備孕二孩 先測「卵巢真實年齡」

　　中山大學孫逸仙紀念醫院婦產科主任、生殖中心主任楊冬梓教授譚劍平

　　中山大學孫逸仙紀念醫院產科譚劍平副教授

　　年過四十，還有機會生育嗎？自然備孕多久才應向醫生求助？高齡孕婦要當心哪些問題？

　　楊冬梓

　　生育力不行或因兒時得過腮腺炎

　　楊冬梓提醒，絕經年齡有遺傳性，約85%的絕經年齡變異可歸於基因。如果母親四十歲絕經，女兒要小心會步母親後塵，要抓緊時間備孕。此外，女性曾做過卵巢手術、放療、化療對卵巢功能都會有影響，小時候有腮腺炎史或腎炎史，有月經改變的女性，更應及早檢測卵巢年齡。

　　她特別指出，有些人生育力不行，或與小時候得腮腺炎，留下後遺症有關。孩子年幼時得過腮腺炎，無論男女，有部分人可能因病毒侵犯生殖腺，而導致成年後出現生育問題。因此，應對生育力危機，應從兒童時期做起。

　　有些女性一聽說卵巢衰老導致生育有困難，首先想到的是要「找中醫調理。」楊冬梓指出，中醫認為女性不孕症與腎虛有著密切的關係，腎陰不足導致不能滋養精卵，導致月經不調、有排卵障礙。中醫對不孕不育的治療思路有一定合理性，即補腎陰可奠定卵泡發育的物質基礎，調節、促進卵泡發育成熟。不過，楊冬梓強調，中醫調理或許可以改善現有的狀態，但不能扭轉、阻止卵巢衰老的趨勢。她建議高齡夫妻備孕至少應該中西醫「雙管齊下」，爭分奪秒留住生育機會。

　　四旬女性備孕一兩月應尋求輔助生殖

　　35歲以上的女性自然備孕半年、40歲以上女性備孕一兩個月，如果沒有好消息，應儘快尋求不孕門診的幫助。

　　西醫助孕方法主要有促排卵、人工授精（IUI）、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）和供卵四種。促排卵是增加每個月成熟卵泡數，多排一個成熟卵，就多一個受孕機會。人工授精主要針對男方精液質量問題，是把男方的精液處理後用細管送入女性體內，不會引發疼痛。

　　超過40歲的女性如果採用促排卵，「中獎」機會依然很低，在接受了1至2個周期的控制性超排卵的治療周期仍未受孕，或者患有輸卵管堵塞、輸卵管不能正常蠕動、子宮內膜異位症的女性，則可以考慮體外受精（IVF）。

　　俗稱「試管嬰」的體外受精-胚胎移植技術分為第一代（IVF）和第二代（ICSI），現在還有了第三代「試管嬰」技術。「大家對試管嬰技術有誤解。選擇做一代還是二代，還要看男方精液的質量，不是說『有錢就可以任性』。」楊冬梓說，第一代技術是模擬體內受精的環境，用精子「圍攻」卵子。第二代技術則是因為精子無力，鑽不進卵子，醫生精選出一個精子，將其送入卵子，完成受精。「第二代技術適用於弱精男性，一兩個精子管用就行。」

　　有些女性失去了生育力，仍可通過供卵來生育孩子。楊冬梓強調，我國捐卵有明確規定，只能使用試管嬰兒治療周期中獲卵超過一定數量，足夠自用仍有剩餘又自願捐出的卵子。也就是說，贈卵者僅限於接受人類輔助生殖治療周期中取卵的婦女，嚴禁任何形式的商業化贈卵和供卵行為。但我國的現狀是各大生殖中心接受取卵的女性很少願意捐獻，因為自己還在治療，不能保證懷上，因而不願意把珍貴的卵子捐獻給他人。

