【沈舒文學術臨床經驗?】痹症當辨經絡骨

藤走經而蟲通絡，辛熱止痛釋寒凝；關節腫大消痰瘀，骨損變形溫督陽

痹症是由於風、寒、濕、熱等邪侵襲人體，閉阻經絡而引起的以關節、肌肉、筋骨疼痛麻木，屈伸不利，甚或關節腫大等為主要表現的病症。現代醫學的風濕性、類風濕性關節炎，痛風，骨性關節炎等疾病屬於痹症範疇。陝西中醫學院附屬醫院沈舒文教授治療本病，從經、絡、骨辨治用藥，取得良好療效。

痹症治腫重祛濕 治濕當分寒與熱

痹症的發生是在營衛空虛的情況下，「風寒濕三氣雜至」侵犯關節，阻滯經絡，損骨傷腎而發病。在諸邪之中，風濕凝瘀恆存是本病的共性，而寒熱的異化則形成了病性的個體化特徵。寒熱異化的條件則取決於機體陽氣之多寡，陽虛則邪從寒化，形成風寒濕瘀痹痛，臨床以關節冷痛，遇寒加重為特徵；陽盛則邪從熱化，形成風濕熱瘀痹痛，臨床以關節紅腫熱痛，或有低熱為特徵。

不論風寒濕痹還是風濕熱痹，病有在經、在絡及損骨傷腎之不同，風濕常滯經，腫與濕有關，關節腫脹重在祛濕，祛濕不在利，而在用藤類葯宣濕通經，所謂「藤走經」，如在風濕病活動期，關節腫脹常用絡石藤、忍冬藤、海風藤之屬；凝瘀滯在絡，頑痹久痛更入絡，治絡則宜用蟲類葯，如蜈蚣、白花蛇、地鱉蟲之屬。痹證痛劇為寒凝，常用制川烏、制草烏、附子，所謂「大辛大熱釋寒凝」。

關節腫大治痰瘀 骨損變形壯督陽

關節形態的改變是病損程度的客觀反映，其風濕瘀久羈不除，濕凝變痰濁，血凝變瘀濁，痰濁凝瘀深入骨骱，滯絡損骨，使關節疼痛外可出現關節腫大、畸形、強直等關節形態變化。

若病損關節以腫大為主，關節腔滑液積留，甚至畸形，疼痛不甚者，骨損未顯，為痰濁凝瘀為主，可用制南星、白芥子、威靈仙、地鱉蟲等消除關節痰瘀凝聚，恢復關節功能；若關節畸形強直，屈伸不利，甚或卷肉縮筋，疼痛劇烈，則為濁瘀久留關節，深入骨骱，損骨傷腎為患。腎主骨，主督陽脈，損骨傷腎與督陽脈虛滯有關，因此，當補腎壯骨，溫壯督陽，以通絡脈，補骨壯督葯常用巴戟天、鹿角、桑寄生等，通絡脈用地鱉蟲、劉寄奴、蜈蚣等，可促進關節部位血液循環，恢復關節囊再生功能，控制病情發展。

祛濕效罔轉化瘀 溫散無功泄里熱

關節的疼痛與腫大變形是本病最基本的臨床證候特徵，沈舒文教授提出：「痹症治腫，重在祛濕，痹症治痛，重在散寒。」同時，他還突破常法，另闢蹊徑，效仿骨傷治腫法，重在化瘀。

風濕瘀毒留滯關節，有損骨的一面，瘀毒凝滯，也具備了骨傷腫痛的病理特徵，可選用骨傷消腫止痛藥如劉寄奴、松節、血竭、地鱉蟲、河蟹等；其中，地鱉蟲配河蟹化瘀消腫，可消散關節囊中的凝瘀敗血，消腫止痛作用甚良。

對寒凝久痛，屢用溫散通絡而無功者，則兼泄里熱。此類疼痛久用溫散通絡之品，頻頻發越陽氣，而寒濕凝滯經絡，難得通利，里不通則邪難散，反使陽郁而生里熱，症見舌紅苔黃等，宜配生石膏30～50克及知母與忍冬藤，常收捷效。

久病屢發補營衛 補衛不應溫腎督

本病往往久延難愈，每因氣候變化而屢發，究其原因，多是營衛空虛，或督陽不健。因此，補益營衛，防止復感，是制止病損延綿的一個重要環節，可用黃芪、白朮、党參、防風、桂枝、白芍之屬。

若本病用上藥亦不能有效制止病情反覆，則宜從溫壯腎督入手。蓋「衛陽出下焦」，衛陽之根在腎督，腎督陽衰，則衛陽必然空虛，造成邪氣內侵，病情反覆。因此，溫腎壯督脈能充實衛陽之氣，以抵禦外邪，防止復感，可用桑寄生、巴戟天、鹿角膠、千年健及黃芪等。

病案舉例

類風濕性關節炎（風濕熱瘀，凝滯關節）案

王某某，女，35歲，永壽縣監軍鄉人。2011年11月6日以指關節對稱性腫脹、疼痛6年，加重2月為主訴就診。患者有類風濕性關節炎病史6年，近2月手指關節對稱性腫痛，以腕及掌指關節腫脹、疼痛為主，晨起後關節僵硬，活動後僵硬緩解。服用「抗風濕葯」（藥名不詳）作用不顯，且出現胃脘脹滿不適，納差等症。刻診：患者上肢雙腕、掌指關節腫脹明顯，有壓痛，下肢足趾、踝關節微脹，無壓痛，雙踝關節跟腱部可見風濕結節，舌紅，苔黃，脈數。風濕三項示：ASO陰性，RF陽性，CRP弱陽。血沉46mm/h。

