第三章 中藥學理論
第三章 中藥學理論
在我國的遼闊大地和海域，分布著種類繁多，產量豐富的天然藥材資源，包括植物、動物和礦物，古代本草書籍所載，已逾3000種，經目前整理，則達即8000種左右。這些寶貴資源的開發與有效利用，已有很悠久的歷史，也是我國醫藥學發展的物質基礎。幾千年來，以之作為防病治病的主要武器，對於保障人民健康和民族繁衍起著不可忽視的作用。中藥是我國傳統藥物的總稱，是和西藥相對而言的。從產地來看，絕大多數的中藥最初都是出產於中國；中藥的認識和使用是以中醫理論為基礎，具有獨特的理論體系和應用形式；它充分地反映了我國的歷史、文化、自然資源等方面的若干特點。中藥主要來源於植物葯、動物葯、礦物葯及少量的加工品。其中植物葯佔80％多。由於中藥的來源以植物性藥材居多，使用也最普遍，所以古來相沿把藥學稱為「本草」。「諸藥草類最多，諸葯以草為本」。本草典籍和文獻十分豐富，記錄著我國人民發明和發展醫藥學的智慧創造和卓越貢獻，並較完整地保存和流傳下來，成為中華民族優秀文化寶庫中的一個重要內容。及至近代，隨著西方醫藥學在我國的傳播，本草學遂逐漸稱為「中藥學」。中藥學是研究中藥基本理論和各種中藥的來源、採制、性能、功效、臨床應用等知識的一門學科，是祖國醫學的一個重要組成部分。 第一節 中藥的產地和採集加工 第二節 中藥的性能 第三節 中藥的配伍和禁忌 第四節 用藥劑量與用法
第一節 中藥的產地和採集加工
中藥的來源，主要是天然的動、植物和礦物。中藥的產地、採收與貯存是否適宜是影響藥材質量的重要因素，不合理的採收對野生動、植物來說，還會破壞藥材資源，降低藥材產量。早在《神農本草經》里已指出：「陰乾、暴干，采造時月，生熟，土地所出，真偽陳新，並各有法。」唐代著名醫家孫思邈在《千金翼方?卷一》中，專論「採藥時節」及「葯出州土」，列舉了233種中藥的採收時節及519種中藥的產地分布。時至今日，人們利用現代科學技術，發現了中藥的產地、採收與貯存是否適宜，與藥物有效成分含量有很大關係，並在這一方面取得了較多成果。總之，藥物產地、採收與貯存方法的研究，是保證藥材質量和保護葯源的重要課題。 一、產地 二、中藥的採集加工
第二節 中藥的性能
中醫認為，任何疾病的發生髮展過程都是由於致病因素作用於人體，引起機體陰陽偏盛偏衰，臟腑經絡機能失常的結果。藥物防病治病的基本作用，不外是祛邪去因，扶正固本，協調臟腑經絡機能，從而糾正陰陽偏盛偏衰，使機體恢復到陰平陽秘的正常狀態。藥物之所以能夠針對病情，發揮上述基本作用，是由於各種藥物各自具有若干特性和作用，前人也稱之為藥物的偏性。意思是說以藥物的偏性糾正疾病所表現的陰陽偏盛或偏衰。清代醫家徐靈胎總結說：「凡葯之用，或取其氣，或取其味……各以其所偏勝而即資之療疾，故能補偏救弊，調和臟腑，深求其理，可自得之。」 中藥的作用包括治療作用和不良作用(不良反應)。中藥的治療作用又稱為中藥的功效；中藥的不良作用包括副作用和毒性反應。副作用是指在常用劑量時出現的與治療需要無關的不適反應。一般比較輕微，對機體危害不大，停葯後能消失。毒性反應是指用藥後引起機體損害性反應，往往因用藥劑量過大或用藥時間過長而引起，與人的體質因素等也有密切關係。 充分而正確地利用中藥的治療作用，盡量避免不良反應發生，即確保用藥安全、有效，這是臨床用藥的一條基本原則。中藥的性能是中藥作用的基本性質和特徵的高度概括。中藥性能又稱藥性。藥性理論是中藥理論的核心，主要包括四氣、五味、歸經、升降浮沉、毒性等。
四 氣
四氣即寒熱溫涼四種藥性，它反映藥物在影響人體陰陽盛衰，寒熱變化方面的作用傾向，是說明藥物作用性質的重要概念之一。「葯有寒熱溫涼四氣」，首先是由《本經》提出的。四氣中溫熱與寒涼屬於兩類不同的性質。溫熱屬陽，寒涼屬陰。溫次於熱，涼次於寒，即在共同性質中又有程度上的差異。對於有些藥物，通常還標以大熱、大寒、微溫、微寒等予以區別，這是對中藥四氣程度不同的進一步區分。 此外，還有一些平性葯，是其寒熱偏性不明顯，實際上也有偏溫偏涼的不同，稱其性平是相對而言的，仍未超出四性的範圍。故四性從本質而言，實際上是寒熱二性。藥性寒熱溫涼，是從藥物作用於機體所發生的反應概括出來的，是與所治疾病的寒熱性質相對應的。故藥性的確定是以用藥反應為依據，病證寒熱為基準。能夠減輕或消除熱證的藥物，一般屬於寒性或涼性，如黃芩，板藍根對於發熱口渴、咽痛等熱證有清熱解毒作用，表明這兩種藥物具有寒性。反之，能夠減輕或消除寒證的藥物，一般屬於溫性或熱性，如附子、乾薑對於腹中冷痛、四肢厥冷、脈沉無力等寒證具有溫中散寒作用，表明這兩種藥物具有熱性。一般來講，具有清熱瀉火、涼血解毒等作用的藥物，性屬寒涼；具有溫里散寒、補火助陽、溫經通絡、回陽救逆等作用的藥物，性屬溫熱。藥性寒熱與藥物功效的關係必須明確兩點：(1)藥性寒熱與藥物功效是共性與個性、抽象與具體的關係。藥性寒熱與八綱寒熱相對應，是高層次上的抽象，而陰陽則是更高層次上的抽象。