細菌耐葯現狀及抗菌藥物合理應用

07-13

演講者：安徽省立醫院檢驗科副主任馬筱玲教授

臨床醫生經常質疑，葯敏試驗報告敏感的藥物治療為什麼沒有效？臨床想用的藥物為什麼不做葯敏試驗？針對這些問題檢驗科醫師通常使用CLSI葯敏試驗相關規則進行解釋，如葯敏試驗值檢測可能有效的藥物，天然耐葯的藥物不進行葯敏試驗；只檢測預報葯和指示葯，而不是檢測所有葯；葯敏試驗所報告的藥物對感染菌治療效果不是同等的（有首選葯、次選葯、僅針對尿路感染的藥物、必須與其他藥物聯合使用藥物等）；針對同一種細菌不同的感染部位，抗菌藥物治療效果不同，如針對腦脊液中分離的細菌，一代、二代頭孢、大環內酯類抗菌藥物即使體外試驗敏感，抗菌藥物治療也無效。今天將細菌葯敏試驗規則，細菌耐葯趨勢和《國家抗微生物治療指南》結合，綜合解釋細菌感染經驗治療和目標性治療思路，以及葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、腸桿菌科細菌和非發酵菌等常見病原菌感染抗菌藥物選擇思路。

葡萄球菌耐葯特徵，對於獲得性耐葯葡萄球菌，對萬古黴素的耐葯非常罕見，青黴素耐葯約佔95%，社區獲得性感染中甲氧西林耐葯<10%，醫院獲得性感染葡萄球菌甲氧西林耐葯約有40%-80%，近年來有下降趨勢。葡萄球菌感染治療思路，非皮膚軟組織感染，首選苯唑西林，如果敏感，可加耐酶青黴素和一代頭孢；如果對苯唑西林耐葯，則看萬古黴素的葯敏結果，如果敏感，可選用萬古黴素、去甲萬古、替考拉寧和利奈唑胺；如果對萬古黴素耐葯，則考慮用利奈唑胺、達托黴素和替加環素。如果是皮膚軟組織感染葡萄球菌，首先進行清創處理，然後選用復方磺胺或大環內酯。

β-溶血性鏈球菌感染治療原則，陰道拭子β-溶血性鏈球菌培養陽性，問患者青黴素過敏史和做青黴素皮試，如果不過敏，可選用青黴素；如果皮試提示低風險，選用頭孢唑林；如果皮試提示高風險，做紅霉素、克林黴素葯敏和D試驗，克林黴素敏感用克林黴素，克林黴素耐葯則選用萬古黴素。

肺炎鏈球菌感染，如果青黴素葯敏敏感，首選青黴素和氨苄青黴素，如果是重症或腦膜炎，選用頭孢曲松、美羅培南和萬古黴素；如果青黴素耐葯，可用氟喹諾酮類，大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟，萬古黴素±利福平，亞胺培南，美羅培南。

腸球菌感染治療思路，非泌尿道感染時，如果青黴素和氨基糖苷葯敏都敏感，首選青黴素/氨苄青+氨基糖苷類藥物；如果青黴素敏感，而氨基糖苷耐葯，選用青黴素和氨苄青黴素藥物。如果青黴素和萬古黴素都耐葯，選用利奈唑胺、達托黴素和替加環素；如果青黴素耐葯萬古黴素敏感，可用萬古黴素、去甲萬古、替考拉寧和利奈唑胺。