《傷寒論》六經指要

《傷寒論》六經指要

《傷寒論》是東漢張仲景所著的《傷寒雜病論》的內容之一，系統地論述六經辨證施治，到目前為止，尚有效地指導著臨床。

張仲景創造六經辨證施治的學說，既有他臨床實踐的經驗，又有他的理論依據，試讀張氏的「自序」說：「勤求古訓，博採眾方。」可以知道他的學術淵源和治學精神。

《傷寒雜病論》著成後，曾一度散失，經西晉王叔和重為編次，宋林億等校刊，後世注家，一般以趙開美版為藍本，而如《醫宗金鑒》、《傷寒來蘇集》之類，將條文另行編次，褒貶互見。

《傷寒論》六經之名，雖承襲於《素問·熱論》，然「熱論」六經之證，以熱化之病為主，而傷寒六經主要是提示多種疾病病變部位的表裡、屬性的寒熱、正邪的強弱，以及傳變的規律等等，大大地發展了「熱論」的六經學說。

「傷寒」這個名稱，有廣義和狹義的區別。《難經》說：「傷寒有五，有傷寒，有中風……」前者就是廣義，後者就是狹義的。

《傷寒論》的六經，是否專為外感病而設？各人見解，頗不一致。個人認為《傷寒論》六經辨證，既適用於傷寒，也適用於雜病，特別是《傷寒論》的許多方劑，如真武湯、當歸四逆湯之類，不僅可施治於外感，而雜病亦可應用的。

為了便於論述，根據六經次序，概述如下：

一、 太陽病篇

《傷寒論》：「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒」。這是太陽病的提綱，也就是太陽病的主症。這些證候，多見於外感病的開始階段，八綱中所謂表證，亦即以本條證為指征。

根據《難經》傷寒有五的說法，在太陽病的主症上，兼有發熱、惡寒、自汗、脈浮緩者為中風；兼有發熱、惡寒、無汗、體痛嘔逆、脈浮緊者，為傷寒；這就有表虛和表實的不同。對錶虛的太陽中風證，張仲景治以調和營衛的桂枝湯。

桂枝湯的藥物組成，因以桂枝為主，性屬辛溫，顯然是適應於虛寒性的體質，不宜於熱性和濕熱熾盛的病變，是值得注意的。例如：「若酒客病，不可與桂枝湯……」。又如「服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也」等條文而觀，可以知道它的禁忌證和副作用。

古人雖稱桂枝湯為解肌方劑，能調和營衛，其實它還具有溫中通陽的作用，如桂枝去芍藥湯治下後之脈促、胸滿；桂枝人蔘湯以治胃腸虛寒下利之證，皆為桂枝湯之變方。我們必須先知其常，然後知其變，特別是傷寒論中以桂枝配合所組成的方劑，幾達什之四五，應用得當，效如桴鼓。

《傷寒論》說：「太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。」又說：「病在表，可發汗，宜麻黃湯。」這就是狹義傷寒的主治。在這裡我們還可以看出，麻黃湯除具有發汗解表作用外，它以麻黃配合杏仁，且有宣肺平喘止咳的功能，條文中的「喘」字，不僅是指喘逆，而包括了咳嗽等的呼吸道癥狀。傷寒論中這樣字義是較多的。

此外，麻黃湯又名還魂湯。《千金方》說：「主猝忤，鬼擊……」這或許是由於麻黃能通陽以治厥（註： 厥近似休克）的作用之故。根據我們臨床實踐，治熱厥的三黃石膏湯之用麻黃者，其意義可能亦在於此。

《傷寒論》以麻黃為主所組成的方劑，如大、小青龍湯，麻杏石甘湯、厚朴麻黃湯等，為呼吸系統病變的常用方劑。如越婢湯、麻黃附子細辛湯，為治療風水之要方，此皆麻黃湯之變法。

太陽病除了上述的表證（經證）外，尚有太陽腑證，根據文獻有蓄水和蓄血之分。辨證關鍵，前者為小便不利，而少腹滿，或現水逆；後者，為少腹急結鞕滿，而小便利，或自下血。治療方法，蓄水主以五苓散；蓄血宜抵當湯或桃核承氣湯。但鄙意蓄血在腸，因列入於陽明病。

二、 陽明病篇

《傷寒論》說：「陽明之為病，胃家實是也。」所謂胃家實，即胃中有燥屎，腹現鞕滿，是陽明腑證的主症。但是陽明病除了腑證外，又有經證（或稱為外證）。吳謙說： 「陽明經，內以候胃，外以候肌。言陽明之病，由太陽之邪，傳於其經，則為陽明外證（即經證）；由太陽之邪傳入胃內，則為胃家實也。」

