心理呵護：腫瘤治療的首要環節

心理呵護：腫瘤治療的首要環節

在全國醫師繼續教育項目上的專題報告，石家莊，10月23日

一周前，本人主持的中華醫學會心身醫學分會在石家莊開了年會，舉辦了一期國家級醫師繼續教育項目，本人主講了兩場。對象是一般醫師，有些內容有一定意義，故掛在博客上，供討論！

尊敬的石家莊市衛生系統的各位領導，尊敬的董院長！大家上午好！我們這次一起來討論腫瘤患者的心理呵護問題。

這是一個必須引起重視但也有爭議的話題。

今天我先講兩個故事：一個就發生在你們石家莊。80年代心身醫學剛剛興起，當時你們石家莊有位姓郭的女士參加我們協會年會，在會議上講了一個故事：石家莊一家醫院（白求恩醫院）一次替市內中層幹部做常規體檢。一位姓張的處長做完體檢過兩天去到醫院。醫院的護士看到他，就說：「老張你來了，你的情況不好！檢查結果出來了，你的火箭電泳升高了，你生肝癌了？」那時候，俗稱的「火箭電泳」就是我們今天所說的「甲胎蛋白」，是個反映肝癌的主要指標。這個人聽了這話後，當時腳就軟了，癱倒在地了，抬回家，第二天晚上就走（死）了！他顯然不是死於肝癌的！而是死於對癌症的高度恐懼！更可笑的是，當檢查報告寄到他家的時候，他的甲胎蛋白指標是正常的。另外一個姓張的幹部的甲胎蛋白指標才是升高的！

在我們同時召開的石家莊全國心身醫學年會上，我也做了一個報告，上面我講了一個最近剛剛發生的案例：某黨校的一個老師，今年年初體檢的時候，偶然發現患有胰腺癌肝轉移，所有醫生告訴他只有三到六個月的壽限了，他自己網上查的結果也差不多！得知這一消息後的幾天時間內，他體重直線下降，四五天跌了10斤肉。悲傷無奈之中，他在西單書店無意中看到我寫的：《癌症只是慢性病》，眼睛一亮，從頭翻到尾，發現我書里講到的幾個胰腺癌病人都恢復得還不錯！回家後，連夜他把書又看了第二遍，信心大增，情緒明顯好轉，幾天後再稱體重，恢復了八斤！他現在恢復得不錯，前幾天剛剛又來找過我複診！那短暫的幾天內體重像過山車一樣，是什麼因素促成的？當然，他那段時間沒有做任何治療，這個根本沒有辦法從生物學角度解釋。只能從心理學角度解釋！因此，非常現實的一個問題是：在中國腫瘤患者生存質量不好、生存時間很短的因素很多，其中不完全都是技術因素，有社會因素、文化因素、心理因素……中國人的腫瘤生存率比一些同等的發達國家、發展中國家差多了，其中，很重要的因素就是社會、文化加心理。所以，我們說「心理呵護」是腫瘤患者治療的首要環節。

在這裡，我還要做個鋪墊，在座的很多是臨床醫生，也很多是基層的醫師，以後我們會碰到越來越多的腫瘤患者和慢性病患者，這是肯定的。因為腫瘤的發病率在中國估計在2030年以前才會達到峰頂，所以你們會經常遇到這種問題。而且，即使你不是搞醫的，你的身邊早晚也會有癌症患者。有個統計：預測城市裡人一輩子中有三分之一的可能性會生癌，農村稍低一些。