藥性寒熱只反映藥物影響人體陰陽盛衰、寒熱變化方面的基本傾向，並不說明藥物的具體作用。因此，掌握藥性寒熱不能脫離其具體功效。(2)藥性寒熱是從特定角度概括藥物作用性質，它只反映藥物作用性質的一個側面，而非所有方面。對藥物作用可從不同角度認識，如作用性質、作用範圍、作用趨勢、作用強度、作用的益害性等。藥性寒熱是從藥物對機體陰陽盛衰、寒熱變化的影響這一特定角度來概括藥物作用性質，而不概括藥物作用的所有方面。因此，必須與其它方面的內容相結合，方能全面地認識和掌握藥物的性能和作用。藥性寒熱與治則：《本經》提出「療寒以熱葯，療熱以寒葯。」《素問?至真要大論》謂：「寒者熱之，熱者寒之。」指出了藥性寒熱與治則的關係。陽熱證用寒涼葯，陰寒證用溫熱葯，這是臨床用藥的一般原則。王叔和謂「桂枝下咽，陽盛則斃，承氣入胃，陰盛以亡」便是此意。至於寒熱錯雜之證，往往採用寒葯熱葯並用。對於真寒假熱之證，則當以熱葯治本，必要時反佐以寒葯；真熱假寒之證，則當以寒葯治本，必要時反佐以熱葯。
五 味
五味的本義是指藥物和食物的真實滋味。藥物和食物的滋味不止五種，辛甘酸苦咸是五種最基本的滋味。此外還有淡味和澀味。由於長期以來將澀附於酸，淡附於甘以合五行配屬關係，故習稱五味。葯食的滋味是通過口嘗而得知的。由於葯食「入口則知味，入腹則知性」，因此古人很自然地將滋味與作用聯繫起來，並用滋味解釋葯食的作用，這就是最初的「滋味說」。《周禮?天官》所載「凡葯以酸養骨，以辛養筋，以咸養脈，以苦養氣，以甘養肉，以滑養竅。」即是當時代表性的論述。後來，由於五行學說的盛行和影響，這種原初的「滋味說」遂被改造成為「五味說」。「五味」的提法在《尚書》、《周禮》、《左傳》、《禮記》中皆有記載，其重點偏於四時五味飲食調養。而在《內經》中，五味學說在內容和系統性上都大大超過了前一時期。在《內經》中，根據五行學說，五味與自然界眾多的事物、屬性聯繫起來了。在人體則以五臟為中心，五味、五色、五臭等皆與四時五臟相配屬，故有「五味所入」，「色味當五臟」等論述。至於其陰陽屬性，則辛、甘、淡屬陽，酸、苦、咸屬陰。《內經》最早歸納了五味的基本作用；辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟……同時還論述了過食、偏嗜五味對五臟系統的損害。這些損害有種種表現，總其大要，或直接損傷本臟，或伐其所勝而傷及他臟。故《內經》又提出了「五禁」等告誡。這些論述對於指導臨床用藥，具有一定的實際意義。在《內經》論述的基礎上，後世對五味的作用作了進一步的補充發揮，綜合前人的論述和用藥經驗，分述如下：辛：能散、能行，有發散、行氣、行血等作用。一般治療表證的藥物，如麻黃、薄荷；治療氣血阻滯的藥物如木香、紅花，都有辛味。一些具有芳香氣味的藥物往往也標上「辛」，亦稱辛香之氣。這樣，辛就不只與味覺，而且與嗅覺有關了。古代對藥物氣臭的論述十分粗略，但對芳香之品的實際應用積累了不少經驗。隨著中外交流的發展，外來香料、香葯不斷輸入。到了宋代，由於香葯盛行，應用範圍日益擴大，對芳香藥物作用的認識也不斷豐富。芳香葯除有能散、能行的特點外，還包含了芳香辟穢，芳香化濕，芳香開竅等作用。甘：能補、能緩、能和，即有補益、緩急止痛、調和藥性、和中的作用。如人蔘大補元氣，熟地滋補精血，飴糖緩急止痛，甘草調和諸葯等。某些甘味葯還具有解藥食中毒的作用，如甘草、綠豆等，故又有甘能解毒之說。酸：能收、能澀，即有收斂固澀作用。多用於體虛多汗，久瀉久痢，肺虛久咳，遺精滑精，尿頻遺尿等證。如山茱萸、五味子澀精、斂汗，五倍子澀腸止瀉，烏梅斂肺止咳、澀腸止瀉等。澀：能收斂固澀，與酸味作用相似。如龍骨、牡蠣澀精，赤石脂、禹餘糧澀腸止瀉，蓮子固精止帶，烏賊骨收斂止血、固精止帶等。酸味葯的作用與澀味葯相似而不盡相同。如酸能生津，酸甘化陰等皆是澀味葯所不具備的作用。苦：能泄、能燥。泄的含義較廣，有指通泄的，如大黃瀉下通便，用於熱結便秘；有指降泄的，如杏仁降泄肺氣，用於肺氣上逆之咳喘。枇杷葉除能降泄肺氣外，還能降泄胃氣，用於胃氣上逆之嘔吐呃逆；有指清泄的，如梔子、黃芩清熱瀉火，用於火熱上炎，神躁心煩，目赤口苦等證。燥即燥濕，用於濕證。濕證有寒濕、濕熱的不同。溫性的苦燥葯如蒼朮、厚朴，用於寒濕證，稱為苦溫燥濕；寒性的苦燥葯如黃連、黃柏，用於濕熱證，稱為苦寒燥濕。「苦能堅」的提法源於《內經》。《素問?臟氣法時論》：「腎欲堅，急食苦以堅之。」 後世舉知母、黃柏等苦味藥用治腎陰虧虛、相火亢盛的痿證為例，認為苦能堅陰，並以「瀉火存陰」之理解釋之。而瀉火與存陰乃屬因果關係，故「存陰」是間接作用，「瀉火」才是直接作用。因而苦能堅陰實與苦能清泄直接相關。咸：能軟、能下，有軟堅散結和瀉下作用。多用於瘰癧、癭瘤、痰核、癥瘕等病證。如海藻、昆布消散瘰癧，鱉甲軟堅消癥，芒硝瀉下通便等。淡：能滲、能利，有滲濕利水作用，多用於治療水腫，小便不利等症。如豬苓、茯苓、薏苡仁、通草等。