《傷寒論》小便異常分析

在臨床診療工作中，經常會遇到患者「小便異常」的癥狀，例如「尿頻、尿痛、血尿、少尿、小便顏色深」等，那麼這些癥狀究竟提示我們怎樣的臨床意義，該如何正確的辨證分析這些小便異常的癥狀呢? 醫聖張仲景在這方面留下了寶貴的財富。《傷寒論》全書中，共提到「尿、小便、溲」等字樣共100餘次，對小便的觀察可謂細緻入微，論述詳細全面。其中有關「小便異常」的辨證分析精當準確。筆者將《傷寒論》中所有提到「小便異常」的情況做了總結，可以分為三個方面:小便量的異常、小便顏色異常、排尿伴隨異常癥狀。現將三個方面內容分析如下。

1 小便量的異常

通讀《傷寒論》會發現，張仲景並沒有像現代醫學規定「小便量」及「小便次數」的正常值，而是通過對比每日排小便的次數，以及每次小便的量來觀察尿量改變的。例如第203條: 「當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。」這條原文充分說明了張仲景的觀察「小便」的方法。小便量減少的描述有「小便不利」「小便難」「欲小便不得」「不尿」「關格」共5種不同的程度; 小便量增多的描述有「小便數」「溲數」2種情況。

《傷寒論》全書共提到「小便不利」30多處，是最常見的排尿異常癥狀。「小便不利」解釋為「排尿困難」應該較為恰當。從詞義上分析「小便不利」的「排尿困難」程度應該較「小便難」、「欲小便不得」略輕一些，有時會伴隨輕度的尿量減少。其產生的病因、病機可以歸納為以下4種主要的類型。

「津液耗傷」是「小便不利」最多見的原因。第59條:「大下之後，複發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。」章虛谷注: 「下多亡陰津，汗多亡陽津，故小便不利勿妄治之，以飲食調理，得津液生而小便利，必自愈。」從這一條可以推測出兩點: 一是張仲景所述「小便不利」應該是一種比較輕微的排尿困難癥狀，如果僅見這一個癥狀，不必用藥。二是引起「小便不利」最常見原因就是「亡津液」。《傷寒論》中記載了很多「亡津液」後出現「小便不利」的條文，除了這一條得「汗、下」之外，還有「火劫」等原因。如第200條:「陽明病，被火，額上微汗出而小便不利者，必發黃。」舒馳遠說: 「小便不利者，非氣化不行也，蓋以津液被劫，無陰以化也。」像這樣的「小便不利」就是需要治療的了。

「小便不利」其次病因為「水濕之邪阻滯」。「水濕之邪阻滯」包含四個方面的病機: 水飲停聚證、水熱互結證、陽虛水泛證、濕邪阻滯證。這四種病機雖然有異，總不外乎「水濕」之邪為患，治療也有所不同，但也都蘊含驅邪外出方法於其中。於是筆者將這些條文歸為一類。

第71條太陽蓄水證是典型的水飲停聚證: 「太陽病，發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。」徐靈胎說: 「小便不利而欲飲，此蓄水也。」「小便不利」的病機為太陽表證未解，膀胱氣化不利，蓄水於內，水液向上不得上呈，向下不得通調。治療以化氣行水，通陽解表，水去表解，太陽經氣宣暢則愈。又如第28條: 「桂枝去桂加茯苓白朮湯」證; 第40條「小青龍湯證」也都是水飲停聚而出現的小便不利。「水熱互結」證如223條及319條: 都是水氣證兼有陰虛和邪熱，引起的小便不利。「陽虛水泛」如「真武湯」證，第82、316條病機均是坎陽外亡，水氣上逆不得下利，小便也隨之不利。

「濕邪阻滯」證包含「濕熱」和「寒濕」兩種濕邪，都可以引起「小便不利」。「濕熱」為患的代表是第199條: 「陽明病無汗，小便不利，心中懊農者，身心發黃」。陽明裡熱，本應該發熱汗出小便自利，此無汗小便不利是濕熱相合，纏綿難解，水道不通，鬱結於中焦，故小便不利，心中懊農，發黃。再如第134條、第236條茵陳蒿湯證也是如此。濕為陰邪，本欲從下解隨小便出，濕熱相合，氣機阻滯，小便因而不利。「寒濕」引起小便不利的情況如第175條: 「甘草附子湯」證: 「風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。」成無己說: 「濕勝則水氣不行，小便不利，或身微腫，為濕外薄也。與甘草附子湯，散濕固衛氣。」可見太陽風寒濕之氣相搏，可以導致膀胱氣化失司，進而出現小便不利。

