胰腺假性囊腫臨床路徑

（2011年版）一、胰腺假性囊腫臨床路徑標準及住院流程（一）適用對象。第一診斷為胰腺假性囊腫（ICD-10：K86.3）行胰腺假性囊腫切除術、囊腫內引流術或囊腫外引流術（ICD-9-CM-3：52.01/52.22/52.4）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛生出版社，2006年，第1版）、《黃家駟外科學》（人民衛生出版社，2008年，第7版）及全國高等學校教材《外科學》（人民衛生出版社，2008年，第7版）。1.主要癥狀：胰腺外傷或急性胰腺炎後出現上腹疼痛、食欲不振、腹脹、消化不良等，合併感染時可有發熱。2.體征：上腹部囊性感腫物，光滑，不移動，合併感染時可有觸痛。3.影像學檢查：B超、胰腺CT或MRI可見胰腺囊腫。4.實驗室檢查：多無特異性表現，合併感染時可有白細胞增高；囊腫穿刺液可有澱粉酶增高；腫瘤標誌物陰性。（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛生出版社，2006年，第1版）、《黃家駟外科學》（人民衛生出版社，2008年，第7版）及全國高等學校教材《外科學》（人民衛生出版社，2008年，第7版）。1.囊腫內引流手術適用於：（1）6周以上成熟囊腫，直徑＞6cm；（2）合併胰管狹窄和部分擴張；（3）合併壓迫癥狀（膽道或胃、十二指腸梗阻）；（4）其他方法治療後複發者(如外引流或置管引流者)；（5）外引流術後竇道形成，經久不愈者。2.囊腫切除術（胰體尾切除或胰十二指腸切除）適用於：（1）慢性胰腺炎後囊腫伴疼痛；（2）多發性囊腫；（3）假性動脈瘤致消化道大出血；（4）與胰腺囊性腫瘤難以鑒別者。3.囊腫外引流術僅用於：（1）感染性囊腫經皮穿刺置管引流失敗；（2）囊腫破裂；（3）準備行囊腫內引流術的病例術中證實囊壁未成熟。（四）臨床路徑標準住院日為9-11天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K86.3胰腺假性囊腫疾病編碼。2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、腫瘤標記物檢查（含CA19-9、CEA）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；（3）心電圖、胸片正側位。2.根據患者病情選擇的檢查項目：（1）血氣分析、超聲心動圖、肺功能檢測（老年人或既往有相關病史者）；（2）肝膽胰腺B超、ERCP、EUS、上腹部CT或MRCP。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第二代頭孢菌素，有反覆感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據葯敏試驗結果調整抗菌藥物。2.如有繼發感染徵象，儘早開始抗菌藥物的經驗治療。經驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.在給予抗菌藥物治療之前應儘可能留取相關標本送培養，獲病原菌後進行葯敏試驗，作為調整用藥的依據。有手術指征者應進行外科處理，並於手術過程中採集病變部位標本做細菌培養及葯敏試驗。4.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術方式：胰腺假性囊腫切除術；內引流手術（胰腺假性囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術、胰腺假性囊腫-胃吻合術、胰腺假性囊腫-十二指腸吻合術）；胰腺假性囊腫外引流術。3.手術內置物：無。4.術中用藥：麻醉常規用藥，補充血容量藥物（晶體、膠體）、血管活性藥物。5.輸血：根據術中出血量決定。（九）術後住院恢復7-9天。1.必須複查的檢查項目：血常規、血電解質、血澱粉酶、尿澱粉酶。2.根據患者病情，可以考慮行腹部B超、CT檢查。3.術後用藥：抗菌藥物；根據患者病情使用抑酸劑、靜脈營養、生長抑素。4.各種管道處理：儘早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。5.康復情況：監測生命體征，觀察有無併發症發生、胃腸道功能恢復情況，指導患者術後飲食。6.傷口護理。（十）出院標準。1.飲食恢復，無需靜脈補液。