味的確定最初是依據藥物的真實滋味，如黃連、黃柏之苦，甘草、枸杞之甘，桂枝、川芎之辛，烏梅、木瓜之酸，芒硝、食鹽之咸等。後來由於將藥物的滋味與作用相聯繫，並以味解釋和歸納藥物的作用。隨著用藥實踐的發展，對藥物作用的認識不斷豐富，一些藥物的作用很難用其滋味來解釋，因而採用了以作用推定其味的方法。例如，葛根、皂角刺並無辛味，但前者有解表散邪作用，常用於治療表證；後者有消癰散結作用，常用於癰疽瘡毒初起或膿成不潰之證。二者的作用皆與「辛能散、能行」有關，故皆標以辛味。磁石並無鹹味，因其能入腎潛鎮浮陽，而腎在五行屬水與咸相應，磁石因之而標以鹹味。由此可知，確定味的主要依據，一是藥物的滋味，二是藥物的作用。由於藥物滋味和作用並無本質聯繫，兩者之間並無嚴密的對應關係，因而從古至今，五味學說在理論上和實際運用中出現不少分歧和混亂也就在所難免了。而五味的實際意義，一是標示藥物的真實滋味，二是提示藥物作用的基本範圍。根據上述分析可知，用「味」來提示、歸納藥物作用的基本範圍也具有明顯的局限性。性和味分別從不同角度說明藥物的作用，二者才能較全面地認識藥物的作用和性能。例如，紫蘇、薄荷皆有辛味，能發散表邪，但紫蘇辛溫，能發散風寒；薄荷辛涼，能發散風熱。麥冬、黃芪皆有甘味，前者甘涼，有養陰生津作用；後者甘溫，有溫養中焦，補中益氣作用。由於性和味都屬於性能範疇，只反映藥物作用的共性和基本特點，因此不僅要性味合參。還必須與藥物的具體功效結合起來，方能得到比較全面、準確的認識。例如，紫蘇、辛夷性味皆是辛溫，都有發散風寒的作用，而前者發散力較強，又能行氣和中；後者發散力較弱，而長於通鼻竅。因此，性味與功效合參尤為重要。
升降浮沉
升降沉浮反映藥物作用的趨向性，是說明藥物作用性質的概念之一。氣機升降出入是人體生命活動的基礎。氣機升降出入發生障礙，機體便處於疾病狀態，產生不同的病勢趨向。病勢趨向常表現為向上（如嘔吐、喘咳），向下（如泄利、脫肛），向外（如自汗、盜汗），向內（如表證不解）。能夠針對病情，改善或消除這些病證的藥物，相對說來分別具有向下、向上、向內、向外的作用趨向。升是上升，降是下降，浮表示發散，沉表示收斂固藏和泄利二便。因而沉實際上包含著向內和向下兩種作用趨向。升降浮沉之中，升浮屬陽，降沉屬陰。一般具有昇陽發表、祛風散寒、涌吐、開竅等功效的藥物，都能上行向外，藥性都是升浮的；具有瀉下、清熱、利水滲濕、重鎮安神、潛陽息風、消導積滯、降逆止嘔、收斂固澀、止喘平咳等功效的藥物，則能下行向內，藥性都是沉降的。有的藥物升降浮沉的特性不明顯，如南瓜子的殺蟲功效。有的藥物則存在二向性，如麻黃既能發汗解表，又能利水消腫。掌握藥物升降浮沉性能，可以更好地指導臨床用藥，以糾正機體功能的失調，使之恢復正常；或因勢利導，有助於祛邪外出。一般說來，病變在上、在表宜用升浮而不宜用沉降，如外感風寒，用麻黃、桂枝發表；在下、在里宜用沉降，而不宜用升浮，如里實便秘之證，用大黃、芒硝攻下。病勢逆上者，宜降不宜升，如肝陽上亢之頭痛，當用牡蠣、石決明潛降；病勢陷下者，宜升而不宜降，如久瀉、脫肛當用人蔘、黃芪、升麻、柴胡等葯益氣昇陽。藥性升降浮沉理論形成於金元時期。當時很強調藥性升降沉浮與四時氣候的關係：「風升生，熱浮長，濕化成，燥降收，寒沉藏」(張元素《醫學啟源》)。注意服藥、服食與季節、氣候的關係，這一思想在今天仍有一定的指導意義。1．升降浮沉與性味的關係 一般來說，藥性升浮的，大多具有辛甘之味和溫熱之性；藥性沉降的大多具有酸苦咸澀之味和寒涼之性。故李時珍說：「酸咸無升，辛甘無降，寒無浮，熱無沉。」但對此「無」字，應理解為「多數不」。如前所述，性味是從特定角度對中藥作用特徵的概括，藥性升降浮沉也是如此。前人往往將性味作為影響和確定藥物升降浮沉性質的重要因素。實際上，由於性味和升降浮沉都是從不同角度對藥物作用特點的概括。因此，從邏輯關係而言，升降浮沉與性味是間接相關，與功效是直接相關。2．升降浮沉與藥物質地的關係 前人重視藥性升降沉浮與藥物質地的關係，認為花、葉、皮、枝等質輕的藥物大多是升浮的，而種子、果實、礦物、貝殼等質重者大多是沉降的。然而，前人也認識到，上述關係並非是絕對的，如旋覆花降氣消痰，止嘔止噫，藥性是沉降的；蒼耳子祛風解表，善通鼻竅，藥性是升浮的。藥性升降浮沉與質地的關係是前人根據用藥經驗歸納出來的，但是這種歸納並不完全。因為兩者之間並無本質聯繫，所以現代並不以藥物的質地輕重作為判斷或解釋藥性升降浮沉的根本依據。影響藥性升降浮沉的主要因素——炮製和配伍。例如，酒炒則升，薑汁炒則散，醋炒則收斂，鹽水炒則下行。在復方配伍中，性屬升浮的藥物在同較多沉降葯配伍時，其升浮之性可受到一定的制約。反之，性屬沉降的藥物同較多的升浮葯同用，其沉降之性亦能受到一定程度的制約。而在某些情況下，又需要利用升降配合以斡旋氣機，恢復臟腑功能。如血府逐瘀湯中用柴胡、枳殼一升一降，以助氣血周行。故李時珍說：「升降在物，亦在人也。」
歸 經
