論《傷寒論》柴胡劑臨床應用

《傷寒論》中柴胡劑主要有小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝幹薑湯以及柴胡加龍骨牡蠣湯共六首方劑，其中小柴胡湯是柴胡劑的代表，亦是諸方的基礎。由於少陽位居半表半里，既是太陽病傳入陽明的樞機，又是三陽病傳入三陰的樞機，因此決定了少陽病多有兼夾證，在小柴胡湯證的基礎上具有兼表兼里、兼實兼虛之不同。因此，柴胡劑也各具特點，隨著病機的不同而各有側重。筆者通過對《傷寒論》柴胡劑的相關論述進行歸納分析，就柴胡劑的臨床應用略抒己見。

1 小柴胡湯方證分析

小柴胡湯是和解少陽之祖方，主要用於少陽病證，見於《傷寒論》第96條:「傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之。」後世醫家將本條所述癥狀與少陽本證中的口苦、咽干、目眩合稱為「柴胡八證」。本證的產生，皆與病入少陽，邪在半表半里，正邪相爭，經氣不舒，樞機不利，膽逆犯胃等因素有關。本方由柴胡半斤、黃芩三兩、人蔘三兩、半夏半升、甘草三兩、生薑三兩、大棗十二枚共7味葯組成，是透達外邪、調理脾胃、調和營衛，治療邪在半表半里而偏於表的首選方。小柴胡湯治療外感表證，既可攻邪，又可扶正;從藥物組成中有收有散、有攻有補的作用看，本方亦是治療內傷雜病不可多得的良方。舉凡表裡失和，營衛不諧，脾胃不和，肝膽不利，肺氣失宣，胸陽不暢，陰陽失衡，氣血不調等病機，所出現各臟腑的疾病，皆可用小柴胡湯宣暢三焦，運轉氣機。其臨證運用可歸納如下。

1.1 和解退熱 小柴胡湯具有較強的退熱散邪作用，從《傷寒論》中的記載看，本方所治發熱包括四種情況:第一，寒熱往來的發熱。原文第96條「傷寒五六日中風，往來寒熱……小柴胡湯主之。」證候表現為寒熱交替而作，以小柴胡湯和解機樞，其熱則除。第二，三陽俱病的身熱。第99條:「傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。」此屬三陽俱病，但太陽之邪已經衰微，陽明裡熱未盛，加之少陽有汗、吐、下之禁，故宜從少陽論治，用小柴胡湯和解少陽，使表裡調和，身熱亦清。第三，治潮熱。第229條:「陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。」潮熱為病在陽明，今雖見潮熱，但大便溏，小便自可，並有胸脅滿悶，說明裡無燥熱，腑實未成，因此本條實為少陽兼陽明病，故與小柴胡和解少陽，以退潮熱。第四，清退餘熱。第394條:「傷寒瘥以後，更發熱，小柴胡湯主之。」說明病後體虛餘熱未盡又見發熱，應遵祛邪不傷正、扶正不助邪的原則，宜小柴胡湯和之。

1.2 抑肝補脾 《傷寒論》第100條:「傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯;不差者，小柴胡湯主之。」其中陽脈澀是浮取澀滯，是氣血虧虛之象，脾胃虛寒而導致氣血生化不足;陰脈弦是沉取而弦，主病在少陽。少陽受病，脾胃又虛，木邪乘土，故有腹中拘急而痛的表現。其治先用小建中湯補益中州，緩急止痛，若服後仍不瘥者，再以小柴胡湯和解機樞、平伐肝膽之邪。此法乃遵扶土抑木之旨，先補脾虛，再疏泄肝膽氣鬱，此屬一證兩法，治有先後。

1.3 疏肝降逆 《傷寒論》第379條:「嘔而發熱者，小柴胡湯主之。」此條文見於厥陰病篇，為厥陰轉出少陽的證治。厥陰與少陽相表裡，少陽病進，可以入厥陰;厥陰病衰，可以轉出少陽，故有實則少陽，虛則厥陰之說。此以「嘔而發熱」為主證，是柴胡證的主證之一，據第101條「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」之理，當用小柴胡湯降逆止嘔。