陽明經證，有「身熱汗自出，不惡寒，反惡熱也」，它的熱型與太陽病的惡寒發熱，少陽病的往來寒熱，有著明顯的區別。由於陽明外證是發熱不惡寒，故陸九芝認為「太陽病發熱而渴，不惡寒者，為溫病」，即為陽明外證，這種見解，特別是以《傷寒論》陽明病篇，如白虎、承氣、梔子豉湯等方，今人用以治療溫病熱化之證，皆能取效，益信陸氏之說，是有他的依據。

陽明病是外感熱病進展期階段病變的表現，所以其症較太陽病為重，如神昏譫語，循衣摸床等心神擾亂之症，亦可伴隨而見。

白虎湯有清熱除煩、 生津止渴的作用，為辛寒清氣熱的代表方劑。《傷寒論》說： 「傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之。」又說：「三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語遺尿，發汗則譫語甚，下之則額上汗出，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之。」這些就是白虎湯的適應證。由於「壯火食氣」，故又有白虎加人蔘湯以治邪熱損氣傷津之「大汗出，大煩渴不解，脈洪大」之陽明經證，後人所謂白虎湯之「四大」證，即根據這些文獻而提出的。以我們臨床經驗來說，一定要四證（即大熱、大煩渴、大汗出、脈洪大）具備，亦是不多見的，主要是發熱口渴，脈洪滑而實者即可有應用之機會。

此外，如竹葉石膏湯、白虎加桂枝湯等，皆為白虎湯化裁而出，可隨證選用。

承氣湯，在陽明病來說，主要是蕩滌腸垢，排除熱毒，以達到祛邪退熱的目的。《傷寒論》中關於大承氣湯證計有20餘條，闡述其適應證，服用法及禁忌症。由於病情有輕重，體力有強弱，故有大小、調胃承氣湯之分，須嚴格掌握，分別選用。

此外，如《金匱要略》說：「痙為病，胸滿口噤，卧不著席，腳攣急必齒，可與大承氣湯」這是釜底抽薪法，適應於熱毒熾盛，肝風煽動之證，其作用亦不外於排除熱毒，而且能降低腦壓，所以稱這種療法為釜底抽薪法，有它一定的意義。

《傷寒論》尚有三物白散，十棗湯，大陷胸湯等，皆為峻瀉劑，能導瀉逐水，用以治療胸腹之瀦液。又如梔子柏皮湯，茵陳蒿湯用以治療黃疸，雖散載於其他病篇，然皆隸屬於陽明病範疇。

三、 少陽病篇

少陽病提綱是「口苦、咽干、目眩」，後人對此疑義頗多，個人經驗，這些病證作為提綱，確有不足。應將小柴胡湯證的「往來熱寒，胸脅苦滿」等症相互參照，才較全面。《素問·熱論》說：「少陽主膽、其脈循脅絡於耳，故胸脅痛而耳聾」，亦有參考的價值。

少陽病的臨床表現，是介於太陽和陽明之間，所以稱它為半表半里，而且是介於三陽和三陰之間的病變，所以也有人稱它為半實半虛之證，就是這個意思。試從小柴胡湯證來看： 《傷寒論》說：「傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。」其病變的部位，接近於中上二焦，故易於影響心肺（包括胸膜）和胃的功能，從而產生了咳、嘔、悸和腹痛等癥狀，特別是肝膽胰腺等臟器病變，如現代的排石湯，清胰湯等，均以柴胡為主的製劑，而獲得較好的療效。足見柴胡製劑應用範圍頗為廣泛。小柴胡湯的加減法，《傷寒論》已詳述。如偏表者，有柴胡桂枝湯；偏里者，用大柴胡湯或柴胡加芒硝湯；腹中攣急作痛者，可用四逆散，這都是小柴胡湯的變法，如後世的逍遙散以柴芍之疏肝，亦即導源於本方。

四、 太陰病篇

《傷寒論》說：「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛」。這些癥狀，顯然是由於脾所生病。吳謙說：「太陰濕土，純陰之臟也，故病入太陰，則邪從陰化者多，從陽化者少。」這是說明太陰病以屬虛寒者為多見。如果邪從陽化者，則為陽明病，故古人分脾為陰土、胃為陽土，其義即在於此。

太陰和陽明均有腹滿痛，一虛一實，證有區別，治亦不同。太陰之腹滿痛，一般是喜按，而陽明實熱之腹痛為拒按，且痞滿。但《金匱要略》大建中湯有「腹痛而不可觸近」證，對喜按和拒按，雖可為虛痛和實痛之鑒別，但更重要的還要參照有發熱或不發熱，腹滿是否動搖有水聲，特別是舌苔、脈象等，綜合分析，始能作出正確之辨證僅以喜按和拒按，還是不夠的。又如對下利一症來說，有實熱的「協熱下利」和虛寒的「下利」之不同，《傷寒論》對太陽和陽明合病的下利，治以葛根湯；太陽和少陽合病的下利，治以黃芩湯；陽明和少陽合病的下利，治以大承氣湯。一以發表，一以和解，一以攻里，雖均屬實證，而治有表裡之分寸，這些也是中醫治療上的特點，必須嚴格掌握。太陰下利，是以寒濕阻滯。脾運不良所致，治宜溫中理脾，與三陽之下利，顯有天壤之別。