歸經是藥物作用的定位概念，即表示藥物作用部位。歸是作用的歸屬，經是臟腑經絡的概稱。前人在用藥實踐中觀察到，一種藥物往往主要對某一經或某幾經發生明顯的作用，而對其它經的作用較小，甚至沒有作用。同屬性寒清熱的藥物，有的偏於清肝熱，有的偏於清胃熱，有的偏於清肺熱或清心熱；同屬補藥，也有補肺、補脾、補肝、補腎的不同。反映了藥物在機體產生效應的部位各有側重。將這些認識加以歸納，使之系統化，便形成了歸經理論。歸經是以臟腑經絡理論為基礎，以所治病證為依據而確定的。由於經絡能溝通人體內外表裡，所以體表病變可通過經絡影響在內的臟腑，臟腑病變亦可反映到體表。通過疾病過程中出現的證候表現以確定病位，這是辨證的重要內容。歸經是藥物作用的定價概念，因而與疾病定位有著密不可分的關係。例如，心主神志，當出現精神、思維、意識異常的證候表現，如昏迷、癲狂、獃痴、健忘等，可以推斷為心的病變。能緩解或消除上述病變的藥物，如開竅醒神的麝香、鎮驚安神的硃砂、補氣益智的人蔘皆入心經。同理，桔梗、杏仁能治胸悶、咳喘，歸肺經；全蠍能止抽搐，歸肝經。經絡與臟腑雖有密切聯繫，但又各成系統。故有經絡辨證與臟腑辨證的不同，經絡辨證體系的形成早於臟腑辨證。因而歷史上不同時期，不同醫家在確定藥物歸經時，或側重於經絡系統，或側重於臟腑系統。這樣一來，便造成某些藥物歸經的含義有所不同。例如，本草文獻記載，羌活澤瀉皆歸膀胱經，羌活能療外感風寒濕邪所致的頭痛、身痛，肢體關節酸楚之證，其歸膀胱經，是依經絡辨證，蓋足太陽膀胱經主表，為一身之藩籬。澤瀉利水滲濕，其歸膀胱經，是指膀胱之腑。羌活與澤瀉，一為解表葯，一為利水葯，雖都歸膀胱經，但兩者包含的意義是不同的。至於有的藥物只歸一經，有的藥物則歸數經，這正說明不同藥物的作用範圍有廣、狹義之分。掌握歸經，有助於提高用藥的準確性。正如徐靈胎所說：「不知經絡而用藥，其失也泛。」例如，里實熱證有肺熱、心火、肝火、胃火等不同，應當分別選用清泄肺熱、心火、肝火、胃火的藥物來治療。頭痛的原因很多，疼痛的性質和部位亦各有不同。羌活善治太陽經頭痛，葛根、白芷善治陽明經頭痛，柴胡善治少陽經頭痛，吳茱萸善治厥陰經頭痛，細辛善治少陰經頭痛。治療頭痛時，考慮到藥物的歸經特點可以提高療效。運用歸經理論，必須考慮到臟腑經絡間的關係。由於臟腑經絡在生理上相互聯繫，在病理上相互影響，因此，在臨床用藥時往往並不單純使用某一經的藥物。如肺病而見脾虛者，每兼用補脾的藥物，使肺有所養而逐漸向愈。肝陽上亢往往因於腎陰不足，每以平肝潛陽葯與滋補腎經的葯同用，使肝有所涵而虛陽自潛。若拘泥於見肺治肺，見肝治肝，單純分經用藥，其效果必受影響。故徐靈胎又指出：「執經絡而用藥，其失也泥，反能致害。」此外還須注意，勿將中醫臟腑經絡定位與現代醫學的解剖部位混為一談，因兩者的涵義與認識方法都不相同。再者，歸經所依據的是用藥後的機體效應所在，而不是指藥物成分在體內的分布。了解以上內容，對於正確進行歸經理論的現代研究是十分必要的。
毒 性
毒性是指藥物對機體的損害性。毒性反應與副作用不同，對人體的危害性較大，甚至 可危及生命。為了確保用藥安全，必須認識中藥的毒性，了解毒性反應產生的原因，掌握中藥中毒的解救方法和預防措施。西漢以前是以「毒藥」作為一切藥物的總稱。《周禮?天官》：「醫師聚毒藥以共醫事。」《素問?臟氣法時論》：「毒藥攻邪，五穀為養，五果為助……」對此，丹波元堅《葯治通義》指出：「毒藥二字，古多連稱，見《素問》及《周官》，即總括藥餌之詞。」古代毒藥概念一方面反映了葯食分離在認識上的進步，另一方面也反映出當時對藥物的治療作用和毒副作用還不能很好地把握，故籠統稱為「毒藥」。《周禮》載：「服藥弗暝眩，厥疾弗瘳。」《禮記》謂：「君有疾飲葯，臣先嘗之；親有疾飲葯，子先嘗之。醫不三世，不服其葯。」從上述記載中可以看出，當時服用藥物是具有相當危險性的事，故人們只能採取比較慎重的態度。東漢時代，《本經》提出了「有毒、無毒」的區分，並謂：「若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度。」《內經》七篇大論中，亦有大毒、常毒、小毒等論述。從毒藥連稱到有毒無毒的區分，反映了人們對毒性認識的進步。東漢以後的本草著作對有毒藥物都標出其毒性。前人是以偏性的強弱來解釋有毒、無毒及毒性大小的。有毒藥物的治療劑量與中毒劑量比較接近或相當。因而治療用藥時安全度小，易引起中毒反應。無毒藥物安全度較大，但並非絕對不會引起中毒反應。人蔘、艾葉、知母等皆有產生中毒反應的報道，這與劑量過大或服用時間過長等有密切關係。毒性反應是臨床用藥時應當盡量避免的。由於毒性反應的產生與藥物貯存、加工炮製、配伍、劑型、給葯途徑、用量、使用時間的長短以及病人的體質、年齡、證候性質等都有密切關係。因此，使用有毒藥物時，應從上述各個環節進行控制，避免中毒發生。有毒藥物偏性強，根據以偏糾偏、以毒攻毒的原則，有毒藥物有其可利用的一面。古今利用某些有毒藥物治療惡瘡腫毒、疥癬、麻風、瘰癧癭瘤、癌腫癥瘕等積累了大量經驗，獲得肯定療效。值得注意的是，在古代文獻中有關藥物毒性的記載大多是正確的，但由於歷史條件和個 人經驗與認識的局限性，其中也有一些錯誤之處。如《本經》認為丹砂無毒，且列於上品葯之首；《本草綱目》認為馬錢子無毒等。我們應當借鑒古代用藥經驗，亦應借鑒現代藥理學研究成果，更應重視臨床報道，以便更好地認識中藥的毒性。對於藥物中毒的診斷和解救，古代文獻有不少記載，其中包含了不少寶貴經驗。在當今條件下，應結合現代認識及診斷方法、解救措施，以取得更好的解救效果。