這裡我再講個故事：上海原南市區有位統戰幹部，是1998年4、5月份生的胰腺癌，她的妹妹是華師大的數學系教授，患腸癌，是我的老病人。姐姐生癌後立刻被送到了上海最權威的瑞金醫院開刀。打開一看，腫塊太大了8乘8.8公分，且周圍裹著了大血管，沒法拿掉了，就只能關腹。我剛才就強調了，她是名統戰幹部，一輩子搞統戰工作，統戰無小事（這是她親口告訴我的！），工作原因，導致她的性格非常認真、謹慎、追求完美。然後，妹妹術後第一時間就把她送到我這裡來看。當時，她體質非常虛弱，我在五樓辦公，她找我時沒法上樓，只能我下樓去給她看病。之後，我和家屬都告訴她，腫塊手術已經開掉了，是良性的，開得很好，以後只需要調整調整就可以了！到2000年的時候，她的確恢復得很好，已經能天天上街買菜和外出旅遊了。那一年（2001年）春節，她妹妹要去美國探親，就讓她的老公陪她一起去做定期檢查，她妹妹每次陪她去醫院時都會事先和所有科室醫師打好招呼：「我姐姐什麼都不知道，只要說好，沒有問題就是了」……但是她的老公很老實，還碰上個認真的年輕醫師，仔細地給她做了半天的B超，做完後說：「錢根娣祝賀你，你胰頭的腫塊小了，才兩點幾公分了」……她當時就傻了，怎麼，我還有腫塊？你們不是說已經開掉了嗎？當下就感到心窩處疼痛，回到家後就疼得不能吃東西了。老公馬上給妹妹打電話，妹妹趕緊從美國趕回來，開始勸她，把我也緊急找去了，我們把她每次檢查的正式資料如實告訴她，但她就是不信，認為自己腫塊沒開掉，自己肯定不行了……這種心理情況下，她三四個月後就走了！你說她是死於癌症嗎？她的腫塊已經控制住了，並且小了！所以，她是死於恐懼，死於心理上的危機。其實，我們每天接觸病人時，都會面臨這個問題。所以，更應該重視這個問題！而且，不僅僅是腫瘤，包括冠心病，包括腦血管意外的患者等，也多多少少會有這類現象。

講到這，我們可以確定一些新觀點：

第一、心理因素是誘發癌症的重要因素之一。這要明確。

我們今天確定的影響癌症發病的因素中，第一位的是遺傳因素，其實，籠統地說：遺傳起到的作用大概只佔到大概5%到8%。

第二、大的影響因素是生活方式，其中飲食佔到35%左右。

第三、慢性炎症也是腫瘤發生的重要因素之一。

第四、環境污染。

此外，很重要一方面還有個性和心理。研究表明：癌症發病過程中，它佔到15%到20%。

還有就是亂用藥物，對此，我們就不多說了。

所以，心理因素是誘發癌變的一個重要因素。大家知道，很多個性和癌症有關，像胰腺癌、胃癌往往都有明顯的個性特徵。可見個性是個重要因素。還有情緒也是重要因素。早在古羅馬時期，凱撒大帝與安東尼的御醫蓋倫就說過一句很經典的話：「憂鬱能使婦女更易生乳腺癌」！中國南宋的名醫朱丹溪也說過：「不得於姑嫂，不得於公婆」，乳內生一核，十年後爛了，乃為奶岩（「岩」古代就是癌），也就是我們說的乳腺癌。所以，心理因素可以誘發癌症，是癌症發生過程中的一個重要因素。這是古今中外的共同認識！

第二，心理因素在觸發癌的「急變」過程中起著重要作用。

這裡，我先跟大家交流一個癌症的新觀點：我們以前總認為癌症的發展就像坐火車，從一點出現，不停地走，走到終點就是癌症。今天的觀點認為：細胞的癌變是走走停停的，甚至於還會往回走的，所以，癌症有自我控制和自愈傾向。我講個簡單的研究結果：丹麥研究人員用很細的基因探針，做了個實驗，發現20歲左右的女孩子乳腺很光潔；30歲左右有細胞20~30%蛻變（癌變）；到40歲，這一比例超過百分之四、五十；五十歲至六十歲之間達到最高；然後逐步下降。當然，其中有部分人發展成癌症了。也有部分人沒有了。所以說癌細胞的發展是走走停停的！可能會驟停在某個階段；可能會自愈，甚至變成正常的。但是在這個過程當中，過分疲勞或者某個重大刺激，巨大的精神壓力等就促使它加速進程，等於是癌症發展的促進因子。

國內在五十年代末六十年代初做了一個多省市的食道癌大樣本調查，得出一個結論：食道癌病人在發病前的半年到兩年之間，百分之六十的被調查者有過重大的精神打擊。因此，一是心理因素是癌症誘發因素之一；第二是加速因素之一。

第三，它決定著患者能不能渡過急性心理危機期。

就我看來一般的普通癌症，非進展期的、惡性程度不高的，診斷出來後半年以內走掉的患者，重要的原因是他沒有渡過心理危機期，他一大半的原因是死於心理問題，而不是癌症本身，明天我還會重點講這個問題的。

第四、癌症治療的成敗與否，很大程度取決於患者的精神狀態。

中醫有句很經典的話，很有意思——就是「運葯者，神氣也！」葯的療效怎麼樣，不僅僅取決於葯的質量，還取決於你的精神狀態？你對藥物的接受程度。我記得我們心身醫學界有個經典的研究，拿糖尿病人做研究，同一批病人，分為A、B兩個組：醫師也分成兩組，前半組醫護人員態度非常凶蠻，後半組態度卻非常好。然後，前25天A組接受的是態度非常凶蠻那組醫師治療的；後25天，同樣的病人，兩組醫護人員調換過來。前後比對，發現使用相同批號的胰島素（理論上說，同一批號的藥物，療效一致），但藥物的效果卻前後差異明顯，最大的可以相差八倍！也就是說明藥物起效與否，還和個性心理狀態很有關係。臨床非常典型的就是對化療、包括中醫藥的效果，和病人對醫生的接受程度有關係，這是非常典型的。所以說心理狀態還決定了治療的成敗與否。

