經脈辨證論治之我見

經脈是人體氣血運行的通道，可深入體腔內,連屬於五臟六腑,，也可淺出體表、肌肉，聯絡於筋骨、皮毛，以濡養於周身。如《靈樞?本臟》雲:「經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。」《靈樞?海論》也說:「夫十二經脈者,內屬於臟腑，外絡於肢節。」在正常情況下經脈起到溝通內外、轉輸氣血的作用。經脈氣血運行失常，也是疾病發生的重要原因之一。《靈樞?經別》雲:「夫十二經脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起。」在治療疾病時調節臟腑功能、疏通經脈、運行氣血，又是重要的手段。《靈樞?經脈》雲:「經脈者，所以決死生，處百病，調虛實，不可不通。」經絡既是人體組織結構的組成部分，又是人體機能聯絡、調節和反應、調控的機能系統，與臟腑的生理功能具有同等重要意義。目前對經脈病候的研究，遠不如臟腑病候研究得具體和系統，而且在臨床實踐上缺乏認識，在既往的文獻中又缺乏記載，只是在《靈樞?經脈》篇中有「是動則病」、「是主所生病」的記錄，《靈樞?經別》有絡脈的虛實病候，及散見在《內經》其他篇章中的一些內容。在《難經?二十四難》也有一部分經氣乏竭的病候記載，後世只見《脈經》有十一脈病候的論述，尚缺乏完整性、系統性。對經脈理論的系統應用也缺乏廣泛性，只是針灸取穴時應用，尤其在經脈病候及病證辨證和針灸治療方面更是空白。正如原世界針聯主席、中國中醫研究院副院長王雪苔教授所說:「今日於中醫診斷學、針灸學論述經脈辨證時，除引錄《內經》、《難經》等篇條文外，幾乎再無餘論，與其他辨證相比，內容顯得貧乏殊甚，缺乏經脈病證的系統辨證，今後需要解決這個2000多年遺留下來的重大問題。」這正符合我們研究經脈病證辨證的初衷。經脈病候辨證綱要在《內經》中已形成，但缺乏梳理和深入研究。如《靈樞?經脈》在論述經脈病候時，即提出虛實寒熱的簡要辨證思想，在手太陰肺經病候中提出:「主肺所生病者,氣盛有餘則肩背痛，風寒汗出，中風，小便數而欠；氣虛則肩背痛，寒，少氣不足以息，尿色變。」氣盛有餘為實證；氣虛，少氣不足以息為虛證，即肺經虛實辨證。主要表現在經脈所過(循行)之處的病候，背為胸中(肺)之府，肺經有病則肩背痛。也有表現在體表循行上，如手太陰經之別的病候:「其病，實則手銳掌熱，虛則欠去欠，小便遺數。」即是絡脈病候辨證已出現寒熱性質的病症，治療時取絡穴(列缺)。另外，又如手陽明大腸經的虛實病候，「氣盛有餘則當所過熱腫；虛則寒慄不復。」即由於虛實而引起寒熱癥狀。在十二經中都有虛實的辨證，但以手太陰、足太陰、足陽明最為明確，如胃足陽明病候中說:「氣盛則身以前皆熱，其有餘於胃則消谷善飢」、「氣不足則身以前皆寒慄，胃中寒則脹滿」等，即分出虛實、寒熱四證綱要。《難經?二十四難》，曾提到經氣衰竭的證候，如「手少陰氣絕，則脈不通，脈不通，則血不流，血不流，則色澤去，故面色黑如黧，此血先死。」但只明確提出五條經脈的氣竭證。經氣逆是出現經脈病證的主要機制,《內經》也有數篇論述經氣厥逆，如「厥證」、「厥病」的論述，但對整體經脈病證來講，也只是一個側面。縱觀2000餘年來，經脈病候及其辨證論治，沒有形成理論體系。由於經脈病證論述不系統，辨證論治尚缺乏，未充分發掘出來加以利用，因而運用經脈的調節、治療各種病證還有很大空間。經脈辨證的內容及指導臨床的意義。辨證是臨床治療非常重要的環節，所謂「辨證是臨床治療的靈魂。」是完好的治療方法和最佳療效的基礎，因此，辨證思想、辨證內容，都涉及治療的效果。既往針灸教材上或臨床治療中，多固守病證或癥狀用穴，而缺乏病證辨證取穴。近些年來，針灸治療的辨證，又照搬中醫臟腑辨證或病因辨證方法，缺乏針灸經脈理論特色的辨證思想。我們認為針灸雖然都在中醫理論指導下進行治病，但針灸療法畢竟與中藥療法不同，應該有其獨特辨證內容，即理、法、經、穴、術五個方面。