第三節 中藥的配伍和禁忌
一、中藥的配伍 二、用藥禁忌
中藥的配伍
配伍是指有目的地指病情需要和藥性特點，有選擇地將兩味以上藥物配合使用。前人把單味葯的應用同葯與葯之間的配伍關係稱為藥物為「七情」。「七情」的提法首見於《神農本草經》。其序例云：「葯……有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者。凡此七情，合和視之。」其中首先談到「單行」。單行就是指用單位葯治病。病情比較單純，選用一味針對性較強的藥物即能獲得療效，如清金散單用一味黃芩治輕度的肺熱咳血；現代單用鶴草芽驅除絛蟲，以及許多行之有效的「單方」等。它符合簡便廉驗的要求，便於使用和推廣。但若病情較重，或病情比較複雜，單味藥力量有限，且難全面兼顧治療要求；有的藥物具有毒副作用，單味應用難以避免不良反應，因此往往需要同時使用兩種以上的藥物。藥物配合使用，葯與葯之間會發生某些相互作用，如有的能增強或降低原有藥效，有的能抑制或消除毒副作用，有的則能產生或增強毒副反應。因此，在使用兩味以上藥物時，必須有所選擇，這就提出了藥物配伍關係問題。前人總結的「七情」之中，除單行者外，其餘六個方面都是講配伍關係。現分述如下。(一)相須即性能功效相類似的藥物配合應用，可以增強原有療效。如石膏與知母配合，能明顯增強清熱瀉火的治療效果；大黃與芒硝配合，能明顯增強攻下瀉熱的治療效果；全蠍、蜈蚣同用，能明顯增強止痙定搐的作用。(二)相使即在性能功效方面有某些共性，或性能功效雖不相同，但是治療目的一致的藥物配合應用，而以一種葯為主，另一種葯為輔，能提高主葯療效。如補氣利水的黃芪與利水健脾的茯苓配合時，茯苓能提高黃芪補氣利水的治療效果；黃連配木香治濕熱泄痢，腹痛里急，以黃連清熱燥濕、解毒止痢為主，木香調中宣滯、行氣止痛，可增強黃連治療濕熱瀉痢的效果；雷丸驅蟲，配伍瀉下通便的大黃，可增強雷丸的驅蟲效果。(三)相畏即一種藥物的毒性反應或副作用，能被另一種藥物減輕或消除。如生半夏和生南星的毒性能被生薑減輕或消除，所以說生半夏和生南星畏生薑。(四)相殺即一種藥物能減輕或消除另一種藥物的毒性或副作用。如生薑能減輕或消除生半夏和生南星的毒性或副作用，所以說生薑殺生半夏和生南星的毒。由此可知，相畏、相殺實際上是同一配伍關係的兩種提法，是藥物間相互對待而言的。(五)相惡即兩葯合用，一種藥物能使另一種藥物原有功效降低，甚至喪失。如人蔘惡萊菔子，因萊菔子能削弱人蔘的補氣作用。相惡，只是兩葯的某方面或某幾方面的功效減弱或喪失，並非二葯的各種功效全部相惡。如生薑惡黃芩，只是生薑的溫肺、溫胃功效與黃芩的清肺、清胃功效互相牽制而療效降低，但生薑還能和中開胃治不欲飲食並喜嘔之證，黃芩尚可清泄少陽以除熱邪，在這些方面，兩葯並不一定相惡。兩葯是否相惡，還與所治證候有關。如用人蔘治元氣虛脫或脾肺純虛無實之證，而伍以消積導滯的萊菔子，則人蔘補氣效果降低。但對脾虛食積氣滯之證，如單用人蔘益氣，則不利於積滯脹滿之證；單用萊菔子消積導滯，又會加重氣虛。兩者合用相制而相成，故《本草新編》說：「人蔘得萊菔子，其功更神。」故相惡配伍原則上應當避免，但也有可利用的一面。由此可以解釋，為什麼歷代本草文獻中所列相惡藥物達百種以上，而臨床醫家並不將相惡配伍通作配伍禁忌對待。(六)相反即兩種藥物合用，能產生或增強毒性反應或副作用。如「十八反」、「十九畏」中的若干藥物(見「用藥禁忌」)。 上述六個方面，其變化關係可以概括為四項，即在配伍應用的情況下：①有些藥物因產生協同作用而增進療效，是臨床用藥時要充分利用的；②有些藥物可能互相拮抗而抵消、削弱原有功效，用藥時應加以注意；③有些藥物則由於相互作用，而能減輕或消除原有的毒性或副作用，在應用毒性葯或烈性葯時必須考慮選用；④一些藥物因相互作用而產生或增強毒副作用，屬於配伍禁忌，原則上應避免配用。基於上述，可知從單味葯到配伍應用，是通過很長的實踐與認識過程逐漸積累豐富起來的。藥物的配伍應用是中醫用藥的主要形式。藥物按一定法度加以組合，並確定一定的分量比例，製成適當劑型，即為方劑。方劑是藥物配伍的發展，也是藥物配伍應用的較高形式。
用藥禁忌
