臨床醫生抗高血壓治療應遵循的原則

早在2005年衛生部就出台了《中國高血壓防治指南》（以下簡稱指南）修訂版，而該指南的2009年基層版也已頒布實施了1年多，這兩個版本的指南為我國人群高血壓的防治提供了統一標準。近年來高血壓的防治又有了新發展，據悉我國的高血壓指南將推出新版本。臨床醫生在抗高血壓藥物治療中應遵循的原則有那些變化？面對指南不能涵蓋的具體病例，又該以什麼樣的策略應對？帶著這些問題，記者採訪了中國醫師協會高血壓專業委員會副主任委員、北京大學人民醫院心臟中心孫寧玲教授和中國醫學科學院阜外心血管病醫院高血壓診治中心蔣雄京主任醫師，請他們就該領域的新防控策略和治療手段進行介紹。藥物聯合應用優化方案有多種　　蔣雄京告訴記者，目前，在降壓策略的改變中，臨床更注重優化聯合治療。對於高血壓的治療來說，使血壓達標是硬道理，只有血壓平穩達標，患者獲益才是最大的。研究發現，高血壓單葯治療最多只能獲得50%左右的有效率，而兩種或兩種以上的降壓藥聯合使用，則能夠獲得最少60%~70%的有效率，最多甚至達到80%左右的有效率。聯合降壓治療較之單葯治療的優勢在於，由於聯合用藥的原則遵循選擇有協同互補作用的不同類藥物，每一種藥物的劑量減少，藥物不良反應和副作用也隨之減少，使降壓效果和順從性明顯提高。「面對眾多降壓藥物的選擇，在聯合治療方案的制定時，降壓治療應體現『優化』原則。」孫寧玲說。首先，聯合用藥要合理。由於人體產生高血壓是多種機制所致，有容量依賴機制、腎素—血管緊張素系統(RAS)激活機制等。那麼合理的降壓用藥就是既能抑制RAS系統，又能控制血液容量。合理的聯合用藥還體現在，既可以使血壓控制得更好，同時使不良反應減得更低。因為聯合方案中，每一種降壓藥的不良反應可以通過另外一種葯的作用進行中和。例如，鈣拮抗劑（CCB）本身可以引起部分患者的輕度水腫，而聯合使用血管緊張素抑製劑（ARB）就可以糾正CCB的水腫癥狀，從而減低不良反應發生率。所以，聯合治療的「優化」首先表現在降壓機制的合理性、降壓療效的合理性和不良反應低等特點。其次，根據孫寧玲說，疾病的特點和治療的需求來進行治療組合，這也是「優化」的一種方式。在特殊病種中，在降壓的同時還應考慮到人體器官的保護。因此，對於不同疾病或病情，應該有不同的聯合。孫寧玲以糖尿病合併高血壓的患者為例指出，降壓藥物在使用時要考慮到綜合因素，例如利尿劑大劑量雖然能夠降低血壓，卻同時導致了糖代謝的異常或尿酸的升高，這種治療並沒有體現「優化」的策略。一般來說，在糖尿病患者中優先選擇ARB或ACEI（血管緊張素轉化酶抑製劑）類降壓藥，是因為考慮到這些藥物可以保護腎臟器官和心臟器官，改善糖代謝異常，降低蛋白尿。但糖尿病的高血壓患者往往單葯治療不足以完全將血壓達標，因此部分患者還需要聯合其他類降壓藥治療。降血藥物中β受體阻斷劑因為會加重糖代謝的異常，也不能作為一線治療。因此，採用ARB（或ACEI）再加上一種利尿劑（或CCB）的聯合應用可體現「優化」的特點。第三，優化降壓治療還可以體現在全天候的血壓下降。例如有部分患者屬於夜間增高型血壓（非杓型血壓），可以採用兩種方案治療：一種方案是採用一種長效降壓藥降低夜間的血壓；另一種方案是聯合兩種長效降壓藥，早、晚各服一種。後者既能控制早晨的血壓，又能控制夜間的血壓，保證患者全天血壓正常，無明顯波動，因此這也是「優化」的一種方式。有些長效降壓藥不一定都要早晨服用，可以根據患者血壓的特點對服藥時間進行調整，這就是時間治療學的原則，也是「優化」治療策略的一種體現。另外，孫寧玲介紹說，有些患者的血壓波動性大，即稱之為血壓變異性大，這種現象多見於動脈硬化嚴重的老年人。改善血壓變異性效果好的降壓藥可優先選擇，比如CCB類。有國際研究已經證實，CCB聯合ACEI類降壓藥，在改善血壓變異性方面效果明顯，可有效減少血壓的波動，獲得了良好的臨床試驗結果。