哪些冠心病患者需要介入治療？

07-13

心臟是為人體供血的泵血器官，冠狀動脈是為心臟自身供應血液的動脈血管，冠狀動脈包括左冠狀動脈和右冠狀動脈，左冠狀動脈起始部分稱為左主幹，然後分為前降支和迴旋支（見下圖紅色血管）。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）是指由於冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發的心臟病。有冠心病家族史以及高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖和超重、缺乏運動、心理壓力比較大的人群容易罹患冠心病。

冠心病臨床癥狀主要表現為心絞痛，典型的臨床特徵是胸骨後或心前區劇烈的憋悶或壓榨性疼痛，不典型的可表現為胸悶、呼吸困難、上腹不適、頸肩部疼痛等，甚至發生猝死。心絞痛一般持續數分鐘，休息或者含服硝酸甘油可緩解，持續30分鐘以上不緩解的胸痛應考慮急性心肌梗死。

冠心病的診斷方法有多種，如心電圖、動態心電圖、心臟超聲心動圖、平板運動試驗、冠狀動脈螺旋CT血管造影(CTA)等，但只有冠脈造影才是診斷冠心病的「金標準」。

冠心病的治療包括藥物治療、介入治療（冠狀動脈支架植入術）和冠狀動脈搭橋術。

哪些冠心病患者可以藥物治療？哪些冠心病患者需要介入治療呢？

一般來說，病情穩定且藥物能夠控制癥狀的冠心病患者可以選擇藥物治療，藥物控制癥狀效果不佳及不穩定的冠心病患者需要進行冠狀動脈造影，造影結果提示冠狀動脈狹窄嚴重的患者選擇冠狀動脈介入治療，不適合介入治療或者介入治療風險較高的患者選擇冠狀動脈搭橋術。

我們將冠心病分為穩定性冠心病和急性冠脈綜合症。

穩定性冠心病是指沒有明顯癥狀或者心絞痛癥狀在近期內沒有明顯惡化。對所有經過強化藥物治療後仍有癥狀的穩定性冠心病患者，都應進行冠狀動脈造影檢查，根據造影結果明確冠狀動脈的狹窄程度以制定相應的治療方案。如果左主幹（見上圖）直徑狹窄超過50%、任一冠狀動脈直徑狹窄超過90%，或者任一冠狀動脈直徑狹窄超過70%但經過功能測定證明此狹窄明顯影響心肌供血，均應進行冠狀動脈介入治療即冠狀動脈支架植入術，介入治療風險較高的患者選擇冠狀動脈搭橋手術。

急性冠脈綜合症指冠狀動脈內不穩定的動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所致的心臟急性缺血綜合症，包括不穩定型心絞痛和急性心肌梗死。它的病理基礎是冠狀動脈內不穩定斑塊的存在，繼而發生了痙攣、破裂和血栓形成，臨床上很多患者會進展為明確的急性心肌梗死，甚至發生心臟性猝死。

對於不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者，我們通過對臨床癥狀的嚴重程度、血流動力學是否穩定、心功能狀態、心電圖動態改變、心肌酶及其他併發症和危險因素等進行綜合評估，對極高危、高危和中危的患者分別進行緊急（2小時內）、早期（24小時內）和延遲（72小時內）冠狀動脈造影及介入治療。對於低危的患者可先選擇藥物治療，視情況再決定是否介入治療。

對於急性ST段抬高型心肌梗死患者，我們必須減少時間延誤，儘快開通阻塞血管。最有效的治療是立即將發病12小時內的急性心肌梗死患者送往介入治療中心進行冠狀動脈造影和直接冠狀動脈支架植入術。沒有條件進行急診介入治療的醫院也可以先進行靜脈溶栓治療，無論溶栓成功或失敗，均應該儘早進行冠脈造影，必要時行冠狀動脈支架植入術。對於發病3小時以內的患者，靜脈溶栓治療的即刻效果與直接支架植入術基本相似。發病12-24小時內急性心肌梗死患者，如果有心絞痛癥狀或血流動力學不穩定等情況，仍應該對梗死冠狀動脈行直接支架植入術。發病時間大於24小時有心肌缺血癥狀或血流動力學不穩定的急性心肌梗死患者，行冠狀動脈造影和支架植入術也是合適的。

冠狀動脈造影是目前診斷冠心病最準確的方法，冠狀動脈支架植入術是治療冠心病的有效手段，它具有微創、痛苦小、效果好、技術成熟等優點。所有有癥狀的冠心病和急性心肌梗死患者均應該行冠狀動脈造影檢查，絕大多數冠狀動脈嚴重狹窄的患者適合冠狀動脈支架植入術。但無論是冠狀動脈支架植入術或者冠狀動脈搭橋術，都不意味著冠心病的治癒，需要以藥物治療為基礎進行冠心病的二級預防，防止支架內再狹窄、橋血管堵塞。