用藥禁忌主葯有以下幾個方面：一、配伍禁忌《本經?序例》指出：「勿用相惡、相反者。」但相惡與相反所導致的後果不一樣。相惡配伍可使藥物某些方面的功效減弱，但又是一種可以利用的配伍關係，並非絕對禁忌。而「相反為害，深於相惡性」，可能危害患者的健康，甚至危及生命。故相反的藥物原則上禁止配伍應用。目前醫藥界共同認可的配伍禁忌，有「十八反」和「十九畏」。十八反：甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；烏頭反貝母、瓜蔞、半夏、白蘞、白及；藜蘆反人蔘、沙參、丹參、玄參、細辛、芍藥。十九畏：硫磺畏朴硝，水銀畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牽牛，丁香畏鬱金，川烏、草烏畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人蔘畏五靈脂。五代後蜀韓寶昇修訂《蜀本草》時，首先統計七情數目，提到「相惡者六十種，相反者十八種」，今人所謂「十八反」之名，蓋源於此。相畏為中藥七情之一，內容已如前述。但從宋代開始，一些醫藥著作中，出現畏、惡、反名稱使用混亂的狀況，與《本經》「相畏」的原義相悖。作為配伍禁忌的「十九畏」就是在這種情況下提出的。對於十八反、十九畏作為配伍禁忌，歷代醫藥學家雖然遵信者居多，但亦有持不同意見者，有人認為十八反、十九畏並非絕對禁忌；有的醫藥學家還認為，相反葯同用，能相反相成，產生較強的功效。尚若運用得當，可愈沉痾痼疾。現代對十八反，十九畏進行了藥理實驗研究，取得了不少成績。但由於十八反、十九畏牽涉的問題較多，各地的實驗條件和方法存在差異，使實驗結果相差很大。簡單的毒性試驗大多得到負結果或互相矛盾的結果。早期的研究結果趨向於全盤否定，近年來，觀察逐漸深入，「不宜輕易否定」的呼聲漸高。此外，還有的實驗證明，十八反、十九畏葯對對人體毒副作用的大小，與藥物的絕對劑量及相互間的相對劑量有關。總的說來，由於對十八反、十九畏的實驗研究尚處在初期階段，目前決定其取捨還為時過早，有待進一步深入研究。故凡屬十八反、十九畏的葯對，若無充分根據和應用經驗，一般不應使用。二、妊娠用藥禁忌妊娠用藥禁忌，主要討論妊娠禁忌葯。妊娠禁忌藥專指婦女妊娠期除中斷妊娠、引產外， 禁忌使用的藥物。古代醫藥家很早就對妊娠禁忌葯有所認識，東漢《神農本草經》中即載有6種具墮胎作用的葯，梁代《本草經集注?序例?諸病通用藥》專設墮胎藥一項，收載墮胎藥41種。從歷史的角度來說，在我國古代，墮胎是違反我國傳統道德觀念的。所以，前人記載墮胎藥，主要還是從妊娠禁忌葯的角度來認識、對待，而不是在尋求墮胎的有效葯。在為數眾多的妊娠禁忌葯中，不同的葯對妊娠的危害程度是有所不同的，因而在臨床上也應區別對待。古代對妊娠禁忌葯主要提禁用與忌用，極少提慎用。近代則多根據臨床實際，將妊娠禁忌葯分為禁用與慎用兩大類。屬禁用的多系劇毒藥，或藥性作用峻猛之品，及墮胎作用較強的葯。慎用藥則主要是活血祛瘀葯、行氣葯、攻下藥、溫里葯中的部分葯。禁用藥：水銀、砒霜、雄黃、輕粉、斑蝥、馬錢子、蟾酥、川烏、草烏、藜蘆、膽礬、瓜蒂、巴豆、甘遂、大戟、芫花、牽牛子、商陸、麝香、乾漆、水蛭、虻蟲、三棱、莪術等。慎用藥：牛膝、川芎、紅花、桃仁、薑黃、牡丹皮、枳實、枳殼、大黃、番瀉葉、蘆薈、芒硝、附子、肉桂等。 總的說來，對於妊娠禁忌的，如無特殊必要，應盡量避免使用，以免發生事故。如孕婦患病非用不可，則應注意辨證準確，掌握好劑量與療程，並通過恰當的炮製和配伍，盡量減輕藥物對妊娠的危害，做到用藥有效而安全。三、服藥時的飲食禁忌服藥飲食禁忌是指服藥期間對某些食物的禁忌，又簡稱食忌，也就是通常所說的忌口。一般而言應忌食生冷、辛熱、油膩、腥膻、有刺激性的食物。此外，根據病情的不同，飲食禁忌也有區別。如熱性病應忌食辛辣、油膩、煎炸類食物；寒性病應忌食生冷；胸痹患者應忌食肥肉、脂肪、動物內臟及煙、酒；肝陽上亢，頭暈目眩、煩躁易怒等應忌食胡椒、辣椒、大蒜、白酒等辛熱助陽之品；脾胃虛弱者應忌食油炸粘膩、寒冷固硬、不易消化的食物；瘡瘍、皮膚病患者，應忌食魚、蝦、蟹等腥膻發物及辛辣刺激性食品。
第四節 用藥劑量與用法
一、中藥的用藥劑量 二、中藥的用法
中藥的用藥劑量
中藥的計量單位，古代有重量(銖、兩、錢、斤等)、度量(尺、寸等)及容量(斗、升、合等)多種計量方法，用來量取不同的藥物。此外還有可與上述計量方法換算的「刀圭」、「方寸匕」、「撮」、「枚」等較粗略的計量方法。由於古今度量衡制的變遷，後世多以重量為計量固體藥物的方法。明清以來，普遍採用16進位制，即1斤=16兩=160錢。現在我國對中藥生葯計量採用公制，即lkg=1000g。為了處方和配藥特別是古方的配用需要進行換算時的方便，按規定以如下近似值進行換算：一兩(16進位制)=30g一錢=3g一分=0.3g一厘=0.03g用藥量，稱為劑量，一般是指每一味葯的成人一日量。也有是指在方劑中藥與葯之間的比較分量，即相對劑量。劑量是否得當，是能否確保用藥安全、有效的重要因素之一。