年度最詭異猝死，真相你猜到了嗎？

07-13

本期主持：馬永俊主任

誠如標題所說，這個病例詭異之程度非同一般。那到底是怎樣的病例才可以在號稱全球最大最專業的介入併發症俱樂部被評為「年度最詭異猝死」病例呢？因為論檢查、表現，可以像肺栓塞、重症心肌炎、重症心包炎、急性重症出血熱、主動脈夾層、重症流感、傷心綜合征，甚至還像重症胰腺炎。真如此詭異？一起來見識一下吧。

病情簡介

女性患者，72歲，昨日8時發病，10時入院。胸痛大汗入院，急診造影示：冠脈未見異常；肌鈣蛋白升高，血象高；彩超示：少量心包積液，室壁運動未見異常，無穿孔破裂。今晨6點猝死。

眾說紛紜

王海昌唐都醫院：

爆發性心肌炎？傷心綜合征？服用藥物？好多專家認為不能排除肺梗塞。

馬永俊：

@王海昌唐都醫院?主任好，心電圖有變化，SiQiiiTiii不是很典型，有點類似tako tsubo的心電圖。

閆哲商丘市一院：

主動脈夾層？病毒性心肌炎？感染性休克？DIC？

畢方傑淄博市中心醫院：

重症心肌炎？

王世明蘭州市第一人民醫院：

急性爆發性心肌炎？

不能朽壞的種子佛山高明區人民醫院：

這一圈是縱膈血腫嗎？

天涯飛渡：

是肺栓塞嗎？D二聚體高?心電圖3Q3T，沒有1S。沒有血氣分析結果。

鄭曉暉河南省人民醫院：

主動脈夾層？

楊睿：

CT示升主明顯增寬。

王旭開重慶大坪醫院：

肺栓塞，SI 在加深，Q3 T3已經有了。

王能隨州市中心醫院：

這張，看降主動脈：

王旭開重慶大坪醫院：

確實是主動脈夾層，學習了。

鄭曉暉河南省人民醫院：

這種2個小時心電圖演變還不明顯的劇烈胸痛伴大汗的病人首先考慮主動脈夾層。

田文傑四川省人民醫院：

這張圖有真相，雖然沒有做增強，但可以看到夾層，真假腔分開了。

王仁榮無錫二院：

這圖也有：

小袁大醫附一：

CT片子的解析度不夠，那個片子疑似鈣化灶內移，如果是，應該考慮aas，如果不是那麼就不好猜測了。D二聚體升高不明顯，這一類患者造影沒事建議立即cta，一步到位，pa+a全看。

郭紅偉偃師市中醫院：

@王海昌唐都醫院?馬主任的病人夾層能排除嗎？

王海昌唐都醫院：

不能，還有肺梗。

郭紅偉偃師市中醫院：

肺栓跟我見過的真不太像！

和傳波北京大興區人民醫院：

升主動脈明顯增寬，夾層可能性大，可惜沒有增強CT。

劉迎午：

這個病人不能排除肺栓塞或主動脈夾層。d-二聚體高好多哦。

孫甲強：

第一副CT好像有鈣化的內膜片移位，心包積液考慮主動脈夾層破裂所致，在臨床上很少見到沒有明顯呼吸困難，單純胸痛的肺栓塞。

胡曉蔚黃山市醫院：

心包炎可能性大。

劉旭傑濟南市第三醫院：

猝死患者肺栓塞的可能性大，心電圖跟d二聚體都提示。

張琳鄭州市中心醫院：

我們曾遇到過一例類似的病人。患者急性胸痛入院，首份心電圖未見明顯缺血性改變，肌鈣蛋白正常，胸部CT未見異常。入院後複查心電圖顯示廣泛前壁T波倒置，急診冠脈造影顯示前降支近段明顯造影劑殘留。當時患者胸痛已緩解，我們考慮是痙攣導致的可能性大。但患者血氣顯示血氧低，我們不放心，建議查肺動脈 CTA，結果發現1型主動脈夾層！

王海珠周口市中心醫院：

肺栓塞可能性大，沒看CT夾層。

李赫哈醫大四院：

大量心包積液呀，夾層了，胸CT的第一張圖降主動脈雙腔.

