AHA/ASA：2013年心臟病和腦卒中領域十大進展

07-13

2014年1月2日，美國心臟協會和美國卒中協會（AHA/ASA）公布了2013年心血管和腦卒中領域十大進展。包括新預防指南、高血壓管理、心臟康復、腸道細菌與心血管疾病風險等熱點。AHA主席、賓夕法尼亞大學心血管中心的醫療主任Mariell Jessup教授指出，反思我們已經取得的進展至關重要，醫學研究解決了部分我們所遇到的心血管疾病問題，為未來的理念奠定了基礎，同時也產生了一些新問題」。AHA/ASA自1996年開始編製心臟病和腦卒中領域十大主要科學進展。以下是2013年十大科學進展。

1. 預防指南

2013年11月，美國心臟協會和美國心臟病學會（AHA/ACC）發布了關於肥胖、膽固醇、風險評估和生活方式管理的四部指南，旨在幫助患者和醫生預防更多心臟病和卒中的發生。該組指南以全面審查的科學證據為基礎，由美國國家心、肺和血液研究所（NHLBI）發起並聯合AHA/ACC共同完成。

◎AHA/ACC發布4份心血管疾病預防指南

（1）肥胖需長期專業管理

根據AHA指南，肥胖不僅僅是生活方式問題，患者很有可能接受專業醫療機構的長期指導並走入正軌。減肥和保持體重，需攝入比身體所能利用更少的熱量、多運動、改變不健康行為。該指南設置了多種途徑幫組患者減肥或保持體重，並開始評估每個美國人的體重指數（BMI）。BMI≥30為肥胖，需接受治療和長期隨訪。在美國，大約有7800萬成年肥胖患者。

◎美國最新「成人超重和肥胖管理指南」推薦要點

（2）降低心臟發作和卒中總體風險，而不僅僅是降低膽固醇

生活方式改變後，降低膽固醇的藥物他汀類，可能會使3300萬美國人獲益，這些人10年心臟並和卒中風險≥7.5%。指南中的動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），是指因動脈粥樣硬化或者動脈硬化所引起的心血管疾病，可以引起心臟病或卒中發作。

指南建議，患者及醫療機構應進行ASCVD事件風險評估，然後討論患者的治療方案，並且需考慮到患者的個人偏好。此外，指南還指出四類人群使用他汀治療減少心臟病發作和卒中的風險明顯優於其帶來的副作用：①臨床確診的ASCVD患者；②LDL-C≥190 mg/dl者（原發）；③無ASCVD，40~75歲糖尿病患者，LDL-C為70~189 mg/dl；④無冠心病和糖尿病，10年心血管事件風險≥7.5%者。指南用干預較高的整體風險取代了以前的LDL-C目標值。

◎J Watch：調脂治療新指南--放棄LDL-C目標

（3）在更多人中評估心臟病發作和卒中風險

風險評估指南中公布了用於白人（男性和女性）和非裔美國人的新型風險評估方程。計算10年心血管疾病風險，方程式涉及種族、性別、年齡、總膽固醇、HDL-C、血壓、降壓藥的使用、糖尿病和吸煙等情況。更重要的是，卒中風險也被包括在內，這給患者未來心血管健康提供了更好的評估手段。

◎J Watch：心血管疾病風險評估指南--新工具閃亮登場

（4）生活方式指南：飲食和運動模式

指南建議將需要降低膽固醇和血壓的患者作為目標人群，並建議對該類人群實施完整的心臟健康膳食方式干預，外加每周3-4次的40min劇烈有氧運動。膳食模式強調攝入水果、蔬菜、全穀類、低脂奶製品、家禽，魚和堅果，並控制紅肉和含糖食物及飲料的攝入。指南建議通過每日攝入不超過2400mg鈉鹽的降壓方式來達到降壓目的。為進一步降低血壓，指南建議每日鈉鹽攝入量減少到1500mg。

◎J Watch：新指南，心健康--生活方式管理推薦要點

2. 控制血壓

雖然研究人員知道治療高血壓的最好方法，但是患者卻不知道他們患有高血壓（知曉）。在75%的接受治療的患者中（治療），只有一半血壓控制到了健康水平（達標）。一項重要研究顯示，在10年內血壓得到控制的患者人數明顯增加（從44%增加到78%）；該研究支持改變生活方式，改進患者信息跟蹤，簡化藥物治療，使辦公室血壓測量變得更容易，給醫生提供更多更全面的反饋，根據科學證據對患者實施治療；該項目也遵循了AHA的其它原則，包括成本的考慮、簡化的路徑和簡單易懂的患者資料。

◎AHA/ACC/CDC發布2013有效控制高血壓科學建議

3. 改善兒童和成年早期心臟健康

兩項觀察年輕人心臟健康的研究：一項使用AHA的Life』s Simple 7方案，以確定理想的健康狀態如何影響中年人的腦功能；另一項是評估幼兒園課程如何影響學齡前兒童及其家人的健康生活習慣。

第一項研究納入了3000名年齡18-30歲受試者，隨訪25年，發現維持身體健康的人中年時腦功能較好。7項健康措施為：避免超重或肥胖、健康飲食、不吸煙、體力運動、保持總膽固醇水平、血壓和空腹血糖在目標水平，上述7項中的每一項均可改善認知功能。

哥倫比亞的一項基於Sesame Street』s健康生活習慣的結構化課程改善了數百名學齡前兒童的認知、態度和有益心臟健康的生活習慣。該方案使健康體重兒童的百分比增加了13%（62%到75%）。