臨床上主要依據所用藥物的性質、臨床運用的需要以及病人的具體情況來確定中藥的具體用量。一、藥物方面藥材質量：質優者藥力充足，用量勿須過大；質次者藥力不足，用量可大一些。藥材質地：一般來說，花葉類質輕的葯，用量宜輕（無毒藥一般用量為3~10g）；金石、貝殼類質重的藥物量宜重（無毒藥一般用量為10~30g)；鮮品一般用量也較大（無毒藥一般用量為30~60g）。藥物性味：藥性較弱、作用溫和、藥味較淡的葯，用量可稍重；藥性較強，作用強烈，藥味較濃的葯，用量則宜輕。有毒無毒：無毒者用量變化幅度可稍大，有毒者應將劑量嚴格控制在安全範圍內。二、應用方面方葯配伍：一般藥物單味應用時，用量可較大；入復方應用時，用量可略小。同一葯在復方中作主葯時，一般較之作輔葯時為重。劑型：多數藥物作湯劑時，因其有效成分多不能完全溶解，故用量一般較之作丸、散劑時的服用量為重。用藥目的：臨床用藥時，由於用藥目的不同，同一藥物的用量可不同。如檳榔，用以消積、行氣、利水，常用劑量為6~15g；而用以殺薑片蟲、絛蟲時，即須用到60~120g。再如洋金花，如用以止咳平喘或止痛，一般只用0.3~0.6g，每日量不超過1.5g，但若用作麻醉藥時可用到20g。即使是利用藥物的同一功效，也可能因為用藥目的不同而使用不同劑量。如瀉下藥牽牛子，李杲說它「少則動大便，多則下水」。同是用以瀉下，用以通便導滯，用量宜輕；若用以峻下逐水，則用量宜重。三、患者方面年齡大小：由於小兒身體發育尚未健全，老年人氣血漸衰，對藥物的耐受力均較弱。特別是作用峻猛，容易損傷正氣的藥物，用量應低於青壯年的用藥量。小兒五歲以下通常用成人量的四分之一，五、六歲以上可按成人量減半用。性別：對於一般藥物，男女用量區別不大，但婦女在月經期，妊娠期，用活血祛瘀通經藥用量一般不宜過大。體質強弱：體質強壯者用量可重，體質虛弱者用量宜輕，即使是用補益葯，也宜從小劑量開始，以免虛不受補。病程長短：一般來說，新病患者正氣損傷較小，用量可稍重；久病多體虛，用量宜輕。病勢輕重：一般來說，病急病重者用量宜重；病緩病輕者用量宜輕。如病重葯輕，猶如杯水車薪，葯不能控制病勢；若病輕葯重，誅伐太過，藥物也會損傷正氣。另外，在患者方面還應考慮到患者在職業、生活習慣等方面的差異。如體力勞動者的腠理一般較腦力勞動者的緻密。使用發汗解表葯時，對體力勞動者用量可較腦力勞動者稍重一些。在確定藥物劑量時，除應注意上述因素外，還應考慮到季節、氣候及居處的自然環境等方面的因素，做到「因時制宜」、「因地制宜」。
中藥的用法
用法，指中藥的應用方法，內容十分廣泛。本書主要討論中藥的給葯途徑、應用形式、煎煮方法和服藥方法。一、給葯途徑給葯途徑亦是影響藥物療效的因素之一。因為機體的不同組織對於藥物的吸收性能不同，對藥物的敏感性亦有差別，藥物在不同組織中的分布、消除情況也不一樣。所以，給葯途徑不同，會影響藥物吸收的速度、數量以及作用強度。有的葯甚至必須以某種特定途徑給葯，才能發揮某種作用。中藥的傳統給葯途徑，除口服和皮膚給葯兩種主要途徑外，還有吸入、舌下給葯、粘膜表面給葯、直腸給葯等多種途徑。本世紀30年代後，中藥的給葯途徑又增添了皮下注射、肌肉注射、穴位注射和靜脈注射等。不同的途徑給葯各有其特點。臨床用藥時，具體應選擇何種途徑給葯，除應考慮各種給葯途徑的特點外，還需注意病證與藥物雙方對給葯途徑的選擇。而病證與藥物對給葯途徑的選擇，則是通過對劑型的選擇來體現的。二、應用形式無論從什麼形式給葯，都需要將藥物加工製成適合醫療、預防應用的一定劑型。傳統中藥劑型中，有供口服的湯劑、丸劑、散劑、酒劑、滋膏劑、露劑；供皮膚用的軟膏劑、硬膏劑、散劑、丹劑、塗擦劑、浸洗劑、熏劑；還有供體腔使用的栓劑、葯條、釘劑等等。本世紀30年代研製出了中藥注射劑，以後又發展了膠囊劑、沖劑、氣霧劑、膜劑等新劑型。三、煎煮方法中藥的療效除與劑型的類別有關外，還與製劑工藝有著密切關係，由於湯劑是臨床應用中藥最常採用的劑型，並且大多由病家自製，為了保證臨床用藥能獲得預期的療效，醫生應將湯劑的正確煎煮法向病家交待清楚。煎藥器具：最好用陶瓷器皿中的砂鍋、砂罐。因其化學性質穩定，不易與藥物成分發生化學反應，並且導熱均勻，保暖性能好。其次可用白色搪瓷器皿或不鏽鋼鍋。煎藥忌用鐵、銅、鋁等金屬器具。因金屬元素容易與藥液中的中藥成分發生化學反應，可能使療效降低，甚至產生毒副作用。煎藥用水：煎藥用水必須無異味、潔凈澄清，含礦物質及雜質少。一般來說，凡人們在生活上可作飲用的水都可用來煎煮中藥。加水多少：按理論推算，加水量應為飲片吸水量、煎煮過程中蒸發量及煎煮後所需藥液量的總和。雖然實際操作時加水很難做到十分精確，但至少應根據飲片質地疏密、吸水性能及煎煮時間長短確定加水多少。一般用水量為將飲片適當加壓後，液面淹沒過飲片約2厘米為宜。質地堅硬、粘稠，或需久煎的藥物加水量可比一般藥物略多；質地疏鬆，或有效成分容易揮發，煎煮時間較短的藥物，則液面淹沒藥物即可。