診斷：類風濕性關節炎活動期。中醫診斷：痹證。

辨證：風濕熱瘀，凝滯關節。

治法：清熱宣濕，通經止痛。

方葯：絡石藤30克，忍冬藤20克，桑寄生15克，索骨丹15克，豨簽草30克，伸筋草15克，透骨草15克，木瓜15克，桑枝15克，桂枝10克，炙甘草5克。12劑水煎，早晚服。囑：藥渣加老鸛草40克，花椒20克，加水再煎，熱敷踝關節。

二診（11月20日）：關節腫脹、疼痛大減，晨起僵硬明顯好轉，稍活動後關節靈活，舌紅，苔薄黃，脈弦數。上方去忍冬藤、豨簽草、透骨草，加黃芪30克，千年健15克，威靈仙15克。12劑水煎，早晚服，藥渣熱敷，加藥、用藥同上。

三診（12月4日）：關節腫脹疼痛明顯減輕，壓痛不顯，晨起指關節活動較前靈活，風濕結節存在，舌暗紅，苔薄白，脈弦數。從腎虛骨損，痰瘀凝滯論治。

內服方葯：桑寄生15克，千年健15克，威靈仙15克，制南星10克，白花蛇1條（研沖），木瓜15克，豨簽草20克，透骨草15克，地鱉蟲6克，白芥子10克，蜈蚣3條。10劑，為泛水丸，如綠豆大，每次服10克，日2次。

關節外敷方：南星地鱉花蛇散：生南星30克，地鱉蟲20克，白花蛇3條。10劑，粉碎，醋調，敷手指關節疼痛處，紗布包，睡前用，每晚換敷1次，連用10天。

四診（2012年2月6日）：上藥還未服完，關節疼痛已基本消失，晨起稍有僵硬感，查：RF弱陽性，血沉28mm/h。囑：上內服藥每日服1次（10克），鞏固療效。

骨性關節炎（腎虛骨損，督陽虛寒）案

王某某，男，71歲，咸陽人，2014年11月3日以雙膝關節疼痛，進行性加重近20年，左膝關節走路受限3月為主訴就診。患者曾是搬運工，20年前關節受損，出現雙膝關節疼痛，負重後疼痛明顯，近幾年進行性加重，上下樓時疼痛難忍，右較左重，受冷疼痛加重，近3月需持杖而行，關節僵硬，左膝關節活動時有響聲，腰酸困。多次膝關節X片報告示：骨關節病，退行性關節炎等。一周前左膝關節X片報告示：滑膜炎。刻診：患者雙膝關節腫大壓痛，屈伸活動疼痛，舌淡，苔白，脈沉細弱。

診斷：骨性關節炎，中醫診斷：骨痹。

辨證：腎虛骨損，寒入骨骱。

治法：補腎壯督，散寒止痛。

方葯：巴戟天15克，狗脊12克，桑寄生15克，千年健15克，威靈仙15克，川牛膝15克，制川烏10克，木瓜15克，伸筋草15克，透骨草15克，白花蛇1條（研沖），炙甘草5克。12劑水煎，早晚服，每服6劑，停葯2天。

二診（11月17日）：服上藥1周後，關節疼痛明顯減輕，可棄杖行走，左膝關節作響消失，但上下樓時仍疼痛，膝關節僵硬減輕，舌淡，苔薄白，脈沉細緩。守法治療，上方加川斷15克。12劑水煎，前6劑早晚服，後6劑隔日服，並在藥渣加入木瓜20克，老鸛草40克，花椒15克，加水再煎，熱敷雙膝關節。

三診（12月5日）：膝關節疼痛明顯減輕，關節僵硬好轉，棄杖可行走半里路，因天氣寒冷，要求繼續用藥。舌淡，苔白，脈沉遲緩。11月17日方制川烏加至12克。7劑水煎服，隔日1劑，停用外敷法。

按兩案都屬於中醫痹證範疇，痹證總為「邪氣雜至」，痹阻經絡關節為患，疾病往往有邪滯經入絡、損骨傷腎的病損過程，其辨證要先辨邪在經、在絡或在骨。其中，在經、在絡以關節脹腫、疼痛為主，涉骨則見關節變形。其次，再辨風濕病性之寒與熱。

驗案一屬類風濕性關節炎活動期，關節腫痛，證屬風濕熱瘀，凝滯關節，其風濕鬱熱邪主在經，方中主用絡石藤、忍冬藤，所謂「藤走經」。3診內服方中用制南星、白花蛇、白芥子、蜈蚣，此「關節腫大治痰瘀」之意。

驗案二之骨性關節炎是一種退行性病變，又稱骨關節病，退行性關節炎、肥大性關節炎等，其病損在腎，腎主骨，主督陽脈，高齡之人關節久痛傷腎，腎傷督陽虛寒，寒凝骨骱，處方主要用補腎壯骨溫督陽的巴戟天、千年健及桑寄生等為主，木瓜與伸筋草柔以潤筋，緩解攣痛。此外，止痛非大熱大辛不足以釋寒凝，故而疼痛劇烈者，不論寒熱，每用制川烏。（陝西中醫學院附屬醫院 雷根平 楊志宏）