1.4 清血室熱 熱入血室之證最早見於《傷寒論》，即月經期間感受外邪所引起的病變。原文第144條:「婦人中風，七八日續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。」此證系婦人經期，血室空虛，外邪乘盛而入，七八日後，月經適斷而見寒熱發作有時，此系邪熱乘虛內陷，與血相結，血室瘀阻，氣血運行不暢，正邪紛爭所致，故見往來寒熱，發如瘧狀，當以小柴胡湯和解樞機，扶正祛邪。

2 柴胡劑群方證分析

柴胡劑群是指以小柴胡湯為主而進行加減的一類方劑。其方劑特點是都以柴胡、黃芩為其主葯，都具有和解表裡、舒肝解郁、調和陰陽之功效。仲景描述小柴胡湯的功用為「上焦得通，津液得下，胃氣因和」，那麼柴胡劑的加減應用則可疏通內外，調暢全身之氣機，在臨床上應用更為廣泛。

2.1 大柴胡湯 大柴胡湯出自《傷寒論》第103條:「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈」;第165條:「傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之」。本證既有邪犯少陽之胸脅苦滿、往來寒熱、郁煩嘔吐等少陽證，又見邪入陽明之心下急迫、甚則痞滿硬痛、大便秘結;或因熱結於里、氣機不暢、升降失常，而見上逆而嘔、下迫而利、並且有滯而不爽、氣味惡臭等熱結於里的特點。因此採用和解與通下並行的治法，在和解少陽的基礎上由小柴胡湯去人蔘、甘草，加大黃、枳實、芍藥而成，是取小承氣湯之下法而泄陽明在里熱結，主要治療少陽病兼陽明裡實證。本方臨床應用廣泛且效果可靠，日本已開發出大柴胡片劑，國內臨床應用也有悠久的歷史。經大量臨床實驗證實，本方具有明顯的利膽、保護胃黏膜、護肝抗病毒計及改善糖代謝等藥理效應。用於治療膽系急性感染、膽石症、急性胰腺炎、胃及十二指腸穿孔、慢性肝炎、高血壓及腦血管意外，只要出現適應此湯的證候，臨床應用往往收效顯著。

2.2 大柴胡加芒硝湯 大柴胡加芒硝湯出自《傷寒論》第104條:「傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。」本證中胸脅滿而嘔，是少陽病不解，日晡所潮熱乃陽明燥實之象，故以柴胡加芒硝湯和解少陽、瀉熱潤燥。本方是取小柴胡湯之三分之一量以和解少陽，暢達機樞，又加芒硝二兩瀉熱去實、軟堅潤燥而成。本證雖與大柴胡湯證相互銜接，但在臨症應用時又當加以區別。因本證見於「傷寒十三日不解」又以「丸藥」誤下之後，胃氣已傷，燥結乃留，而里實又不甚，故取柴胡劑中之參、草以扶正補虛，芒硝咸寒軟堅泄熱，《神農本草經》亦將其列為上品，稱其有「主百病，除寒熱邪氣，逐六腑積聚，結固留瘀」之效，而不取大黃、枳實蕩滌破滯，因此相較於大柴胡湯證而言，本方實為和解表裡之輕劑，其攻下之力雖不及大柴胡湯，但祛燥熱、治潮熱的功效卻優於大柴胡湯，所以更適於正氣已虛、燥熱尤甚之少陽兼里實證。根據臨床實踐證明，柴胡加芒硝湯加減治療急慢性膽囊炎臨床效果較好。