太陰是脾所生病，因而它的牽涉面頗廣，但《傷寒論》僅有六條原文，要將散載在其他病篇，如乾薑黃連黃芩人蔘湯證，桂枝人蔘湯證之類，實屬太陰病變範疇之證治。此外，如《金匱要略》所載之「腹滿、嘔吐、下利」等，部分亦屬太陰病變的表現，因此，必須相互引證，這對我們學習傷寒論是有較大的幫助。

上已述。太陰病以屬虛寒者為多見，故其治法，當以溫法或補法為主，所以我認為理中湯為其基礎方劑，但太陰病往往亦兼有他經病變。如兼見表證者，先行解表，宜桂枝湯或麻黃加術湯之類；里證急者，急當救里，宜四逆湯之類；兼有熱化者，應加苦寒之芩連以瀉火；寒化而陰盛者，加桂附以消陰。《傷寒論》方法的靈活性於此亦可見其一斑。

五、 少陰病篇

少陰病的提綱是：「脈微細，但欲寐」，為正氣虛衰，心陽不運的表現。但欲寐者，是神氣衰疲之象；脈微細，是心陽不振之徵。

但是，少陰病雖屬虛證，有陽虛（氣虛）和陰虛（營津枯竭）之不同，治亦各殊。少陰陽虛證，常兼四肢逆冷，下利清谷，小便不利，浮腫咳逆諸證；少陰陰虛證，往往兼現煩躁不得卧，咽中干，也兼有身熱者。值得注意的，就是少陰病，尚有真寒假熱，真熱假寒證，鑒別不易。辨別真假，需從整體出發，給以分析歸納，主要依據，如脈之虛實，舌苔之黃白，舌質的淡胖和潤枯，神氣的倦怠和昏迷，身之寒和熱，小便的清利和短赤等等，均要相互參考，才能作出正確的辨證。此外，對體溫和血壓的測定，亦可作為辨證的幫助。一般說來，發熱，不惡寒，面色赤，四肢厥，舌質紅而少津，脈雖細數，而按之有力者，為邪從火化所現之真熱證。若身無熱，反不惡寒，躁不得卧，面微赤，舌苔白膩或根黑，脈沉細無力者，為邪從寒化的假熱證。然陽虛或陰虛，也不是一成不變的，到了一定階段，會發生陽虛及陰，陰虛及陽的變化。例如： 豬膚湯，白通加豬膽汁湯證，就是陽虛及陰的證治；炙甘草湯證，就是陰虛及陽的證治。

少陰病的治療，其屬陽虛者，主以四逆湯之辛溫通陽；其屬陰虛者，治有黃連阿膠湯、豬苓湯的咸寒養陰；若少陰兼見表證者，可溫經發汗，選用麻黃附子甘草湯或麻黃附子細辛湯；若少陰熱化，兼見實熱內結，可用承氣湯急下以存陰。有些人說，傷寒論之方，偏重於通陽，忽視於救陰，試觀後世之三甲復脈湯，大小定風珠等，無一不從傷寒論之炙甘草湯，黃連阿膠湯等化裁而出。由此可見，非張氏之偏差，而是我們領會不足之故。但後世對清熱養陰之法，有其很大的進展，這一點，亦不可抹煞的。

六、 厥陰病篇

厥陰病是寒熱錯雜，虛實混淆的病變。《傷寒論》說：「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止」。對本條的見解，很多注家，認為是叔和所補充，我認為本條證是蛔蟲病發作時的臨床表現，作為厥陰病的提綱，不很妥帖。因此，我的意見還要將《素問熱論》及薛生白《濕熱條辨》等的「舌短囊縮，默默不欲食」之類的邪入厥陰之證，互為參考。有其必要。

厥陰的「厥」，是很值得探討的。《傷寒論》說：「凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥，厥者，手足逆冷者是也。」（《內經》說： 厥者逆也。氣逆則亂，故發為眩仆，卒不知人，此名為厥）在《傷寒論》厥： 有熱厥、臟厥（即寒厥）和蛔厥之不同（內經厥論尚有六經之厥）。《傷寒論》說：「傷寒一二日至四五日，厥者必發熱，前熱者後必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。」這是熱厥的證治。至於蛔厥與臟厥，《傷寒論》亦詳言之。它說：「傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔。今病者靜，而復時煩者，此為藏寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔，蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。」這提示臟厥和蛔厥的辨證。

臟厥是寒證。《傷寒論》說：「病手足厥，脈細欲絕者，當歸四逆散主之。」又說：「傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。」前者為寒厥，後者為熱厥，一寒一熱，治亦各異。

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