同樣的方法，為什麼有些人效果很好！有些人效果不好？其中，既有個體差異，可以是軀體的，也有精神差異。

心理因素決定著治療的成敗，也決定著能不能長期康復。

我們有太多的腫瘤患者康復幾年後的一次打擊，就複發了。我有位住在四川北路的淋巴瘤患者，女性，90年代中期的患者，本來康復得很好，已經不需要吃藥了。幾年前的一天，哭哭泣泣地來找我，兒子出車禍死掉了！我想糟了，過兩月果然複發了，再也不調整過來了。

所以，心理因素可以決定能否長期康復。這方面有充分的研究成果，應該引起我們高度的重視。

心理、情緒問題結果是出在病人身上。但主導權、主動權卻很大程度在醫生（包括重要的家屬身上）。應該說：腫瘤的治療康復過程中，家屬的地位也很重要。

怎麼呵護法？我剛剛說了，對於腫瘤患者的心理調整，首先要全過程。這個全過程從我們的角度來說，第一，要改變認知。因為錯誤認識才會帶來恐懼，所以，首先要從改變認識著手。

這裡，我講個背景性因素。腫瘤是最近幾十年才變成大病，而且，人們到現在為止，對它認識仍顯不足，因此而高度恐懼，因恐懼而慌不擇路，拚命過度地使用一些征伐性的手段，肉體痛苦的同時，還要承受巨大精神的壓力。這時，就需要從改變認識出發。強調「癌症只是慢性病」！這是全新的、受到廣泛重視的正確觀點。而且，要強調在很多情況下，癌症患者要悠著點，理性一點更好……

第二、呵護要滲透到各個環節。腫瘤的心理呵護是不光腫瘤科醫生能解決的。除了醫院，社會也要重視，不要過度渲染對癌症的恐慌。當然，社會我們是影響不了的，但是醫院裡的醫護人員對待腫瘤患者的態度應該要注意。

關於癌症患者的知情權問題，我們國內有過討論。有一句話，我特彆強調：「生命權大於知情權」！我們做過一個調查，多數患者是既想知道（真實病情），又怕知道！這種情況下，我們要適當的告知。

我提出了三個「適當」：在適當的時候，一般三個月以後；以適當的方式，很理性的人可以明白地說，多說一點！不理性的人，婉轉地說，少告訴一點！這就是：以適當的方式，告訴他適當的部分。

比如，我們進一步提出一個告知理論：要「延緩」，讓病人晚一點知道這個負面信息，更好！因為剛剛開始時他也在疑惑。這個時期病人的心理最脆弱，他會有一個心理危機期，這個期間病人在心理/身體上都遭受著巨大的折磨!當然,這個延緩我們有時間限定：一般以三四個月為佳，除了老年人。對於老年人，一般不告知最好，因為老年人的生存目標就是讓他活得更好一點、更長一點。此外，告知方式也要掌握好，一個要有個延緩期，二是適當稀釋，三是要給他以支持。

腫瘤的心理治療需要整合各種技巧。這裡，光光強調心理治療不夠，身體治療必須配合上去。老祖宗說過一句話：「告之以其敗，語之以其善，導之以其所變，開之以其所苦」……（《靈樞》），可見，心理治療和身體治療是必須配合的。

心理治療中，我們強調以不經意的方法告訴他病情最好！以很巧妙的，不像是以教育的方法告知為佳。

我們臨床中有個圓桌診療的方法，以這種方式告訴他最好！因為每個人都有心理防禦機制，當心理防禦機制啟動時，他會對你所說的話進行篩選、打「免疫針」，就是聽不進去，聽了不接受！通常，我們圓桌診療的過程中，比如一位新病人是肝癌，我在對其他肝癌老病人診斷治療時，就會借題發揮，一併傳遞給他正面的信息，這是不經意的透露。如果日常生活中透露，千萬不要有安排好的痕迹，不要像心理教育那樣。