2.不需要住院處理的併發症和/或合併症如腸漏、胰瘺等。（十一）變異及原因分析。1.胰腺假性囊腫發生不足6個月、囊壁薄、有縮小趨勢，尚未符合手術治療指征者。2.可行經皮穿刺置管引流者，進入相應臨床路徑。3.可行經乳頭內鏡引流、經胃腸壁內鏡引流術者，進入相應臨床路徑。4.合併全身其他重要器官功能不全，手術風險增高，需要進行相關的診斷和治療。5.患者方面其他因素。6.圍手術期的合併症和/或併發症，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、費用增加。二、胰腺假性囊腫臨床路徑單適用對象：第一診斷為胰腺假性囊腫ICD-10：K86.3行囊腫切除術、囊腫內引流術或囊腫外引流術（ICD-9-CM-3：52.01/52.22/52.4）患者姓名：性別：年齡： 門診號：住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期：年 月 日 標準住院日：9-11天日期住院第1天住院第2-3天（術前1天）主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成住院病歷和首次病程記錄□ 開檢查檢驗單□ 上級醫師查房□ 初步確定診治方案和特殊檢查項目□ 上級醫師查房□ 術前準備與術前評估，進行術前討論，確定治療方案□ 完成必要的相關科室會診□ 住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前小結等□ 完成術前總結（擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等）□ 向患者及家屬交待病情、手術安排及圍手術期注意事項□ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委託書□ 必要時預約ICU重點醫囑長期醫囑：□ 胰腺外科護理常規□ 外科二或三級護理常規□ 飲食：根據患者情況而定□ 專科基礎用藥（視情況）臨時醫囑：□ 血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血□ 凝血功能、血電解質、肝功能、腎功能、消化系統腫瘤標誌物、感染性疾病篩查□ 心電圖、胸片□ 上腹部CT平掃+增強和/或腹部B超或MRCP/MRA、ERCP（必要時）□ 血氣分析、肺功能、超聲心動圖（必要時）長期醫囑：□ 普通外科二級護理□ 飲食：依據患者情況定□ 根據會診要求，增添相關藥物臨時醫囑：□ 術前醫囑：1)常規準備明日在氣管內全麻/硬外麻下擬行胰腺假性囊腫切除術/胰腺假性囊腫－空腸吻合術/胰腺假性囊腫－胃吻合術/胰腺假性囊腫外引流術2)備皮、備血3)藥物過敏試驗4)術晨禁食水5)必要時行腸道準備(清潔腸道)6)麻醉前用藥7)術前留胃管和尿管□ 術中特殊用藥帶葯（如抗菌藥物、胰島素等）□ 帶影像學資料入手術室主要護理工作□ 入院介紹□ 入院評估、制定護理計劃□ 健康教育、服藥指導、活動指導□ 飲食指導靜脈采血□ 患者相關檢查配合的指導□ 心理支持□ 夜間巡視□ 靜脈采血、健康教育、心理支持□ 飲食：術前禁食禁飲□ 術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物□ 告知患者及家屬術前流程及注意事項□ 術前手術物品準備、備皮、皮試、配血、胃腸道準備等□ 促進睡眠（環境、藥物）□ 夜間巡視病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名日期住院第3-4天（手術日）住院第4-5天（術後第1天）術前與術中術後主要診療工作□ 送患者入手術室□ 麻醉準備，監測生命體征□ 施行手術□ 保持各引流管通暢□ 解剖標本，送病理檢查□ 麻醉醫師完成麻醉記錄□ 完成術後首次病程記錄□ 完成手術記錄□ 向患者及家屬說明手術情況□ 上級醫師查房□ 觀察病情變化□ 觀察引流量和性狀□ 檢查手術傷口，更換敷料□ 分析實驗室檢查結果□ 維持水電解質平衡□ 評估鎮痛效果□ 住院醫師完成病程記錄重點醫囑長期醫囑：□ 胰腺外科術後常規護理□ 一級護理□ 禁食□ 監測生命體征□ 記錄24小時液體出入量□ 常規霧化吸入Bid□ 鎮痛護理□ 胃管接負壓瓶吸引並記量□ 腹腔引流管接袋並記量□ 尿管接尿袋記尿量□ 預防性抗菌藥物使用□ 監測血糖、中心靜脈壓（酌情）□ 使用制酸劑及生長抑素（酌情）臨時醫囑：□ 