《傷寒論》所述影響小便的樞機是指「少陽經病」。一般認為少陽經包括足少陽膽經樞機和手少陽三焦經樞機。《黃帝內經》認為: 「膽為中正之官，又說十二經取決於膽。」膽經真氣運行不利必然影響全身氣血運行，以及津液的代謝，造成小便不利。三焦乃決瀆之官，又為水火氣機運行之道路，在小便的生成和排泄過程中的作用更為重要。三焦中任何環節樞機運行受阻，水火氣機升降失常，都會導致水氣內停，水道不通而致小便不利。第96條「小柴胡湯證」: 邪入少陽經，三焦通調水道功能障礙，膀胱氣化失司，水液運行受阻，出現小便不利。再如第 110 條「柴胡加龍牡蠣湯」證; 第147條「柴胡桂枝幹薑湯」證都是誤下之後，邪熱內陷少陽出現的小便不利，應該說和少陽樞機不利以及津液損傷都有關係。第318條: 「少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。」也應該是樞機不利引起的小便不利。多數註解為熱厥陽郁輕證。成無己認為:「此條少陰病，乃傷寒邪在少陽傳入少陰之證。」小便不利為陽氣內郁，肝膽樞機不利，影響水道通調而引起來的。

「脾腎虛寒」造成「小便不利」。在《傷寒論》中多見為少陰證和太陰證。第307條「桃花湯證」: 「少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。」其病機在於脾腎陽虛，寒濕中阻，脈絡不固，津液偏滲大腸。再如第191條: 「陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬後溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故。」是中焦陽虛，寒濕內盛，脾失健運，轉運失職，以致水谷不別而小便不利。

「小便難」和「欲小便不得」，共有11處。這兩種癥狀「排尿困難」的程度應該較「小便不利」嚴重，但三者均未達到「不尿」或者「關格」的程度。第11條和第9條都是誤治後出現的癥狀。如誤汗、誤下、誤用火攻、發汗太過等，其病機多數都是津液耗傷。另外有兩處病機是陽氣虛，水液不運。例如第20條: 「太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。」此為太陽病陽虛漏汗證。證屬發汗太過，過汗則亡陽，陽虛失於固攝則汗出漏不止，而「小便難」的原因和辨證意義在於提示津液耗傷，陽氣虛損，三焦氣機不利。又如第189條: 「陽明中風，口苦咽干，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹滿，小便難也。」此條為陽明表證未解，誤下致使表邪內陷。《醫宗金鑒》說: 「表邪乘虛內陷，故腹更滿也，里熱愈竭其液，故小便難也」。小便難也是邪熱傷津引起的。再如111條: 「太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發黃，陽盛則欲衄，陰虛小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥。但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口乾咽爛，或不大便。久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸底，小便利者，其人可治。」這一條論述為太陽中風火劫變證，張仲景明言小便難的原因為陰虛，陰虛是因為火劫迫汗，兩陽相合，耗津傷血，以致陰精竭盡。如果陰虛不復，是化源告絕或兇險危重證候。

另外，陽虛也可以引起小便難。第195條: 「陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷癉。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。」此條所述為中陽不運，水谷不化，水液難以通利，而出現小便難。這種情況可能少見，臨床診療時也要加以注意。

「小便少」「不尿」「不得尿」「若失小便者」「不尿」「關格」。此6種癥狀共有7處，病機共分為4種，分述如下。

太陽病，水停下焦，會表現為飲水多而小便少。如第127條: 「太陽病，小便利者，以飲水多。必心下悸; 小便少者，必苦裡急也。」這裡的小便少，可以和「飲停中焦」鑒別。

陽明病，小便少。由此癥狀可以推斷胃之津液沒有自膀胱滲泄亡失，這時的大便表現為稀溏，尚未硬結，暫時不可以用承氣湯攻下。第251、第203條說的都是這個意思。如第251條: 「得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必清，未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承氣湯。」

「津液耗傷」引起小便量明顯減少。如原文: 「傷寒頭痛，翕翕發熱，形象中風，常微汗出自嘔者，下之益煩，心中懊"如飢; 發汗則致痙，身強，難以屈伸; 熏之則發黃，不得小便; 灸則發咳唾」。是指太陽病，邪已化熱傳變，用熏法後，火熱相合，津液耗傷，濕熱熏蒸，小便減少。成無己注: 「若熏之，則火熱相合，消爍津液，故小便不利而發黃。」

「關格」「不尿」。《傷寒論》原文: 「寸口脈浮而大，浮為虛，大為實。在尺為關，在寸為格。關則不得小便，格則吐逆。」小便少的原因為正氣虛，邪氣實，阻礙氣機通泄，造成水液排泄不利，小便減少。再如第232條三陽合病: 「脈但浮，無餘證者，與麻黃湯; 若不尿，腹滿加噦者，不治。」此證之「不尿」為邪入少陽，三焦氣機壅塞，邪無出路，屬危重證。成無己說: 「若不尿腹滿加噦者，關格之疾也」。引用《黃帝內經》的解釋為: 「邪氣關閉下焦，里氣不得下通，故不得小便。」又引用《難經》: 「關格者，不得盡其命而死。」