煎前浸泡：中藥飲片煎前浸泡既有利於有效成分的充分溶出，又可縮短煎煮時間，避免因煎煮時間過長，導致部分有效成分耗損、破壞過多。多數藥物宜用冷水浸泡，一般藥物可浸泡20~30分鐘，以種子、果實為主的葯可浸泡1小時。夏天氣溫高，浸泡時間不宜過長，以免腐敗變質。煎煮火候及時間：煎煮中藥還應注意火候與煎煮時間適宜。煎一般葯宜先武火後文火，即未沸前用大火，沸後用小火保持微沸狀態，以免葯汁溢出或過快熬干。解表葯及其它芳香性藥物，一般用武火迅速煮沸，改用文火維持10~15分鐘左右即可。有效成分不易煎出的礦物類、骨角類、貝殼類、甲殼類葯及補益葯，一般宜文火久煎，使有效成分充分溶出。榨渣取汁：湯劑煎減後應榨渣取汁。因為一般藥物加水煎煮後都會吸附一定藥液。其次，已經溶入藥液中的有效成分可能被藥渣再吸附。如藥渣不經壓榨取汁就拋棄，會造成有效成分損失。尤其是一些遇高熱有效成分容易損失或破壞而不宜久煎或煎兩次的藥物，藥渣中所含有效成分所佔比例會更大，榨渣取汁的意義就更大。煎煮次數：一般來說，一劑葯可煎三次，最少應煎兩次。因為煎藥時藥物有效成分首先會溶解在進入藥材組織的水液中，然後再擴散到藥材外部的水液中。到藥材內外溶液的濃度達到平衡時，因滲透壓平衡，有效成分就不再溶出了。這時，只有將藥液濾出，重新加水煎煮，有效成分才能繼續溶出。為了充分利用藥材，避免浪費，一劑葯最好煎煮兩次或三次。入藥方法：一般藥物可以同時入煎，但部分藥物因其性質、性能及臨床用途不同，所需煎煮時間不同。有的還需作特殊處理，甚至同一藥物因煎煮時間不同，其性能與臨床應用也存在差異。所以，煎制湯劑還應講究入藥方法。1．先煎 如磁石、牡蠣等礦物、貝殼類藥物，因其有效成分不易煎出，應先入煎30分鐘左右再納入其它葯同煎；川烏、附子等葯因其毒烈性經久煎可以降低，也宜先煎。制川烏、制附片也應先煎半小時再入它葯同煎，以確保用藥安全。2．後下 如薄荷、白豆蔻、大黃、番瀉葉等葯因其有效成分煎煮時容易揮散或破壞而不耐煎煮者，入葯宜後下，待他葯煎煮將成時投入，煎沸幾分鐘即可。大黃、番瀉葉等葯甚至可以直接用開水泡服。3．包煎 如蒲黃、海金沙等因藥材質地過輕，煎煮時易飄浮在藥液面上，或成糊狀，不便於煎煮及服用；車前子、葶藶子等藥材較細，又含澱粉、粘液質較多的葯，煎煮時容易粘鍋、糊化、焦化；辛夷、旋覆花等藥材有毛，對喉嚨有刺激性，這幾類葯入葯時宜用紗布包裹入煎。4．另煎 如人蔘等貴重藥物宜另煎，以免煎出的有效成分被其他藥渣吸附，造成浪費。5．烊化 如阿膠等膠類葯，容易粘附於其它藥渣及鍋底，既浪費藥材，又容易熬焦，宜另行烊化，再與其它葯汁兌服。6．沖服 如芒硝等入水即化的葯及竹瀝等汁液性藥材，宜用煎好的其它藥液或開水沖服。四、服藥方法口服，是臨床使用中藥的主要給葯途徑。口服給葯的效果，除受到劑型等因素的影響外，還與服藥的時間、服藥的多少及服藥的冷熱等服藥方法有關。(一)服藥時間適時服藥也是合理用藥的重要方面，古代醫家對此甚為重視。《湯液本草》說：「葯氣與食氣不欲相逢，食氣消則服藥，葯氣消則進食，所謂食前食後蓋有義在其中也。」具體服藥時間應根據胃腸的狀況、病情需要及藥物特性來確定。清晨空腹時，因胃及十二指腸內均無食物，所服藥物可避免與食物混合，能迅速入腸中，充分發揮藥效。峻下逐水葯晨起空腹時服藥，不僅有利於藥物迅速入腸發揮作用，且可避免晚間頻頻起床影響睡眠。飯前，胃中亦空虛。驅蟲葯、攻下藥及其它治療胃腸道疾病的藥物宜飯前服用。因飯前服用，有利於藥物的消化吸收，故多數葯都宜飯前服用。飯後，胃中存有較多食物，藥物與食物混和，可減輕其對胃腸的刺激，故對胃腸道有刺激性的葯宜飯後服。消食葯亦宜飯後及時服用，以利充分發揮藥效。一般藥物，無論飯前或飯後服，服藥與進食都應間隔1小時左右，以免影響藥物與食物的消化吸收與藥效的發揮。此外，為了使藥物能充分發揮作用，有的葯還應在特定的時間服用，如安神藥用於治失眠，宜在睡前30分鐘至1小時服藥；緩下劑亦宜睡前服用，以便翌日清晨排便；澀精止遺葯也應晚間服一次葯；截瘧葯應在瘧疾發作前兩小時服藥，急性病則不拘時服。(二)服藥多少一般疾病服藥，多採用每日一劑，每劑分二服或三服。病情急重者，可每隔四小時左右服藥一次，晝夜不停，使藥力持續，利於頓挫病勢。應用發汗藥、瀉下藥時，如藥力較強，服藥應適可而止。一般以得汗、得下為度，不必盡劑，以免汗、下太過，損傷正氣。嘔吐病人服藥宜小量頻服。小量，藥物對胃的刺激小，不致葯入即吐，頻服，才能保證一定的服藥量。(三)服藥泠熱臨床用藥時，服藥的冷熱應具體分析，區別對待。一般湯藥多宜溫服。如治寒證用熱葯，宜於熱服。特別是辛溫發汗解表藥用於外感風寒表實證，不僅葯宜熱服，服藥後還需溫覆取汗。至於治熱病所用寒葯，如熱在胃腸，患者欲冷飲者可涼服，如熱在其它臟腑，患者不欲冷飲者，寒葯仍以溫服為宜。另外，用從治法時，也有熱葯涼服，或涼葯熱服者。此外，對於丸、散等固體藥劑，除特別規定外，一般都宜用溫開水送服。推薦閱讀：