慢阻肺或哮喘合併心衰等心血管疾病用藥治療之 受體阻滯劑！

臨床上，我們常常遇到慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘患者合併心血管疾病，我們可能需要在使用支氣管擴張劑的同時，使用 β 受體阻滯劑。

COPD 患者，合併心率快，予以β1受體阻滯劑美托洛爾控制心率後，出現氣喘加重。

氣喘加重是氣候變化所致呢，還是與β2受體阻滯劑有關呢？

先不急著下定論，我們一起分析一下教科書、指南、臨床研究怎麼說。

一 教科書上明藥理可以用，但慎重選用！

既往臨床工作中，對 COPD 、哮喘患者使用 β 受體阻滯劑是極其謹慎的。

從藥理學上看，非選擇性的 β 受體阻滯劑能夠能夠阻斷支氣管平滑肌的 β2受體，收縮支氣管平滑肌而增加氣道阻力。

雖然這種作用很弱，對於正常人影響較小，但對於支氣管哮喘以及慢性阻塞性肺疾病的患者有可能誘發或者加重病情。[1]

相較於沒有內在擬交感活性（ISA）的 β 受體阻滯劑，具有 ISA 的 β 受體阻滯劑由於具有一定的 β 受體激動劑作用，通常其支氣管收縮作用會要弱很多。

同時，由於支氣管平滑肌上主要是 β2受體，使用選擇性 β1受體阻滯劑（美托洛爾、阿替洛爾）通常是不會誘發或者加重哮喘或者 COPD 患者的癥狀。

但是這種作用往往都是相對的，臨床實際使用時仍需慎重。[1]

所以，臨床實際使用β受體阻滯劑，到底該怎麼慎重使用呢？

二 權威指南給建議COPD 安全，哮喘慎重！

1. 2017 GOLD 指南[2]

心血管疾病是慢阻肺患者最常見和最重要的共患疾病。

總體來說，共患疾病不應該改變COPD的治療方案，同時也應該按照常規治療共患疾病。現有的證據表明對 COPD 患者使用 β1受體阻斷劑是安全的。

筆者溫馨提示：

支氣管擴張劑具有潛在在致心律失常的作用。現有證據顯示長效β2受體激動劑 、抗膽鹼能藥物和吸入型糖皮質激素總體安全性可以。

但對 COPD 合併心律失常的患者使用短效β2受體激動劑和茶鹼，仍需謹慎。

2. 2017 GINA 指南[3]

在決定給予患者口服或者靜脈 β 受體阻滯劑之前，應該根據患者情況之一評估，同時必須有嚴密的監護。

而對於必須使用 β 受體阻滯劑的急性心血管事件的患者，哮喘並不是其絕對禁忌症，但是仍需認真考慮風險和獲益。

三 臨床研究有證據COPD 獲益，哮喘很危險！

1. β 受體阻滯劑對 COPD 患者的影響

儘管理論上 β 受體阻滯劑對 COPD 患者可能產生不利影響，但實際臨床研究卻表示：選擇性 β 受體阻滯劑對COPD 獲益明顯。

一項納入了 2230 例患者的研究結果顯示，使用選擇性 β 受體阻滯劑的 COPD 患者，不但不會導致 COPD 癥狀惡化，還能降低 COPD 急性發作風險，顯著提高 COPD 患者生存狀況[4]；

多項 meta 分析和系統回顧研究結果也顯示，COPD 患者使用選擇性 β 受體阻滯劑能夠減少 COPD 患者的急性發作次數，同時還可以降低患者全因死亡率。[5～7]

研究還顯示選擇性 β 受體阻滯劑對於 COPD 患者的 FEV1 也不會產生明顯影響，即便是長期使用選擇性β受體阻滯劑。[8～9]

2. β受體阻滯劑對哮喘患者的影響

β 受體阻滯劑對哮喘患者影響比對 COPD 患者更加顯著。

研究表示：僅使用眼用非選擇性的 β 受體阻滯劑治療青光眼，也有可能對哮喘患者的肺功能產生顯著影響，並且會增加患者的死亡率。[10]

系統回顧研究顯示使用選擇性 β 受體阻滯劑會使哮喘患者 FEV1 下降 6.9%，並且會拮抗 β 受體激動劑的作用，使其作用降低 10.2%。

而使用非選擇性 β 受體阻滯劑對哮喘患者 FEV1 的影響更加顯著，可使 FEV1 降低 10.2%，甚至更多。對合併使用 β 受體阻滯劑的哮喘患者，其 β 受體激動劑劑量可能需要調整。[11]

小結

對 COPD 患者而言：

使用選擇性β1受體阻斷劑是安全的。各項研究顯示，這不但不會加重疾病狀況，還能降低急性發作次數和全因死亡率；

對哮喘患者而言：

使用β受體阻滯劑（即便是選擇性 β 受體阻滯劑）需要十分謹慎，要根據患者實際情況做好風險評估。確需使用，應在嚴密監測下使用。

參考文獻

[1] 藥理學, 第八版, 人民衛生出版社.

[2] GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ：2017 REPORT（GOLD 2017）.

[3] Global Strategy for Asthma Management and Prevention updated 2017（GINA 2017）.

[4] Rutten F H, Zuithoff N P, Hak E, et al. Beta-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease.[J]. Archives of Internal Medicine, 2010, 170(10):880-887.

[5] Duffy S, Marron R, Voelker H, et al. Effect of beta-blockers on exacerbation rate and lung function in chronic obstructive pulmonary disease (COPD)[J]. Respiratory Research, 2017, 18(1):124.

[6] Du Q, Sun Y, Ning D, et al. Beta-Blockers Reduced the Risk of Mortality and Exacerbation in Patients with COPD: A Meta-Analysis of Observational Studies[J]. Plos One, 2014, 9(11):e113048.

[8] Etminan M, Jafari S, Carleton B, et al. Beta-blocker use and COPD mortality: a systematic review and meta-analysis[J]. Bmc Pulmonary Medicine, 2012, 12(1):48.

[9] Salpeter S R, Ormiston T M, Salpeter E E. Cardioselective β-Blockers in Patients with Reactive Airway Disease: A Meta-Analysis[J]. Acc Current Journal Review, 2003, 12(2):15-16.

[10] Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease.[J]. Respiratory Medicine, 2003, 97(10):1094.

[11] Morales D R, Dreischulte T, Lipworth B J, et al. Respiratory effect of beta‐blocker eye drops in asthma: population‐based study and meta‐analysis of clinical trials[J]. British Journal of Clinical Pharmacology, 2016, 82(3):814.

[12] Morales D R, Jackson C, Lipworth B J, et al. Adverse respiratory effect of acute β-blocker exposure in asthma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.[J]. Chest, 2014, 145(4):779-86.

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