PUDF2017 | 代謝手術現狀：來自美國的數據分享

Elif Arioglu Oral教授

美國密歇根大學

肥胖的流行現狀

　　眾所周知，肥胖在全球範圍內日漸流行。在美國，肥胖患病率不斷增加，目前有超過2/3的人伴有超重或肥胖，其中肥胖[體重指數（BMI）>30 kg/m²]者比例可達38%，Ⅲ級肥胖（BMI>40 kg/m²）者比例可達8%。隨著肥胖的日益流行，糖尿病、高血壓、肥胖相關癌症（如胰腺癌、乳腺癌）等相關健康問題的發病率也呈增加趨勢，肥胖相關死亡率不斷增加。據估計，每年與肥胖相關的死亡數量可達10~30萬，肥胖可使人類的預期壽命減少5~20年。此外，肥胖還可影響身體功能、健康、移動性、自尊、心功能及體型，影響個體的生活質量。從這個角度來說，肥胖對人類的健康、生活質量和壽命均有重要影響，積極防治刻不容緩。

　　臨床實踐中，很多肥胖患者在肥胖的同時，伴有高血壓、甘油三酯增高、HDL-C降低，存在以胰島素抵抗為核心的代謝綜合征。代謝綜合征可顯著增加心血管死亡風險，對於伴有代謝綜合征的肥胖患者而言，其心血管疾病的防治更是不容忽視。

代謝手術治療肥胖

　　使肥胖患者體重減輕5%可顯著改善其冠脈疾病的危險因素。對於伴有糖尿病的超重患者，積極減重可使總死亡率降低25%，使心血管疾病及糖尿病死亡減少28%。此外，減重（使體重降低≥7%）還能改善非酒精性脂肪性肝炎的脂肪變性、炎症及氣球樣變性。減重方式可分為非手術治療及手術治療兩大類，前者包括生活方式干預及藥物治療，後者即代謝手術。就非手術治療而言，生活方式干預常難以堅持，藥物治療存在很多不良反應，故代謝手術成為肥胖患者減重治療的新選擇和新希望。近年來美國代謝手術的實施數量呈現逐年增加趨勢。

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術式選擇

　　目前，臨床上常用的代謝手術方式包括Roux-en Y胃旁路術（GB）、可調式胃束帶術、袖狀胃切除術（SG）及膽汁分流-十二指腸改道術。對密歇根大學的代謝手術調查發現，2014~2016年以SG及GB的應用更多。這可能與「與SG相比，GB的感染及出血併發症發生風險更高，住院時間更長、術後急診就診更多」有關。此外，對2006~2015年密歇根代謝手術患者的研究發現，與SG相比，GB患者的30天死亡、嚴重併發症等不良事件發生率均更高。對美國10家醫院代謝手術患者的縱向評估分析顯示，與SG相比，GB患者的減重作用似乎更顯著。

　　雖然，與藥物治療相比，隨機對照臨床研究發現代謝手術可更顯著減重，但代謝手術的臨床應用仍面臨很多重要挑戰。首先，很多患者會在術後1~2年出現體重反彈，代謝手術作用的持續性或耐久性值得探討；其次，目前評估代謝手術結局的研究隨訪時間相對較短，很少能持續5年以上。

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長期結局

　　近期開展的瑞典肥胖受試者研究發現，代謝手術可顯著降低肥胖患者尤其是BMI>41 kg/m²者的長期死亡率；代謝手術干預10年可顯著改善高甘油三酯血症、高膽固醇血症、糖尿病、高血壓等合併症，有助於改善非酒精性脂肪性肝病，減輕肝臟脂肪變性、炎症及纖維化。STAMPEDE研究5年隨訪結果顯示，對於伴有控制不佳的2型糖尿病的肥胖患者，與藥物治療相比，代謝手術還能顯著降低HbA_1c，增加HbA_1c<>

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相關機制

　　近年來，人們積極開展研究探尋代謝手術減重及促進糖尿病緩解的潛在機制。首先，研究發現，其作用可能與限制吸收和導致吸收不良有關，但該機制無法解釋代謝手術後血糖代謝的快速緩解。其次，代謝手術可增加GLP-1及PYY水平，增加膽汁酸分泌，減少生長素分泌，減少食慾；再次，代謝手術可刺激β細胞增殖及胰島新生，增強葡萄糖誘導的胰島素分泌。另外，代謝手術還可改善腸道菌群，促進代謝重組。這些都可能是代謝手術減重及促進糖尿病緩解的可能機制。

結語

對於病態肥胖患者，代謝手術短期來說是一種安全有效的治療選擇，長期來說有助於改善患者的血糖穩態和減少心血管危險因素。未來，進一步積極了解代謝手術的作用機制有助於探尋有效的非手術治療方法。