　　備孕二孩：積極控體重，正確儲備營養

　　備孕二孩要積極控制體重，做好營養儲備。中國營養學會剛剛發布的《備孕婦女膳食指南》（2016年版）強調，備孕婦女應調整孕前體重至適宜水平（BMI為18.5~23.9kg/M2），常吃含鐵豐富的食物，選用碘鹽；孕前3個月開始服用葉酸400μg/天，以預防胎兒神經管畸形。孕前6個月禁煙酒，遠離二手煙；保持健康生活方式。其中，控制體重最為重要。備孕婦女的理想體重是BMI18.5~23.9千克/米2，有助於在最佳的生理狀態下孕育新生命。體重指數BMI=體重（千克）/身高（米）的平方。低體重（BMI<18.5）的備孕女性，可通過適當增加食物量和規律運動來增加體重，每天有1~2次的加餐，如每天增加牛奶200毫升或糧谷/畜肉類50克或蛋類或魚類75克。

　　肥胖（BMI>28）的備孕女性，應改變不良飲食習慣，減慢進食速度，避免過量進食，減少高能量、高脂肪、高糖食物的攝入，多選擇低血糖生成指數富含膳食纖維、營養素密度高的食物。同時，每天要增加運動，推薦每天30~60分鐘中等強度運動。

　　此外，備孕期女性的營養補充大有講究，詳細的搭配可參見下表。

　　譚劍平

　　高齡女性要注意保胎

　　高齡女性懷二孩，最關心的是保胎問題。「女性流產次數越多，複發幾率越高，連續兩次流產的女性，下一胎流產的風險高達25%~30%，懷孕時就要注意保胎。」中山大學孫逸仙紀念醫院產科譚劍平副教授指出，懷孕自然丟失叫自然流產，分為早期流產和晚期流產，懷孕12周前就叫早期流產，佔了80%以上，通常在懷孕8周以前發生。晚期流產是懷孕20周以後，佔了20%。

　　引起流產的原因非常複雜，有遺傳、解剖結構、血栓前狀態、內分泌、感染以及其他不良的因素。其中，50%~60%的流產是由於胚胎本身染色體異常引發的。很多人知道內分泌因素可引發流產，最常見的是黃體功能不全、高泌乳素血症、多囊卵巢綜合征，以及甲狀腺功能異常。還要提醒的是，糖尿病也會引發流產風險。「很多媽媽不知道自己的血糖高，最近好幾例這樣的病人，一篩查，發現血糖高，要把血糖調控好才能繼續懷孕。」

　　晚期流產或者早產與子宮解剖結構異常有關，這個因素佔12%~15%，包括子宮的先天畸形如雙角子宮、子宮縱隔、宮頸機能不全，以及宮腔粘連、子宮肌瘤等疾病。

　　近年來，血栓前狀態對流產的影響越來越受到醫生們關注。血栓前狀態分為先天性和後天性的，先天性跟凝血和纖溶有關基因突變，如V、II因子基因突變、蛋白S缺乏有關。

　　此外，病毒血症、菌血症、生殖道各種病原體感染、TORCH感染、細菌性陰道病等，可造成產婦早產、晚期流產。還要注意的是免疫因素對流產的影響，例如抗核抗體、抗DNA抗體、組織特異性抗體水平高，也會誘發流產。

　　備孕先戒煙抽煙易流產

　　保胎還要注意避免不良的環境因素。接觸有害的化學物質、放射線過量暴露、食物安全問題都有可能導致流產。不良的嗜好，如抽煙、酗酒、嗜飲咖啡、濫用藥物、吸毒等都會增加流產的機會。每天吸煙14支以上的女性，比對照組流產風險增加2倍。每天每吸食10支煙，流產的風險增加1.2倍。

　　高齡產婦尤其要注意心理因素的影響。「我們碰到很多產婦，好不容易才懷上孩子或者曾經多次流產，懷孕時有很大的心理壓力。有的人還面臨著家庭、婚姻破裂的問題。」她說，產婦精神緊張、抑鬱都不利於保胎，良好的生活習慣、樂觀的心態、定期產檢，才能保證孕育健康寶寶。

　　重視產前診斷和孕期監測

　　懷一孩時有妊娠期高血壓疾病（即「妊高症」）和糖尿病，懷二孩有可能重蹈覆轍。懷孕前一定要到婦產科做相關的檢查，特別是血栓前狀態的檢查。妊娠前已經有高血壓和糖尿病，要等病情穩定後再懷孕，以免孕期出現嚴重狀況。

