全科診療 ▎消化性潰瘍病規範診治25條

消化性潰瘍是最常見的消化系統病之一，隨著消化內鏡檢查的普及、H2受體拮抗劑(H2-RA)和質子泵抑製劑(PPI)的問世，非甾體類抗炎葯(NSAID)的廣泛應用及對幽門螺桿菌(Hp)在消化性潰瘍病的診斷、治療發生了巨大的變革，尤其是PPI 及根除HP 在消化性潰瘍病治療中的應用，降低了消化性潰瘍的發病率和各種併發症的發生率，使患者的生活質量得到了很大的提高。為進一步統一認識，有必要對消化性潰瘍的診斷及治療進行規範。消化性潰瘍病的病因與發病機制1.消化性潰瘍病的發病機制主要與胃十二指腸黏膜的損害因素和黏膜自身防禦-修復因素之間失平衡有關，其中胃酸分泌異常，Hp 感染和NSAID 廣泛應用是引起消化性潰瘍病的最常見病因。2.胃酸在消化性潰瘍病的發病中起重要作用。3.Hp感染為消化性潰瘍病最重要的發病原因之一。其致病能力取決於引起組織損傷的毒力因子、宿主遺傳易感性和環境因素。4.NSAID仍是消化性潰瘍病的主要致病因素之一，而且在上消化道出血中起重要作用。5.藥物，如糖皮質激素藥物、抗腫瘤藥物和抗凝葯的使用也誘發消化性潰瘍病，也是上消化道出血不可忽視的原因之一。6.吸煙、飲食因素、遺傳、胃十二指腸運動異常、應激與心理因素等在消化性潰瘍病的發生中也起一定的作用。消化性潰瘍病的診斷7.中上腹痛、反酸是消化性潰瘍病的典型癥狀，腹痛發生與餐後時間的關係認為是鑒別胃與十二指腸潰瘍病的臨床依據。胃潰瘍的腹痛多發生在餐後半小時左右，而十二指腸潰瘍則常發生在空腹時，近年來，由於抗酸劑、抑酸劑等藥物廣泛使用，癥狀不典型的患者日益增多。由於NSAID 有較強的鎮痛作用，NSIAD 潰瘍臨床上無癥狀者居多，部分以上消化道出血為首發癥狀，也有表現為噁心、厭食、納差、腹脹等消化道非特異性癥狀。8.消化性潰瘍病的併發症為上消化道出血、穿孔和幽門梗阻，目前後者已較少見，此可能與臨床上廣泛根除幽門螺桿菌和應用PPI治療有關。慢性胃潰瘍惡變的觀點至今尚有爭議。9.胃鏡檢查及上消化道鋇餐檢查是診斷消化性潰瘍病的主要方法。胃鏡檢查過程中應注意潰瘍的部位、形態、大小、深度、病期及潰瘍周圍黏膜的情況。胃鏡檢查對鑒別良、惡性潰瘍具有重要價值。必須指出，潰瘍的形態改變對病變性質的鑒別都沒有絕對界限，因此，對胃潰瘍應常規進行活組織檢查，對不典型或難癒合潰瘍，要分析其原因，必要時行超聲內鏡檢查或黏膜大塊活檢，以明確診斷。NSAID 潰瘍以胃部多見，分布在近幽門、胃竇和胃底部，潰瘍形態多樣，大小從0.2～0.3cm 不等，呈多發、淺表性潰瘍。10.對消化性潰瘍病鼓勵常規進行尿素酶試驗或核素標記C 呼氣等試驗，以明確是否存在Hp感染。11.消化性潰瘍病須與克羅恩病、結核、淋巴瘤、巨細胞病毒等繼發性上消化道的潰瘍相鑒別。消化性潰瘍病的一般治療12.消化性潰瘍病是自愈性疾病，在針對可能的病因治療同時，要注意飲食、休息等一般治療。在消化性潰瘍病活動期，要注意休息，減少不必要的活動，避免刺激性飲食，但無需少量多餐，每日正餐即可。消化性潰瘍病的抑酸治療13.抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、癒合潰瘍的最主要措施。PPI是首選藥物。胃內酸度降低與潰瘍癒合有直接的關係。如果抑制胃酸分泌，使胃內pH 值升高≥3， 每天維持18～20小時，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4 周內癒合。消化性潰瘍病治療用常採用標準劑量的PPI，每日1 次，早餐前半小時服藥。治療十二指腸潰瘍療程為4 周，胃潰瘍為6～8 周，通常內鏡下潰瘍癒合率均在90%以上。