小便量多的癥狀。原文中有「小便數」「溲數」的描述共有5處。其臨床意義共有兩種。

陽虛津液失於固攝。例如29條: 「傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。」趙嗣真注: 「小便數，為下焦虛寒不能制水也。」

「小便數」則津液走失。可用來判斷大便硬結情況。例如第250條: 「太陽病，若吐，若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。」

2 小便顏色異常

根據西醫《診斷學》教材，正常顏色的小便應該略帶黃色。張仲景認為異常的小便顏色可以出現「清」「白」「黃」「赤」「尿血」幾種情況，觀察非常細緻了。分析如下。

小便顏色清亮。原文有「小便色白」「小便清」的描述共有3處，分別是第56、第282、第339條，都是判斷沒有「里熱」的依據。

「尿血」。癥狀共有4處，病機各不相同，分述如下。

太陽蓄血證。如第124條: 「太陽病六七日，表證仍在，脈微而沈，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之。」

少陰病熱移膀胱，迫血妄行。第293條: 「少陰病八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。」

淋家發汗而尿血。第84條: 「淋家，不可發汗，汗出必便血。」是指淋家津液久虧，下焦蓄熱，發汗熱勝津傷，而血動於內。

表邪未解，醫反下之，出現血尿。《傷寒論·辨不可下病脈證並治第二十》曰: 「小便淋瀝，小腹甚硬，小便尿血也。」

「小便赤」「溲赤」。是指小便有別於血尿的紅色。病機都是指臟腑鬱熱的表現。例如第236條服茵陳湯方後: 「小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤」，是指「陽明瘀熱發黃」，經茵陳湯清熱利濕治療後，濕熱壅遏之邪從小便而去的表現。「小便赤而難」，則是指下焦熱勝而津液虧消引起的。

3 小便時伴隨異常癥狀

包括「遺尿」「淋」「小便已陰疼」三種情況。

「遺尿」。《傷寒論》還有「溲便遺失」「便溺妄出」「遺溲」的提法。「遺尿」產生的原因可以分為3種情況。

「熱迫膀胱」遺尿。原文第219條指出: 「三陽合病，腹滿身重，難於轉側，口不仁面垢，譫語遺尿。」《醫宗金鑒》說:「熱迫膀胱，故遺尿。」

「腎絕」遺尿。原文為「溲便遺失、狂言、目反直視者，此為腎絕也」。《註解傷寒論》解釋為: 「腎司開合，禁固便溺。溲便遺失者，腎絕不能約制也。」「下焦不歸者，則遺溲」。《註解傷寒論》解釋為: 「下焦竭，即遺溺失便。下焦在膀胱上口，主分別清濁，溲，小便也，下焦不歸其部，不能約制溲便，故遺溲。」「寒邪中於少陰」遺尿。原文曰: 「濁邪中下，陰氣為栗，足膝逆冷，便溺妄出。」《註解傷寒論》解釋為: 「逆冷，便溺妄出者，寒邪中於少陰也。因表氣微虛，邪入而客之，又里氣不守，邪乘里弱，遂中於陰，陰虛遇邪，內為懼栗，致氣微急矣。」

「淋瀝」。是指小便點滴不盡，是表邪未解，誤下後邪熱內陷，客於下焦引起的。

「小便已陰疼」。是汗出津傷，心虛腎衰的表現。第88條: 「汗家重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹餘糧丸。」柯琴注: 「汗家，平素多汗人也。心液大脫，故恍惚心亂，甚於心下悸矣。心虛於上，則腎衰於下，故陰疼。禹餘糧，土之精氣所融結，用以固脫而鎮怯，故為丸以治之。」

其他癥狀。「小便已，洒洒然毛聳」是指「太陽中暍」出現的癥狀。柯琴注: 「故小便已而洒然毛聳，其短澀可知。」是說夏月「中暍」，寒水留於肌膚造成的小便短澀不利。

4 小結

《傷寒論》討論「小便異常」條文非常多。分析總結其證與津液、水濕、樞機、寒、熱都有密切關係，多為以上一種或者多種種情況互相糾結、互相影響。另外根據小便的情況，可以協助判斷推測「蓄血、發黃、大便」等病機和癥狀的預後和轉歸，甚至在很多情況下可以根據小便制定治療方案。認真研究《傷寒論》關於「小便異常」相關條文，對提高中醫臨床診斷、治療水平，預防病情進展都有積極的意義。

【本文來源:程保智.《傷寒論》小便異常分析[J].河南中醫.2012,32(12):1580-1582.】