史欣德教授經方醫案3則

黃煌 案1、鼻咽癌 三年前看的，女，77歲，鼻咽癌2次化療後。乏力（要人撫行），不欲食，嚴重鼻塞，面浮腫，舌紅苔白。當時用了柴苓湯原方，常規劑量，五劑後食慾開，體力大增，鼻塞減輕，患者很高興，繼續服藥二月余鼻通暢，一年後複查鼻部病灶消失。後間斷服藥，現仍存活，已80歲。服中藥後一直沒用化療葯。（此例患者自己不太清楚自己的病情，家屬照顧好，也是重要因素）。案2、甲亢男，30歲，去年十月就診，中等體型，面色偏暗。主訴心前區有撞擊感半年，每夜不能平卧，平卧則更顯，嚴重干擾睡眠。中西醫都治療過，無效。西醫按甲亢治療，服藥後更不適，自停。第一次用柴胡加龍骨牡蠣湯5劑，述無效。追問後得知跑步運動後癥狀可以減輕，舌暗，苔薄，脈細小弦。改用逍遙丸合越鞠丸，沒作加減，常規量。5劑後複診，十分驚喜，因服藥第一天晚上心前區的撞擊感就消失，即能平卧，不敢相信中藥的療效這麼快。後再服5劑後停葯，再未發作。越鞠丸在北京地區用得較多，六郁的人較多，通常遇到：面色唇色紫紅，體格壯、胸痛、背痛、心煩、早醒、齒衄、口腔易潰，矢氣穢時多用。案3、失眠男，40歲，形體非常瘦，面色無華。嚴重失眠二個多月，常徹夜不睡，心煩，汗多，口乾，不欲冷食，大便溏，手足冷，但唇紅，舌紅，苔偏少，脈細數。診後我先在病歷上開了一方（忘記開了什麼方），剛想抄處方，突然想到這不是「柴胡桂枝幹薑湯證」嗎！隨即改方，用全方，沒作一味加減，劑量也不大（柴胡10克 桂枝5克 乾薑6克 栝樓根15克 黃芩10克 牡蠣15克 炙甘草5克），5劑後即可入睡7小時，複診時患者非常高興，當然我也很高興。又加服7劑後停葯，3個月後睡眠不好時又服幾劑仍有效。xufengkaiys案一：鼻塞、乏力、不欲食、面浮腫、舌紅苔白。方證看似不太明確，病機有點不太明了，誰能說一說？（我比較認可方證，但病機作用亦不小，很多經方大家都講病機的，比如趙錫武、趙明銳、趙守真，還有岳美中等等。大家還是講方證的時候，捎帶一點病機吧。我也深知同樣是一個病機，但因為證象不同用方可就不同，如同時肝氣犯胃，有時用柴胡疏肝散，有時用柴胡桂枝湯，還有用小柴胡湯等等的時候，所以病機雖然沒有方證那麼簡潔，但它也是我們中醫傳承的工具啊。）案二：此案史老師已給出病機，以肝鬱為主，伴有血瘀、火熱，處方用為逍遙散合越鞠丸。逍遙散教材中寫到主治肝鬱血虛脾弱，這裡雖說沒有脾弱的表現，但根據史老師的描述已有血虛的表現，如脈細小弦，用時可能是減輕苓朮的用量，稍加歸芍的量。越鞠丸治六郁，以治氣鬱為主。所以二者合方治此案之肝鬱氣滯，血虛血瘀之證，收到行氣解郁活血之效。（我也不想解釋這些病機，但是看到此案時，我想我大概想到了這些）。關於肝鬱的一些問題，我想在這裡寫一點。比如，教材中說肝鬱血虛脾弱用逍遙散，肝鬱脾濕而成帶下用完帶湯，胡希恕（其徒馮世倫）說血虛水盛用當歸芍藥散，趙守真說脾虛肝鬱（趙守真治驗回憶錄中有脾虛萎黃之案，用理中湯合四逆散來平肝補脾）用理中湯合四逆散，劉渡舟說膽熱脾寒用柴胡桂枝幹薑湯。還有很多，比如肝鬱血虛用四逆散合四物湯，脾虛肝鬱亦有用痛瀉要方的機會，肝鬱痰阻可用四逆散合半夏厚朴湯，或四逆散合二陳平胃散等等，黃老師不也有八味解郁湯嘛，呵呵。所以說病機可能是同一個，但方證卻各有特點。但我們在學習的時候，病機還是要懂的，懂得了病機，才不至於迷糊哦，呵呵，我是很贊成黃老師的方證思想的，但不排斥病機，因為病機是流在很多中醫大家們的作品裡的，流在中醫大家的血液里的。案三：此案就是劉老的膽熱脾寒嘛。辨證要點是口乾、大便溏，再加一些少陽證象等等，劉老在《傷寒論十四講》中寫道 「余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口乾者，往往有效。若糖尿病見有少陽病證者，本方也極合拍。」我認為我們學習經方時應當先「學方證，曉病機，讀前賢，溯本源」，然後在今後的懸壺生涯中「匯方證，創新用，提療效，留新驗。」這是我目前的一點想法，不知正確與否，還請黃老師多多教導。對經方，我很熱愛，我想我會用我一生去和她共處的，因為她是我心中最美的女神。第一次這麼認真地回帖，用詞不妥之處，還望黃老師見諒。謝謝黃老師！黃老師是在我喜歡上經方兩年後聽到的，我對黃老師的作品讀得不多隻讀了第一期的黃煌經方沙龍，目前主要是讀老一輩經方家的書，從黃老師的一些文章中往往能看到黃老師對他們思想的運用、發揮。謝謝黃老師，謝謝有經方沙龍這個平台，有空我會常來學習的！傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。大概可以用來解釋案一吧。至於五苓散黃師有國際經方班黃煌教授講義 五苓散的臨床應用在網上流傳。
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