耿寶玉泰興市人民醫院

考慮急性肺動脈栓塞！有FDP升高，心電圖有|||導聯Q波，外周血象反應性白細胞升高，基本上排除了ACS，故肺動脈栓塞可能性大！冠脈造影、胸部增強CT掃描，排除了ACS和主動脈夾層後，及時肺動脈CTA掃描，是一個確診的方法！至於是否是暴發性重症心肌炎，作者沒有解釋冠脈造影時心肌活動的情況，也沒有交待血壓等情況！

張新鋒新沂市人民醫院：

CT第一張似乎鈣化斑塊有移位。

徐亮：

還是重症胰腺炎可能性最大。重胰可以解釋所有的檢查結果

耿寶玉泰興市人民醫院

@王海昌唐都醫院?主動脈夾層可以排除！胸部增強CT已有結果！?

看了又看，重新解釋一下，第一診斷主動脈夾層！即使沒有增強，仍可以識別出主動脈的確是夾層了！

徐亮：

@耿寶玉泰興市人民醫院? 那是偽影吧，夾層CT室不可能報不出來的。主動脈有增寬，但好像沒明顯夾層吧。

耿寶玉泰興市人民醫院

所以講，胸痛患者做胸部CT，建議增強，便於盡早明確有無主動脈夾層！

徐亮：

@耿寶玉泰興市人民醫院?如果能排除夾層，那就要考慮是重症胰腺炎了，基本上每年都要遇到1-2例重胰和重肝引起的急性心肌損傷，往往合併心包積液，這個病人低鈣，澱粉酶不高，血象高，急性心肌損傷等等都可以用重胰來解釋。

李恩鄭大二附院：

估計是主動脈夾層。很類似的病歷我碰到過，病人一過性暈厥住的院，住到神經內科，當天晚上急性左心衰轉入我科，心衰糾正，病人血壓不高，無胸痛，無任何不適，肌紅肌鈣轉氨酶特別高，唯獨CKMB不高，心電圖不典型，I，II導聯稍微抬高半格。當天晚上本想急診造影看下，但是想了想放棄了，畢竟患者沒有癥狀，第二天早上查房轉氨酶跑到1000以上，D2聚體1000以上，肌紅肌鈣也很高，唯獨CKMB堅挺不升高。沒辦法篩查吧，先做了個CTPA排除下肺栓再說，很幸運，雖然肺動脈沒問題，但是負責任的放射科大夫，發現了主動脈似乎有問題，主動脈CTA證實I型夾層，2天後病人猝死。很罕見的病歷患者主動脈夾層，血壓不高，胸口不疼，想起來慶幸慶幸，如果不弄清楚，患者的孩子有不講理的，萬幸萬幸，想想直冒汗。如果這病人做造影了，有可能成為因造影造死的一例蹊蹺病人，想想後怕。?所以我的體會是，疑診NSTEM的患者，癥狀不重或緩解，還是要等等看，做完相關檢查，擇期造影。@王海昌唐都醫院?

王彥方：

能不能給顯示一下術前的D二聚體的結果，如果D二聚體明顯升高，夾層的可能性更大。

吳淼海口市人民醫院：

有可能是左冠脈竇部的夾層累及左冠。可以把造影的結果仔細看一下，是否在左主幹開口有內膜片的證象。

裴建軍：

@鄭大二附院李恩?，需要排除胸痛三聯征。

李恩鄭大二附院：

@裴軍斌?是的，不是所有的胸痛都是心梗，造影前，心臟超聲，胸片等檢查必不可少。

王彥方：

建議開展術前D二聚體快速檢測，D二聚體高幅度增加是夾層的一個重要標誌物。

李恩鄭大二附院：

@王海昌唐都醫院?不像主動脈夾層呀！

曹慧麗山西省心血管病醫院：

平掃這個有點兒像內膜片

彭庚漯河市中心醫院：

沒見到造影的結果，不過肺CT主動脈根部明顯增寬，心包積液，不排除主動脈夾層。

吳家寬南京同仁醫院：

猝死，心包有低密度回聲，不能排除A型夾層。建議上傳冠造視頻，可能有線索，彩超沒有積液，CT有，說明「積液」是短期你發生的，更符合夾層。這個主動脈造影看著費勁。竇底有些造影劑滯留，升主動脈沒有發現問題，但弓部和降主動脈造影劑前進很慢，蠕動前進，符合夾層特點，但影像看不清，沒有看到造影劑的不同區域密度不同的特徵。

郭鵬遼陽市中心醫院：

肺梗？！

雲淡風輕：

肺栓塞？

華山論劍：

夾層可能性大！

賀紅祥慶陽：

就是夾層。

doctor：

主動脈夾層。

郭鵬遼陽市中心醫院：

沒見到後面的CT,看完CT真是夾層。