的平靜和智慧是在時間歷程中實現的。為此，我格外欣喜，我大膽鼓勵他們提前與兒女交流討論死亡事宜，到什麼時候什麼程度選擇平靜地離開而不是無意義地搶救治療。安排好死，就會更輕鬆地生。不畏死，何畏生？所以，他們在生命的後半段路程走得更精彩，套用一句政治話語「體驗陽光生活，展現陽光心態，發揮正能量」。我想當他們要離開這個世界的時候會更從容，而送他們離開的子女以及我們工作人員也會更平靜。這大約就是我工作的一項重要意義吧，只是我需要做的還有太多……

第三部分——作為親人

我是一個普通人，除了工作，我還有自己的家庭生活。

這張幻燈片是前段時間網上流傳的，母親拉著宋丹丹的手安靜地離開，多麼溫馨而感人。在阿圖的書中，他妻子的奶奶愛麗絲對兒子吉姆說：「我準備好了。」吉姆說：「好的，媽。」四目相望，一切瞭然而滿足。幾個月後的一個夜晚，愛麗絲安靜的離開，沒有驚動任何人。

這讓我想起了我的姥爺。我的姥爺在96歲的時候被發現患了結腸癌，經過家庭會議反覆商量，最終選擇了姑息治療，既沒有手術也沒有化療，兩個兒子輪流精心地照顧與陪伴，女兒也時常回去探望，直到98歲離開。在這兩年里，他幾乎沒有因為疾病而遭受太多痛苦，姑息治療和家人的陪伴給了他很多幫助。逢年過節的時候，孫男嫡女的一大群圍在身邊，他關心每一個人的生活，記得住每一個人的特點，表揚該表揚的，批評需要批評的，依然是那個威嚴的家長，依然是那個和藹的老人。他最終如願死在自己的老屋裡，那張土炕上，安靜地死去。人生還有比這更幸福的事嗎？其實，我們沒有跟他討論過死亡的問題，是他的人生智慧幫助他很好地走完了這最後一程。

我的家裡還有另一位高壽老人，我愛人的爺爺，今年97歲，頭腦清晰，精神矍鑠，樂觀豁達，生活自理，每天練氣功，看起來活到一百歲沒有問題。每次回老家跟他交談，我都想跟他交流一下，如果他現在要走了，他會不會恐懼？他希望我們做什麼？他的人生還有沒有遺憾？他活到現在這個階段最想做什麼？但是，每次我都沒有勇氣提起這個話題，正如阿圖在書中寫的，這是個艱難的談話。我想，這些問題只是我們的好奇而已，近百歲的時間歷練所積累的人生智慧已經給了他所有問題的答案，他最清楚自己，無需再與人分析。

這是我的姥爺和爺爺，在中國，基於這種輩分關係，當他們的大限來臨時，輪不到我拿主意做選擇，但我終將面對自己父母的離去，我會做出正確的選擇嗎？請大家也自問一下。

第四部分——臨終過程

在這本書中，阿圖從醫學專業的角度告訴我們「人如何衰老以及為什麼會老」，這有助於我們到了年齡，能自然地承認自己老了，從而為變老做好準備，活得更從容。下面我節選來自朋友圈的一篇文章，告訴大家臨終是怎樣一個過程以及我們應該怎樣做。

臨終期一般為10-14天（有時候可以短到24小時）。臨終病人常處於脫水狀態，吞咽出現困難，周圍循環的血液量銳減，所以病人的皮膚又濕又冷，摸上去涼涼的。你不要以為病人是因為冷，需要加蓋被褥以保溫。相反，即使只給他們的手腳加蓋一點點重量的被褥，絕大多數臨終病人都會覺得太重，覺得無法忍受。

呼吸衰竭使臨終病人喘氣困難，給予氧氣似乎是順理成章的事。但他們已失去了利用氧氣的能力，此時給他們供氧無法減輕這種「呼吸飢餓」。正確的做法是：打開窗戶和風扇，給病床周圍留出足夠的空間。另外，使用嗎啡或其他有類似鴉片製劑的合成麻醉劑是減輕病人喘氣困難和焦慮的最好辦法。

當吞咽困難使病人無法進食和飲水時，有些家屬會想到用胃管餵食物和水，但瀕死的人常常不會感到飢餓。相反，脫水的缺乏營養的狀態造成血液內的酮體積聚，從而產生一種止痛藥的效應，使病人有一種異常歡欣感。這時即使給病人灌輸一點點葡萄糖，都會抵消這種異常的欣快感。而且，此時給病人餵食還會造成嘔吐、食物進入氣管造成窒息、病人不配合而痛苦掙扎等後果，使病人無法安靜地走向死亡。靜脈輸液雖然能解決陷入譫妄狀態病人的脫水問題，但同時帶給病人的是水腫、噁心和疼痛。

在生命的最後階段，甚至在死前三個月之久，不少病人與別人的交流減少了，心靈深處的活動增多了。不要以為這是拒絕親人的關愛，這是瀕死的人的一種需要：離開外在世界，與心靈對話。

一項對100個晚期癌症病人的調查顯示：死前一周，有56%的病人是清醒的，44%嗜睡，但沒有一個處於無法交流的昏迷狀態。但當進入死前最後6小時，清醒者僅佔8%，42%處於嗜睡狀態，一般人昏迷。所以，家屬應抓緊與病人交流的合適時刻，不要等到最後而措手不及。我們應該靜靜地守著他，千萬千萬不要走開。臨終者昏迷再深，也會有片刻的清醒，大概就是民間說的「迴光返照」，這時候，他必要找他最牽腸掛肚的人，不能讓他失望而去。

隨著死亡的臨近，病人的口腔肌肉變得鬆弛，呼吸時，積聚在喉部或肺部的分泌物會發出咯咯的響聲，醫學上稱為「死亡咆哮聲」，使人聽了很不舒服。但此時用吸引器吸痰常常會失敗，並給病人帶來更大的痛苦。應將病人的身體翻向一側，頭枕的高一些，或用藥物減少呼吸道分泌。

瀕死的人在呼吸時還常常發出嗚咽聲或喉鳴聲，不過病人並不一定有痛苦，此時可用一些止痛劑，使他能繼續與家屬交談或安安靜靜地走向死亡。記住，沒有證據表明緩解疼痛的藥物會促使死亡。

聽覺是最後消失的感覺，所以，不想讓病人聽到的話即便在最後也不該隨便說出口。

各位，對於有過送人離開的經歷的，可以對照一下自己是否有哪裡做得不對，增加了逝者的痛苦，干擾了逝者自然而然的離開。對於還沒有過這種經歷的，可以學習一下，將來會有用的。

結語

阿圖在寫這本書的時候，已經到了知天命的年齡，他結合自身的經歷而有所思考，是他作為一個醫生精神發育過程的完成。今天，我們一群看起來離老與死還很遠的年輕人坐在一起討論衰老和死亡，微微有點怪異。那麼回歸我今天的主題：思考衰老與死亡——為了更好地活著。

希望我們每一位：珍惜已經擁有的，努力實現沒有實現的，善待親人與朋友，將來無論做什麼事、做什麼選擇都遵循自己的內心，不留遺憾！

另外，關於養老，阿圖在書中有很多觀察與思考，我這裡沒有講，因為我感覺自己的經歷與知識還有思考的深度，沒有能力駕馭這個話題。但是對此，我卻是很感興趣，歡迎大家就此展開討論。

文章作者、主講人 趙偉

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