4. 讓更多人獲更大心臟康復效果

根據2013年的幾項研究，心血管疾病患者住院後，小小的改變可很大程度上提高心臟康復的參與率，從而顯著降低心臟搭橋手術後的死亡率。然而，儘管患者知道可以獲得更好效果，符合條件的參加者仍很少。出院後設置康復門診預約顯著提高了患者的參與度，同時也提供了一個患者仍在醫院的非醫療「領航員」或「教練」。醫院對心臟康復的促進及對康復計劃的更多認證，同樣也是有效的。心臟康復可降低50%的搭橋手術後10年死亡率。

5. 先天性心臟病遺傳學領域的突破

兩項研究顯著增加了我們對先天性心臟疾病遺傳學的認識。其中一項研究確定了400個基因與先天性心臟病潛在相關，並發現10%的嚴重先天性心臟病來自基因突變，而並非遺傳自父母；另一個研究首次發現，在調控早期發展的遺傳過程中，基因突變可能是造成先天性心臟病主要原因，可能也跟自閉症相關。

6. 腸道細菌如何增加心血管疾病風險

消化系統微生物（細菌）的研究是營養學中一個新興領域，比如腸道細菌如何影響心血管疾病。2013年的一項研究發現，腸道細菌增加了與心血管疾病相關的兩種化學物質的含量，一種是左旋肉鹼（可從血液中檢測到），另一種是三甲胺-N-氧化物（TMAO）；後者由消化道中細菌從左旋肉鹼中產生，與主要心血管事件有關。純素食者、素食者和雜食者（既吃肉也吃蔬菜）被列為研究對象。研究發現，與雜食者相比純素食者和素食者血液中含有較少左旋肉鹼。因研究需要食肉後，純素食者和素食者與肉食者相比，其消化系統產生的TMAO較少。

◎NEJM：腸道細菌副產物可預測心臟病與卒中風險

7. 房顫

房顫者心率不齊，會導致血栓形成、卒中、心力衰竭和其它心臟併發症，影響了270萬美國人的生活質量。另一項研究顯示，房顫還可以影響認知功能。華法林是最常見的治療房顫的藥物，而合理的劑量是關鍵。近期分析顯示，在預防卒中和減少出血併發症方面，新型抗凝葯與華法林效果相當。兩項研究發現，使用基因測試來確定華法林最佳劑量可能不值得花費額外測試費。其它研究對華法林和新型口服抗凝葯進行了比較。一項薈萃分析表明，雖然華法林和新型抗凝劑可增加消化道出血，但兩者可顯著減少卒中、腦出血和死亡，該分析來自四個相關研究。

◎Ann Intern Med：房顫與認知功能障礙獨立相關

◎基因分型能否指導個體化抗凝用藥？

◎新型口服抗凝葯相關報道

8. 簡化心臟驟停患者低溫療法，延長生命支持

復甦研究為心臟驟停患者低溫治療提供了指導，以及採用該治療復溫後需提供多久的生命支持。兩項研究表明，心臟驟停患者採用該低溫治療後可提高他們的生存率和大腦功能，但建議簡化該過程。

一項研究顯示，患者入院前低溫治療並不能改善生存或大腦功能。另一個研究發現，低溫治療採用33℃和36℃，患者生存和大腦功能不存在差異。將這兩型研究結果用於急救醫療中的特種設備和培訓，醫院可能會更簡單地降低患者的溫度。

◎JAMA：心臟驟停患者院前低溫治療無額外獲益

◎心臟驟停後低溫治療：不是越冷越好

另一項研究建議，冷凍和復溫後醫療服務提供者在撤銷生命支持前需等待48-72小時，因為72小時後患者仍可因良好的大腦功能而倖存下來。低溫治療前，大多數患者需要麻醉誘導昏迷。

9. 卒中的血管內治療

幾項研究評估了缺血性卒中的血管內治療。血管內治療包括使用藥物如組織型纖溶酶原激活物（tPA）來恢復血流量，也包括可機械恢復血流。大多數研究發現後者可更好的開通血管、恢復血流，但最新的研究並沒有證明與標準藥物治療（tPA）相比，機械開通血管具有更好的效果。一項研究發現，腦成像不能識別那些可能從介入治療中獲益的患者。

介入治療也被用於靜脈輸注tPA治療後的中/重度缺血性卒中患者。比較單獨輸注tPA和tPA+介入治療的大規模研究發現，後者能更好地開通，而兩者安全性相似。然而該研究卻被提前叫停，主要原因是這種聯合治療並未能改變卒中患者的活動能力，差異無統計學意義。相關研究顯示，如果卒中時犯罪血管能夠更早開通，介入治療仍可獲益，然而這需要更多的試驗來證明。

◎IMS-III試驗:介入聯合溶栓治療卒中無優勢

10. 煙酸不能降低心臟風險，可能還有害

2013年，一項規模最大的煙酸研究顯示，使用煙酸聯合拉羅匹侖（laropiprant）治療可以減少煙酸引起的面部潮紅，但無心臟病和卒中風險獲益，並且可能還有害。煙酸是一種B族維生素，通常上用來升高高密度脂蛋白（「好」膽固醇），降低低密度脂蛋白（「壞」膽固醇）。一項納入25000例患者的研究顯示，聯合用藥未能減少非致命性心臟病發作/心臟相關的死亡、卒中、需要進行血管成形術/搭橋手術的幾率；並可造成更多出血、感染、糖尿病及相關併發症、消化不良、腹瀉和皮膚瘙癢。鑒於這項研究，患者是否需要繼續服用煙酸，需諮詢相關醫師。

◎HPS2-THRIVE研究相關報道

編譯自：2013 top 10 advances in heart disease and stroke science（American Heart Association/American Stroke Association Top 10 Research Report）.AHA.January 02,2014