以CCB為基礎聯合ACEI的治療方案是改善血壓變異性的一種優化的聯合降壓方案。孫寧玲指出，總之，根據疾病治療的需求、藥物本身合理性的要求以及血壓形態的要求，優化降壓策略就體現在患者血壓不僅能夠達標，還做到全天候的平穩的下降；有效減少或改善器官損害，減少或不增加藥物不良反應；更多地降低心腦血管事件。降壓貴在達標並非越低越好　　儘管在指南中提到，在一定範圍內，血壓水平降得越低，危險亦降低得越多，然而蔣雄京指出，人體的正常生理血壓本身一天24小時就在不斷上下波動之中，而且在不同特徵的人群間血壓正常範圍也存在一定差異，每個患者血壓降到什麼程度最適合併沒有統一標準。蔣雄京解釋說，降低血壓可減少心血管病的發生，但是血壓過度降低同樣會導致重要臟器血流灌注不足而造成不良影響，甚至引起死亡率升高。因此，在人體血壓水平與心血管危險性之間存在著「J點」。「J點」就是指當高血壓患者的血壓下降到某一個點時，進一步降低血壓會導致心腦血管事件發生率不降反升。蔣雄京指出，近年來有關研究發現，並存某些心血管疾病的高血壓患者，血壓達標即可，降得更低會使心血管事件和非心血管事件的風險增加。一些新的循證醫學證據肯定了降壓治療中存在J點。「但是，要在所有人群中找到同一個普遍適用的J點是非常困難的。」蔣雄京強調說，「關鍵在於，對不同的人群，血壓控制最合適的點是不一樣的。比如對一位有嚴重冠狀動脈狹窄的冠心病患者或嚴重頸動脈狹窄的高血壓患者來說，保持血壓達標就可以了。進一步降壓可能導致重要臟器灌注不足，出現功能受損，甚至威脅到生命。反過來，對於單純的高血壓患者如果使血壓降低至120/80毫米汞柱的理想水平是安全的，更有利於心腦血管和腎臟的保護。」另外，對血壓J點的影響還包括很多其他因素。如人種的影響，白種人、黑種人或黃種人的血管情況由於遺傳基因的不同而存在血管內承受壓力的差異，J點水平很可能不同；再譬如體重水平的影響，100公斤體重的人與60公斤體重的人其所需要的心臟搏出量顯然不一樣，前者肯定需要心臟每搏泵出更多的血液來供應全身的需要，因此體重高的人群其血壓J點必然會高於體重低的人群；再譬如如年齡的影響，老年人群由於血管老化彈性減低，要滿足臟器的血流灌注，其收縮壓的J點就會高於年輕人群。

「因此，J點的存在只是一個學術概念，實際上人們無法找到一個普遍適用於所有高血壓人群的固定數值。」蔣雄京如是說。那麼，在目前無法確定人群的J點在哪裡的情況下，降壓治療應達到什麼樣的血壓水平呢？蔣雄京認為，這就涉及到高血壓的個體化治療。降壓首先要達標，要滿足《中國高血壓防治指南》的要求：普通高血壓患者的血壓降至140/90毫米汞柱以下。其次，在循證醫學指導下遵循個體化治療原則應成為臨床共識。既要降低血壓，又不能盲目地過度降壓。藥物治療上，對老年單純收縮期高血壓患者，盡量首選降低收縮壓效果好的降壓藥，如長效鈣離子拮抗劑、利尿劑。在臨床實際操作中，推薦進行24小時血壓監測，全面了解血壓波動，如有無晨起高血壓、血壓最高值與最低值等，據此進行用藥調整。孫寧玲也認為，血壓控制目標應當根據疾病特點和實際病情進行調整。根據指南規定，糖尿病患者血壓都應該小於130/80毫米汞柱。但是，實際上在2009年的歐洲高血壓指南提出的臨床試驗表明，有很多糖尿病合併高血壓的患者的血壓雖然沒有達到130/80毫米汞柱以下，但他仍然從降壓治療中獲益；而有部分患者血壓雖然降至130/80毫米汞柱以下，卻沒能獲益。這說明這些高危患者的血壓降到一定程度就可以獲益，指南給出的標準並不適合每一位患者。蔣雄京指出，在通常的情況下，臨床醫生可以遵循各種指南進行治療活動；而當面對特殊的病例時，特別是有複雜合併症的患者，醫生還應該能夠根據實際情況正確分析，做出對患者真正有益的、個體化的治療方案和藥物選擇，避免機械地照搬指南，這才是辨證的疾病治療方法。