2.3 柴胡桂枝湯 柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146條：「傷寒六七日，發熱，微惡寒，肢節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。」是小柴胡湯半量與桂枝湯之半量合劑而成，具和解少陽、解表祛邪之功，為太少合病而設，古今醫家共識無疑。柴胡桂枝湯是中醫八法中和法與汗法相結合的代表方劑。小柴胡湯和解少陽，疏利三焦，條達上下，運轉樞機，桂枝湯解肌發汗、調和營衛。兩方相合，可橫貫表裡，外解肌表，堅調三焦，內和臟腑，使表裡氣血陰陽，臟腑經絡功能得以恢復而病除。因此，本方運用廣泛，因機變通可拓展多個系統疾病的臨床治療。如:和解少陽，解除表邪，可用於外感發熱，反覆上呼吸道感染及肝膽病的發熱等;疏理氣機，通暢血痹，可用於痹證，神經官能症的治療;解除鬱結，振奮陽氣，可用於多種神經精神類疾病治療，如臨床用於更年期綜合征、抑鬱證治療每多湊效。通過臨床積累及大量的藥理學研究，現代醫家不泥於古而極大地拓展其臨床應用範圍。據統計，現代醫家對柴胡桂枝湯的運用，遠不止於外感，在雜病、神經科、婦科病中皆有靈活應用。

2.4 柴胡桂枝幹薑湯 柴胡桂枝幹薑湯見於《傷寒論》第147條:「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。」本證之重點在於少陽氣機不和，旁及三焦不得，氣化失常、津液不布，又邪及少陰而膽熱脾寒。往來寒熱，胸脅滿微結，心煩乃少陽鬱熱之症，渴，頭汗出乃三焦氣化不及;此為和解少陽兼治脾寒之方，與大柴胡湯和解少陽兼治胃實形成鮮明對照。本方由柴胡半斤、黃芩三兩、桂枝三兩(去皮)、乾薑二兩、瓜蔞根四兩、牡蠣二兩(熬)、甘草二兩(炙)組成，實屬小柴胡湯加減變化而來，如方中牡蠣乃小柴胡湯或然症之「脅下痞硬者，去大棗，加牡蠣」，方中瓜蔞根乃小柴胡湯或然症之「胸中煩而不嘔者，去半夏、人蔘，加瓜蔞實」，方中桂枝亦遵小柴胡湯加減中「外有微熱者，去人蔘、加桂枝、微汗出」。故《金鑒》謂此方為「小柴胡湯之變法也」。

古今對本方證詮釋頗多，儘管有少陽病兼水飲內結、少陽病兼表邪未解、少陽病兼津傷、汗下邪陷，陰陽兩傷、邪陷少陽、膽火內郁兼太陰虛寒等不同病機之說。但筆者臨床體會遵傷寒大家劉渡舟之少陽鬱熱，少陰脾寒轉機之說及少陽旁及三焦不利的病機特點，認為辨病機，抓主症是臨床運用之關建。少陽鬱熱是前提，兼有三焦不利或少陰脾寒用之效速。把握少陽口苦、脅滿而痞之主症及三焦氣化不利之渴、小便不利，太陰脾寒之便溏、腹瀉、惡冷食之主症，臨證用之則無一偏離。因此，筆者臨床常用於肝膽、胃腸等多系統疾病。據臨床文獻報道，本方用於治療慢性肝病、肝硬化、糖尿病、慢性結腸炎、乳腺增生、肋軟骨炎、膽囊炎等均用很好療效。

2.5 柴胡加龍骨牡蠣湯 柴胡加龍骨牡蠣湯見於《傷寒論》第107條:「傷寒八九日，下之胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。」此證乃傷寒誤用了下法，正氣有所耗損，邪犯少陽而致少陽樞機不利，表裡三焦之氣不和。具有和解泄熱、鎮驚安神的功效，用於治療少陽病兼表裡三焦俱病之證。本方是由半量小柴胡湯去甘草加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、鉛丹、大黃諸葯而成，方中取小柴胡湯劑量的一半以和解少陽，清肝膽之熱，宣暢樞機，使陷里之邪得以樞轉而出;去甘草之滯膩，以防留邪;加桂枝通陽透達，行陽氣而解身重，並助小柴胡轉出里邪，加大黃少量，泄熱和胃，並可止譫語;鉛丹、龍牡重鎮安神，定驚止煩，更妙在茯苓一味，既可淡滲利水，疏通三焦，又能寧心安神，以止煩驚，如此攻補合用，使少陽氣和，三焦通利，其邪得解。