　　高齡女性懷孕，要更加重視產前診斷和孕期監測。產前診斷有幾個重要節點：早孕期可以做絨毛染色體的檢查，懷孕16~26周可以抽羊水，錯過這個節點，26周後還可以抽取臍血進行檢查。妊娠13周做NT檢查，檢查胎兒頸項透明帶的厚度，可以幫助早期發現胎兒染色體疾病和發現胎兒嚴重異常，如胎兒脊柱裂、腦膨出、無腦兒、露腦畸形、全前腦、膈疝、臍膨出、腹裂、獨眼、嚴重心臟畸形、肢體缺失等。早期唐氏綜合征（21-三體、先天愚型）的篩查在孕9~13周就可以做了，中期篩查是在14~21周以前做。妊娠20~24周，應進行詳細的胎兒結構畸形超聲篩查。

　　查AMH激素

　　可預測自己何時絕經

　　「女性絕經年齡一般在49~59歲，而在絕經前十年，女性的生育率已經很低。」楊冬梓指出，38歲以後卵泡丟失速度猶如瀑布一般直線下降，被稱為「折棍」現象。有33%的39歲以上的女性再也不懷孕，超過45歲的女性很少自然懷孕，但每個人的「卵巢年齡」不同，也不能一概而論。

　　無論男女，身體健康並不等於生育力沒有問題。楊冬梓指出，要備戰二孩，首先要評估夫妻的生育力，最重要的是女方的卵巢儲備、輸卵管是否通暢，男方精液情況以及雙方的一般身體狀況。

　　備孕女性應先評估自己真實的「卵巢年齡」，考慮的因素包括出生年齡、B超檢測得到的卵巢大小、卵泡數等指標，激素測定月經期FSH（卵泡刺激素）、E2（雌二醇，主要雌激素之一）、AMH（抗苗勒氏管激素）等，月經有沒有改變，有無易疲勞、動輒發脾氣等癥狀。

　　「隨著年紀增大，卵泡減少，卵巢會越來越小，通過上面所說的檢查，可以測定卵巢年齡，判斷卵巢功能處於哪個階段。」楊冬梓表示，如今，AMH（抗苗勒氏管激素）被用於預測卵巢儲備生育力。如，一個20歲的女性如果AMH為0.1，那麼根據預測模型，可以預測她33歲就有可能絕經，倒推10年，23歲就很難生育了。「一個40歲的女性如果AMH為二點幾，根據預測模型，距離絕經時間還長著呢，現在生育的可能性是蠻大的。」楊冬梓，40多歲AMH水平高的女性比較罕見，但也有一些幸運兒，因此，不要一聽40歲生育困難就覺得自己被判了死刑，也不應盲目樂觀，而應通過科學完善的檢測手段來摸清生育力「家底」，制定備孕計劃。

　　現場問答

　　35歲後

　　大寶一歲時即可要二孩

　　1.問：生完一孩後，多久才能生二孩？

　　楊冬梓：女方年齡小於35歲時，考慮到女性的最佳生育和養育年齡，最好在第一個孩子一歲半到五歲之間要二孩。女方年齡大於35歲時，可以在第一個孩子一歲時懷二孩。人流、自然流產、死產後，第一個孩子超過半年即可再懷孕。頭次妊娠患有妊高症，在第一孩18~24個月大之後再懷孕。頭次妊娠採用剖宮產，懷二孩的時機可在第一個孩子12個月後。

　　2.問：抗苗勒氏管激素水平低了，如何補充？

　　楊冬梓：抗苗勒氏管激素是標誌卵巢功能的指標。不是說這個激素低了你就能通過補充激素，讓卵巢儲備高起來。卵巢儲備是從胚胎形成，從一出生，卵巢儲備就在走下坡路，無法增加。而酗酒、吸毒、熬夜等不良習慣，會讓卵巢儲備加快消耗。

　　3.問：聽很多朋友說，懷孕時因輸卵管堵塞而發生了宮外孕，請問做輸卵管造影是在試孕前還是試孕失敗之後呢？

　　楊冬梓：生二孩前要做輸卵管造影，是因為有了長時間的生殖器官空置，這期間有沒有感染、人流會否導致輸卵管出現問題。但做輸卵管造影的前提是診斷為不孕症。