同時，要注重診療的氛圍和情景。最近有一個研究，英國一家醫院的病區，一面的病房靠馬路，車水馬龍，很喧鬧；一面的病房靠醫院內部花園，很寧靜，結果有專家細心研究發現，同樣一個科室、同樣一批醫生，靠花園的病人康復就是比靠馬路的好，可能差別就是因為馬路的喧鬧、花園的寧靜！但不管是什麼原因，氛圍對腫瘤病人的康復很重要。

絕大多數腫瘤患者怕到醫院，特別怕到腫瘤醫院。醫院變成很恐懼的對象，為什麼？我們沒有注重人的另外一方面的需求，情感的、精神的，我太多病人告訴我說「我要去檢查了，頭兩天就睡不著覺了」，最怕的就是醫生說「你不行了」！所以，要注重氛圍，注重情境，這個情境包括病房及花園設施，包括掛張圖，都能有所改善！這些事情不在於難做，在於我們意識到沒有，有沒有意識營造這個氛圍。

在我們診所里沒有白衣服，像我門診穿著淡淡的綠衣服；護理人員穿的是淡紫紅色的衣服，也不是大紅色，因為腫瘤病人怕白色、怕大紅色，這也是個小的環節。

我們一般同腫瘤病人對話時不說「癌」字，說「腫瘤」，或者說「你這個病」，因為每個人都會觸景生情，像這些都是細節問題。我們不是一直在說「細節決定成敗」嗎！真的，細節很重要！

必要時，也要適當藉助藥物。這個藥物是指心理治療藥物。

有時，病人有點情緒波動，特別是在初診階段，剛剛獲知病情的病人，情緒肯定會有巨大波動。這時，如果控制不好，情緒對治療肯定是負面影響，甚至導致巨大失敗！我們臨床通常先中醫藥上去，如果有抑鬱傾向，中醫藥效果不好，我往往會建議先用些抗抑鬱西藥，因為，西藥抗抑鬱葯見效比較快，但用過一段時間之後，要把它抽掉。有些癌症患者很恐懼，徹夜不眠。不用勸他，勸也沒用，也可以用些藥物。用之前要明確告訴他，精神狀況不好對治療的影響。這個藥物能對你的狀況有所改善，但是只能用兩三個月，兩三個月後心理危機期已經過了，完全可以抽掉。那麼，他們大多數都能夠坦然接受！

此外，還要加強社會支持。病人常對我說，「我在你那裡時感到很心安，但一回家，尤其晚上關了燈，就特別恐懼」……這是事實。但醫生不可能24小時看護。這就需要加強社會支持。這個社會支持有許多方式方法，一個是通過家屬。第二，還有可以通過網路。第三，我們圓桌診療常常給患者們牽線搭橋，讓他們自動組成「搭子」，已經康復了的腫瘤患者常不能正常參加社會工作，空餘時間比較多，剛剛接受治療的患者又常特恐懼，所以他們會自動經常聯繫。

我們有個比較棘手的卵巢癌患者，當時情況不太好，康復後她寫了《讓生命之花綻放》一書稿，掛在網上，就我把這篇內容轉載到了我的博客上，讓更多的人共享。他子女與我說：「何教授，您轉載了這本書稿後，很多病人聯繫到我的母親，她也很開心」。所以，要幫他們牽線搭橋，這樣，心理呵護靠的就是社會的力量！

我們還很重視組建癌症患者的「非正規」康復組織。我們創辦了「民生健康家園」，在自願的前提下，把他們組織起來，可以到處旅遊去，我們有個門診部，原來有三個男的，一個女的，像「四人幫」一樣，天天在一起玩，這三個男的都是肺癌患者，一個女的卵巢癌患者。他們的條件都比較好，康復六、七年了，經常一起到處去旅遊。然後，現在像滾雪球一樣，新的病人不斷加入，變成了二十多個人，進了這個團隊里的，都死不了！為什麼？因為有了大家的支持，互相勸慰、幫忙，大家正面的相互鼓勵，因此，各個都能活得很好。

我們看到許多人，住醫院時，一個病房四個人，相互結識了，如果兩個走了，還有兩個的話，也活不長了。為什麼？看到病友走了，他當然嚇壞了，聽到的都是負面的！所以，我們要創造氛圍。這就是個社會支持系統。

這些東西，今後的醫院因為競爭，我相信肯定會先後創辦的。特別腫瘤醫院。這些方面的工作，當然超出我們原來理解的醫生職責範圍，但是非常重要。我們要知道，很多藥物不是裝在瓶子里的，很多藥物不是吃進去的，很多藥物非物質形態的，是精神的、情感的，甚至只是一句話。

今天我先拋磚引玉，明天我會繼續講腫瘤患者的急慢性危機心理干預，謝謝各位。