臨床常將本方作為安神劑的代表方之一，因其立法巧妙、適用病症廣泛，成為近代方葯研究的重點。矢數道明先生認為本方為治療實證的處方，其方證主治介於大、小柴胡湯方證之間，方證常表現為胸脅苦滿、心下部有抵抗或自覺膨滿、臍上動悸，腹部上沖感，心悸;不眠煩悶，易驚，焦躁易怒，易動感情，善太息，甚則出現狂亂、痙攣等;小便不利，大便偏秘;此外，還可表現為一身盡重，動作不靈活，難以轉側，身動乏力，水腫麻痹。筆者根據自身臨床經驗，認為本方應用的關鍵是抓住患者精神異常的癥狀，胸滿煩驚，伴見少陽經循行部位的不適，即可選用。故臨床上多應用於各種精神紊亂的疾病中，如癲癇、精神分裂症、神經官能症、抑鬱症、焦慮症、躁狂症、血管神經性頭痛、失眠、更年期綜合征等，並且取得了較好療效。另有報道，該方可用於治療男性不育、美尼爾綜合征、膽道功能紊亂、心臟血管神經官能症等。

3 臨床醫案舉例

3.1 小柴胡湯治失眠驗案 某，男，55歲，幹部。2010年2月4日初診，因與家人生氣後不寐半月余，入睡困難，易醒，醒後難以入寐。胸悶善太息，心煩性急，時有心悸，不欲飲食，口乾欲飲，睡前多汗，小便頻數，大便調，舌暗紅，有瘀點，苔黃膩，脈弦。辨為肝氣鬱滯，少陽樞機不利，治宜疏肝理氣，和解少陽，方選小柴胡湯加減:柴胡18g，黃芩12g，党參10g，炙甘草6g，生薑10g，大棗6g，炒梔子12g，淡豆豉10g，合歡花12g，玫瑰花10g，生龍牡(先煎)各30g，靈磁石(先煎)30g，夏枯草12g，車前子(包煎)30g，白芍12g，7 劑。二診患者自訴服藥後諸證悉減，夜間十一、二點左右上半身熱，舌暗紅，苔黃膩，脈弦。效不更方，予上方加夜交藤30g，14劑鞏固療效。後電話告知失眠痊癒。

按語:本例患者因情志不調，郁怒傷肝，引起肝氣鬱滯，少陽不利，肝喜條達而惡抑鬱，故出現心煩、默默不欲飲食、胸脅苦滿、口渴、心悸、小便不利等典型小柴胡湯證的表現，根據仲景之義，「有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。」選用小柴胡湯和解少陽，方中重用柴胡升舉陽氣，疏肝解郁，「主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新」，加用合歡花、玫瑰花疏肝理氣，生龍牡、靈磁石鎮驚安神，夏枯草清泄肝火，白芍柔肝，車前子利小便，諸葯合用，共奏和解少陽，疏肝安神之效，異病同治，辨證準確，切中病機，療效顯著，功顯經方之神妙。

3.2 大柴胡湯治高血壓驗案 某，男，57歲。2011年5月26日初診，患者血壓不穩，近期收縮壓170～180mmHg之間，頭暈，心煩氣急，脅下脹痛，大便干，舌淡，苔膩微黃，脈弦滑。辨為少陽陽明合病，治以和解少陽，攻下里實，佐以平肝降壓之法。方選大柴胡湯加減:柴胡15g，大黃10g，枳實 10g，黃芩10g，清半夏12g，白芍20g，生薑10g，大棗5枚，夏枯草40g，延胡索10g，桂枝12g，全瓜蔞30g，7劑。二診:患者服上藥7劑後血壓即恢復平穩，諸症緩解，繼服上方7劑鞏固療效。

按語:日本漢方醫名家矢數道明先生指出，運用大柴胡湯的目標為「實證癥狀甚劇，體質肥胖或筋骨健壯，且多充實緊張者，壓迫季肋部常凹陷等，但自覺胸脅部緊張、痞塞、疼痛等，有便秘傾向，內有氣塞，外有脹滿之勢」。患者平素性急，肝陽上亢，蒙蔽清竅，故見頭暈;形體肥胖，喜嗜煙酒，致濕熱內生，熱灼津液，故大便干;少陽樞機不利，肝經氣機運行不暢，不通則痛，故見脅下脹痛;結合患者舌脈，治宜和解少陽，攻下里實，選用大柴胡湯，原方加用夏枯草平肝降壓，延胡索舒肝止痛，桂枝溫通經脈，切中病機，療效顯著。

