病歷複印申請表

金平縣人民醫院病歷複印申請表按照2002年9月1日起施行的《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》的有關規定，患者有權複印以下內容。提供有效身份證明材料，閱讀病歷複印須知，辦理複印手續，有關證明材料不齊全的不予複印病歷。可以複印的內容：□⒈門診病歷□⒉住院志□⒊體溫單□⒋醫囑單□⒌化驗單（檢驗報告）□⒍醫學影像檢查數據□⒎特殊檢查同意書□⒏手術同意書□⒐手術及麻醉記錄單⒑病理數據□11.護理記錄□12.出院記錄.複印病案理由：姓名類 別患者性別□1.男□2.女年 齡病案號入 院 日 期年 月 日出 院 日 期年 月 日患 者身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□法定監護 人身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□與患者關係被 委託 人身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□與患者關係公 安司 法身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□與患者關係保 險機 構身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□與患者關係醫務處（科）意見：醫務科： 簽名（蓋章）年 月 日實際複印病案數據 項，共計 頁。病案管理工作人員簽字：年 月 日註：此表由醫務處(科)簽名有效附:有效身份證明材料(複印件即可)金平縣人民醫院病歷查閱(複印)須知根據衛生部、國家中醫藥管理局2002年9月1日發布的《醫療機構病歷管理規定》、《醫療機構病歷管理規定》為切實維護醫患雙方的合法權益、創建和諧的醫療就醫秩序。結合我院實際情況，進一步規範和強化我院住院病歷複印的管理。以下人員可以複印：1、患者本人或其代理人；2、死亡患者近親屬或其代理人；3、保險機構。4、公安、司法一、主觀病歷不可複印：主觀病歷：根據條例規定，它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。客觀病歷可以複印：二、客觀病歷：根據條例規定，它包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查數據、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理數據、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的病曆數據。三、需提供以下有效的身份證明材料：(複印件即可)（1）申請人為患者本人，應當提供其有效身份證明。（2）申請人為患者代理人，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關係的法定證明材料。(1.律師執業證2.他所在的律師事務所的介紹信。3.他所代理的病人的委託書及病人的身份證複印件。)（3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其親屬關係的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理人關係的法定證明材料。（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。（6）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、複印或者複製病曆數據的，醫療機構因辦理應當在公安、司法機關出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後予以協助四、地點：醫技樓四樓病案統計室。註：持以上有關證明材料到醫務科辦理申請複印病歷手續，並繳納複印費用。有關證明材料不齊全的不予複印病歷。謝謝合作！！
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