①理：即以中醫基本理論為基礎，如以陰陽五行、臟腑、經脈、氣血等理論為核心；②法：即治法、治則，應體現針灸治療的特色，如除虛則補之、實則瀉之的原則為針灸中藥共用外，還應體現「虛者補其母，實者瀉其子」、「熱者寒之，寒者熱之」的治則，還應體現「熱者疾之，寒者留之」。另外，還有「宛陳則除之」、「瀉南方火，補北方水」、「追而濟之，迎而奪之」、「刺井瀉滎」等針灸特色的治法治則；③經：即經脈。經脈與臟腑同等重要，因為經脈都內屬臟腑，不應重臟腑、輕經絡，而應是強調經脈，因為針灸要取其經和腧穴，如手太陰肺病的咳喘氣逆取中府、雲門,即取肺經穴。因此，各經病候，取本經穴為首選；④穴：取穴應首選本經穴，或表裡經穴或相關脈經穴。在取穴配穴方法上，針灸治療已積累了豐富經驗，有母子配穴、俞募配穴、原絡配穴等各種特定穴配穴法；⑤術：針術，即掌握各種針刺補瀉方法，不管用何種補瀉方法，針感得氣和感傳是針刺有效的標誌。針感即針下有酸麻脹痛的感覺，感傳即針感「染於巷」沿經脈傳導、而達到「氣至病所」。這些內涵充分體現針灸辨證論治的內容。為了使經脈病證辨證論治系統化，提出以下四個方面的理論病證概述。①本經內屬本臟(腑)的病候辨證(即內循行於臟腑,屬絡關係)；②本經外循行於形體肌表的病候(即外循行線,經脈所過的病候反應)；③相關臟腑組織器官病候辨證；④本經的經筋、絡脈的病候辨證。辨證思想和內容即以陰陽、虛實、寒熱為主要內容，揭示經脈病候的內涵。經脈病候辨證論治研究具有重要的理論與臨床意義，對此我們做了大量工作,在國家教委博士點基金的資助下，進行了系統研究,編寫了《經脈辨證論治》一書，針灸辨證論治的研究已初步完成了以下3個方面的工作。(1)針灸經脈病候辨證論治成為完整的理論體系。四個方面的證候根據中醫經典著作、後世100餘種針灸著作及散藏在中醫著作，經過梳理、總結歸納、系統分類，結合作者的實踐經驗而編著，將過去分散在100餘部著作中的經脈病候形成系統而完整的論述，體現出經脈病候的廣泛性、具體性。其次是體現在「理」上的從中醫理論觀點出發，用虛實、寒熱為辨證綱要進行辨證。因經脈本身即分陰經與陽經，一般循行於臟腑為里證，循行於體表的可體現為表證。這在病候分析中已很清楚，因此只用虛實寒熱四綱辨證，即可反映八綱的內容。在辨證論治內容上強調「經」的意義，是病證分類的依據，分十二經病候、奇經八脈病候。在取穴上首先取本經之腧穴，正如《針灸大成》中說:「寧失其經勿失其穴」，說明「經」是針灸學中很重要的組成內容。穴位是氣血從體內通於體表的穴道，是病邪入侵的門戶，也是治病用針調節的要道，如《靈樞?九針十二原》中說「粗守形，上守神，神乎，神客在門」，門即指腧穴，神指正氣，客指邪氣。即腧穴是正氣循行的路徑，如出入有門，外邪也可以從此出入。因此，針刺主要部位是穴位，以此調節正氣和排出邪氣之門戶。用穴可以組方，但是針灸經典名方很少，不如《傷寒論》的名方組成比較固定合理，且千百年來應用有效。針灸處方很多很雜，但稱名方者，後世應用者甚少，因而只能用穴位組成而代之。最後，針刺療效的一個重要方面，就是手法，或稱針法。古今針法涵蓋面很廣，上自《內經》下至明清及今日，針法不斷創新再發展，而且又與現代科學技術相結合，其進步較快，但其關鍵在療效，因而也是論治中的重要方面。(2)增補了大量經脈病證、癥狀。今以《帛書經脈》、《靈樞》、《經脈辨證論治》三部著作，做一簡單比較，說明經脈病候的增補情況：①馬王堆出土文物《帛書經脈》中記載的經脈病候，以手太陰肺經為例: 一本《足臂十一脈灸經》指出:「臂手太陰脈……其病，心痛，心煩而噫，皆灸臂太陰脈」(3症)。二本《陰陽十一脈灸經》指出:「是動則病:心滂滂如痛，缺盆痛，甚(則)交兩手而戰，此為臂厥」(3症)。「是臂太陰脈主治其所產病：胸痛，脘痛，心痛，四末痛，瘕為五病」(5病)。即《足臂十一脈灸經》有3症，而《陰陽十一脈灸經》有8個病症。②《靈樞?經脈》「肺手太陰脈，是動則病：肺脹滿，膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚則交兩手而瞀」(5症)。