新一代的PPI 抑酸作用更強，緩解腹痛等癥狀更為迅速。對於Hp 陽性的消化性潰瘍病，應常規行Hp 根除治療，在抗Hp 治療結束後，仍應繼續應用PPI至療程結束。 14.PPI治療胃泌素瘤引起的消化性潰瘍病效果優於H2-RA。對胃泌素瘤的治療，通常服用標準劑量的PPI，但需每日2 次用藥，若BAO>10 mmol/小時，則還需增加劑量，直到理想的抑酸效果為止。對胃泌素瘤根治性手術患者，由於術前患者長期處於高胃泌素狀態，術後仍需繼續採用抑酸治療，維持一段時間。15.H2-RA、中和胃酸葯有助於緩解消化性潰瘍病腹痛、反酸等癥狀，促進潰瘍癒合。H2-RA通常採用標準劑量，每日2次，療程同PPI，但潰瘍癒合率低於PPI，內鏡下潰瘍癒合率在65%～85%。消化性潰瘍病的抗Hp治療16.根除Hp應為消化性潰瘍病的基本治療，它是潰瘍癒合及預防複發的有效防治措施。Hp 陽性的消化性潰瘍病的隨機對照試驗表明，根除治療組在十二指腸潰瘍癒合方面優於非根除組(RR=0.66)，在預防十二指腸潰瘍複發方面，根除治療效果優於對照組(RR=0.2)。在預防胃潰瘍複發方面，根除治療效果也優於對照組(RR=0.29)。由於PPI 能增強抗生素殺滅Hp 的作用，目前推薦的各類根除Hp 治療方案中最常用的是以PPI 為基礎的三聯治療方案(PPI、阿莫西林、克拉黴素)，三種藥物均採用常規劑量，療程7～14 天。Hp 根除率在70% ～90%，為提高根除率，在治療消化性潰瘍病時建議採用10 天療法。17.對於首次根除失敗者，應採用二、三線方案進行治療。二、三線方案常用四聯療法，可根據既往用藥情況並聯合葯敏試驗，採取補救治療措施(PPI+H2-RA 劑+2種抗生素)或選用喹諾酮、四環素等藥物，療程採用10 或14 天。18.序貫療法治療Hp感染具有療效高、耐受性和依從性好等優點。目前推薦的序貫療法為10 天：前5 天， PPI + 阿莫西林， 後5 天，PPI+克拉黴素+替硝唑；或前5 天，PPI+克拉黴素，後5 天，PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。據報道序貫療法有效率達90%以上，且對耐葯菌株根除率較其他方案為高。但對序貫療法國內仍需積累更多的臨床經驗。消化性潰瘍病其他藥物治療19.聯合應用黏膜保護劑可提高消化性潰瘍病的癒合質量，有助於減少潰瘍的複發率。對老人消化性潰瘍病、巨大潰瘍、複發性潰瘍建議在抗酸、抗Hp治療同時，應用黏膜保護劑。NSAID潰瘍的治療20.PPI 是治療NSAID 潰瘍的首選藥物。對NSAID 潰瘍的預防及治療應首選PPI，通過它高效抑制胃酸分泌作用，顯著改善患者的胃腸道癥狀、預防消化道出血、提高胃黏膜對NSAID 的耐受性等作用，並能促進潰瘍癒合。PPI 療程與劑量同消化性潰瘍病。H2-RA 僅能預防NSAID 十二指腸潰瘍的發生，但不能預防NSAID胃潰瘍的發生。 21.胃黏膜保護劑可增加前列腺素合成、清除並抑制自由基作用，對NSAID 潰瘍有一定的治療作用。消化性潰瘍病並發出血的治療22.消化性潰瘍病合併活動性出血的首選治療方法是內鏡下止血，同時使用PPI 可有效預防再出血，減少外科手術率與死亡率。消化性潰瘍病的複發及預防23.Hp感染、長期服用NSAID是導致消化性潰瘍病複發的主要原因，其他原因尚有：吸煙、飲酒等不良習慣。24.對複發性潰瘍的治療，應首先分析其原因，作出相應的處理。25.長期服用NSAID是導致消化性潰瘍病複發的另一重要因素，如因原發的病情需要不能停葯者，可更換環氧合酶-2抑製劑，並同時服用PPI。
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