3.3 柴胡桂枝湯治不安腿綜合征案 某，女，55歲，退休。2010年10月28日初診，患者平素自覺雙下肢酸困，異常不適，無處可放，夜間及休息時加重，嚴重影響睡眠，每日必按摩小腿方可入睡，凌晨2點後稍緩解，雙腿夜間怕涼，項背不舒，惡風，頭皮疼痛，動輒汗出，口乾口苦，喜飲，心煩，時有咽中不適，噁心欲吐，納可，大便干，小便調，舌質紅，苔白，根部略膩，脈弦細。辨為太少合病，營衛不和，治以和解少陽，調和營衛，疏以柴胡桂枝湯加減:柴胡12g，桂枝8g，黃芩10g，竹茹10g，党參10g，生薑10g，大棗5枚，白芍10g，川、懷牛膝各20g，宣木瓜30g，小茴香10g，薏苡仁25g，陳皮12g，制附子(先煎)12g，肉桂4g，7 劑。二診:服藥後諸症減輕，項背發涼明顯，惡風，納可，大便干，舌質紅，苔薄白，脈弦細。仍以柴胡桂枝湯為主方，服上藥1月後複診，諸症痊癒。

按語:不安腿綜合征是以雙下肢難以形容的感覺異常，患者被迫活動雙下肢以減輕痛苦，常在夜間休息時加重為臨床特徵的疾病，屬於中醫學「痹證」「血痹」「痙病」「腿攣急」等病範疇。早在《靈樞》和《素問》中就有「脛酸」「髓酸」的記載，《傷寒雜病論》中所描述的「血痹」「痙病」「腿攣急」等亦與本病的表現相似。明薛己《內科摘要》中「夜間少寐，足內酸熱。若釀久不寐，腿內亦然，且兼腿內筋似有抽縮意，致二腿左右頻移，展轉不安，必至倦極方寐」的論述，更酷似本病。本病的外因為風、寒、濕諸邪客於經脈，致隧道不利，氣血運行不暢，肌肉筋脈失於濡養，內因為正氣不足，筋肉失養。本例患者由營衛氣虛引起，營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛則不仁且不用。太陽營衛不和，日久傳入少陽，但表邪留戀，正邪相爭，筋脈失於濡養，邪壅太陽經絡，故見雙下肢酸軟不適、項背不舒;營衛不和故汗出;少陽樞機不利，膽熱犯胃，胃氣上逆，故噁心欲吐。治以和解少陽，調和營衛，方選柴胡桂枝湯加減。方中加用川懷牛膝強筋骨、木瓜舒筋活絡，如《本草經疏》:「牛膝，走而能補，性善下行，主寒濕痿痹，四肢拘攣、膝痛不可屈伸者，」《本草正》中曰:木瓜，得木味之正，故尤專入肝益筋走血。此兩藥用於治療雙下肢不適有特效。附子、肉桂溫陽，並引葯下行。諸葯合用，共奏和解少陽，調和營衛之功，血脈合利，筋脈得養，諸症盡消。

4 結語

少陽處於半表半里之間，是表裡傳變之樞，邪入少陽多見寒熱往來之癥狀，因陰陽進退、邪正相爭，故少陽病多寒熱錯雜，虛實兼并，柴胡劑作為《傷寒論》中治療少陽病的一組群劑，無論是和解少陽的小柴胡湯、和而兼汗的柴胡桂枝湯、和而兼溫的柴胡桂枝幹薑湯、和而鎮驚的柴胡加龍骨牡蠣湯，還是和而輕下、和而峻下的柴胡加芒硝湯以及大柴胡湯，其臨床應用都非常廣泛。只要辨證準確，在深入理解各個方劑的基礎上，師其法而不拘其治，即所謂的「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」，則可切中病機，效如桴鼓，彰顯經方的神奇。

【本文來源:李浩,王琦,劉璇.論《傷寒論》柴胡劑臨床應用[J].世界中醫藥. 2015,10(4):537-541.】