「主肺所生病：咳，上氣，喘喝，煩心，胸滿，臂內前廉痛厥，掌中熱(7症)；氣盛有餘，則肩背痛，風寒汗出中風，小便數而欠；氣虛則肩背痛，寒、少氣不足以息，尿色變」(6症)有11症。共有16症。③《經脈辨證論治》癥狀：內循行肺的癥候：呼吸不利，喘、咳胸悶；水道不利，水濕泛溢，浮腫，小便不利；肺魄不安，恐懼多夢(9症)。外循行於形體肌表病證、癥狀：胸痛、缺盆中痛、肩背痛、上肢內側疼痛、掌中熱；經氣厥逆，經氣絕(7症)。手太陰相關臟腑病候：胸脅滿痛，胃腸失和，嘔逆便泄；腎經失和，陰股、髀、踹、骨行、足痛(10症)。經筋病候：手大指不能握固，舉腕困難，手拇指轉筋，拘緊疼痛，脅下積塊；絡脈病：手銳掌鬱熱，脹痛(7症)。共有33種病證或癥狀，較《靈樞》有較多增補。如果再加上虛實寒熱四個證型辨證，其癥狀更多。說明深入挖掘經脈病候的重要性，但經脈實質病候尚不限於此。(3)擴展了經脈腧穴的主治範圍及實用價值。針灸學從其歷史發展來看，是比較古老的一門學術，經典著作《靈樞經》又稱《針經》，是一本內容比較完備的針灸奠基之作，無論從經脈學說、刺灸法、臨床應用，都有較為豐富的內容。《內經》中有180多種病證，但用中藥治療的只有13方，而且藥味不多，其大量病證都是用針灸治療，或取其穴或取其經。但這種內容一直沿用至今，未有顯著發展，其經脈病候與腧穴主治作用，又缺乏系統的梳理，與客觀病症的臨床應用很不相應。有的經脈功能又與臟腑功能不相一致，因而給深入挖掘經脈與腧穴的應用，留有很大空間，有待積極發掘與研究。醫學在突飛猛進地發展，新的疾病不斷出現，只有深入挖掘理論深處的奧秘，開展實踐醫療的應用研究，才能適應現代醫學發展的需要。腧穴的主治作用，過去存在嚴重的缺欠。如手太陽小腸經的腧穴主治功能嚴重脫離治療小腸本經腑的病證，《腧穴學》高等醫藥院校試用教材(針灸專業用，上海科學技術出版社，1984年出版)對小腸經諸穴的主治病證的小結中說：①治療神志病；②主液病；③瘡痔癰腫；④頭面病；⑤發熱。而無治療小腸腑病的腧穴，存在本經腧穴主治與本臟腑病證脫節的嚴重傾向。主治神志病的腧穴有：前谷、後溪治癲狂癇，腕骨治驚風，陽谷治癲疾發狂、妄言奔走，支正治癲狂易惕、驚恐悲愁、好笑善忘，小海治癇發羊鳴。有六穴治多種神志病，但小腸經並沒有主神志的作用。而且小腸(腑)的分清別濁、消化吸收功能也沒有表現出來，這不能不說是一大欠缺。在大腸經也存在這樣問題，如手陽明大腸經有20個穴，涉及調理腸腑功能的只有3個穴，即合谷、上廉、下廉。這也不能使經與腑的功能相適應。在我們編著的《經脈辨證論治》中，小腸經的19個穴中，有15穴治療本經腑病，發揮了本經穴治本經腑病的優勢。其中最多應用的是後溪(6次)、肩貞穴(5次)、陽谷穴(4次)、支正穴(6次)、小海穴(7次)、聽宮穴(7次)、翳風穴(4次)、前谷穴(4次)、少澤穴(4次)，共應用過15穴72穴次之多，說明本經穴的主治範圍有較多擴大，提高了腧穴的臨床實用價值。如治療小腸功能障礙而出現的腹脹、腹痛、腹泄等病候，就應用5穴，即後溪、腕骨、養老及下廉、小腸俞。如後溪配合谷有理腸胃之氣機、止瀉止痛的作用；後溪配天樞和上、下廉，四穴相配，有調腸胃氣機，升清降濁，消脹止泄，治腹瀉的作用；腕骨治腹瀉屬於熱證者，可清熱增液理腸導滯，和下廉配合，清熱利濕，治濕熱下利；養老和足三里配合，健脾和胃，益氣生血。這就突出本經穴治本臟(腑)病的特點，這是此前針灸文獻缺少記載的。綜上所述，經脈病候辨證論治的研究工作相當重要，經脈辨證與臟腑辨證二者有著同等的地位，二者都不可偏廢。經脈病候辨證論治也同樣強調理、法、經、穴、術。理即以中醫基本理論為基礎；法即針灸學的治法、治則；經即經脈，經脈即包括體表循行也包括內臟聯屬；穴即強調經穴應用應與經脈功能相一致；術即強調針刺方法。
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