吸氧□ 液體治療□ 術後當天查血常規和血電解質□ 必要時查血或尿澱粉酶等□ 明晨查血常規、生化和血/尿澱粉酶長期醫囑：□ 患者既往基礎用藥（見左列）□ 腸外營養治療臨時醫囑：□ 液體治療及糾正水電解質失衡□ 複查實驗室檢查（如血常規、血生化、血/尿/引流液澱粉酶等實驗室檢查等）（視情況）□ 更換手術傷口敷料□ 必要時測定中心靜脈壓□ 根據病情變化施行相關治療主要護理工作□ 術晨按醫囑清潔腸道□ 留置胃管、尿管□ 健康教育□ 飲食指導：禁飲、禁食□ 指導術前注射麻醉用藥後注意事項□ 安排陪送患者入手術室□ 心理支持□ 術後活動：清醒後平卧，頭偏一側，協助改變體位及足部活動□ 禁食、禁飲□ 靜脈采血□ 密切觀察患者情況□ 疼痛護理、皮膚護理、營養支持護理□ 生活護理（一級護理）□ 管道護理及指導□ 記錄24小時出入量□ 心理支持（患者及家屬）□ 夜間巡視□ 體位與活動：協助翻身、取半坐或斜坡卧位，指導床上或床邊活動□ 密切觀察患者病情變化□ 疼痛護理、皮膚護理□ 生活護理（一級護理）□ 管道護理及指導□ 記錄24小時出入量□ 營養支持護理□ 心理支持（患者及家屬）□ 康復指導（運動指導）病情變異記錄□ 無 □ 有，原因：1.2.□ 無 □ 有，原因：1.2.□ 無 □ 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第5-7天（術後第2-3天）住院第7-10天（術後第4-7天）住院第9-11天（出院日）主要診療工作□ 上級醫師查房□ 觀察病情變化□ 觀察引流量和性狀□ 評估鎮痛效果□ 複查實驗室檢查□ 住院醫師完成常規病程記錄□ 必要時進行相關特殊檢查□ 上級醫師查房□ 觀察腹部、腸功能恢復情況□ 觀察引流量和顏色□ 根據手術情況和術後病理結果，確定臨床診斷；確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院，評估是否達到出院標準□ 住院醫師完成常規病程記錄□ 必要時進行相關特殊檢查□ 上級醫師查房□ 明確是否符合出院標準□ 通知出院處□ 通知患者及其家屬出院□ 完成出院記錄、首頁、出院證明書等□ 向患者告知出院後注意事項，如通知其術後第8-10天門診拆線，康復計劃、後續治療及併發症的處理等□ 出院小結、出院證明及出院須知交患者或家屬重點醫囑長期醫囑：□ 繼續監測生命體征（視情況）□ 拔除引流管（視情況）□ 拔除胃管（視情況）□ 拔除尿管（視情況）□ 腸外營養支持或液體治療□ 起動腸內營養（視情況）臨時醫囑：□ 其它相關治療□ 血常規、生化、肝腎功能等長期醫囑：□ 二級/三級護理（視情況）□ 肛門排氣後改流質飲食/半流質飲食□ 拔除深靜脈留置管（視情況）□ 停止記24小時出入量□ 逐步減少或停止腸外營養或液體治療□ 傷口換藥/拆線（視情況）臨時醫囑：□ 複查血常規、生化、血/尿/引流液澱粉酶等實驗室檢查□ 必要時行胸片、CT、B超等檢查出院醫囑：□ 出院相關用藥如□ 返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等主要護理工作□ 體位與活動：取半坐或斜坡卧位，指導下床活動□ 飲食：胃腸功能恢復，拔除胃管後指導清流質飲食、半流質飲食□ 疼痛護理、皮膚護理、營養支持護理、康復指導□ 遵醫囑拔除胃管、尿管、腹腔引流管□ 生活護理（一級護理）□ 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復的情況□ 心理支持（患者及家屬）□ 夜間巡視□ 活動：斜坡卧位或半坐卧位□ 飲食：流質或半流質飲食□ 密切觀察患者情況，包括觀察腹部體征、胃腸功能恢復情況等□ 生活護理（二/三級護理）□ 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復的情況□ 皮膚護理、營養支持護理□ 心理支持（患者及家屬）□ 康復指導□ 夜間巡視□ 出院指導□ 辦理出院手續□ 複診時間□ 作息、飲食、活動□ 服藥指導□ 日常保健□ 清潔衛生□ 疾病知識及後續治療病情變異記錄□ 無 □ 有，原因：1.2.□ 無 □ 有，原因：1.2.□ 無 □ 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
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