良性前列腺增生治療方案

經過國內外十餘年的臨床應用，數項大規模臨床隨機對照試驗已經證明了5α-還原酶抑製劑在BPH治療中的安全性和有效性。

良性前列腺增生在老年男性中非常多見，下面幾種見解哪項正確？A很多人認為出現良性前列腺增生症的癥狀是一種生理老化的現象，而不是疾病B採取手術治療是對付良性前列腺增生的唯一有效辦法C現在臨床上已經存在有效治療良性前列腺增生的藥物

良性前列腺增生（BPH）是老年男性最常見的泌尿外科疾病，隨著人類平均壽命的延長,良性前列腺增生(BPH) 的發病率逐年上升, 60歲男性患病率為50 % ,80歲則高達88%[1]。BPH是病理組織學上的名稱,並不是所有的BPH都會引起臨床癥狀而需要治療。許多BPH病人的癥狀輕，且癥狀在相當長的時間內很少進展，這些病人無絕對的手術指征，只需等待性觀察即可。急性尿瀦留（AUR）和膀胱出口梗阻（BOO）是BPH臨床癥狀進展的重要併發症。在2005年AUA年會上，Lavelle JP等報告了對138,948例BPH患者歷時4年的隨訪研究結果，發現11.5%（15,934例）的BPH患者四年內至少發生了一次AUR/BOO，而其中40%的患者在4年內會再次發生AUR/BOO，他們認為BPH患者在首次發生AUR/BOO後即應進行積極治療，並且早期積極治療有助於減少AUR/BOO的發生[2]。臨床癥狀BPH的治療方案主要有以下幾種：1 藥物治療治療臨床癥狀BPH的藥物包括:激素類, 如乙烯雌酚等,由於不良反應較大,現已淘汰；5α-還原酶抑製劑；α1A受體阻斷劑；α1A受體阻斷劑與5α-還原酶抑製劑的聯合應用；植物製劑。目前應用廣泛,研究深入的有兩類:5α-還原酶抑製劑和α1A受體阻斷劑。1.1 5α-還原酶抑製劑

非那雄胺(Finasteride ) 是目前廣泛應用於臨床的5α-還原酶抑製劑，經過國內外十餘年的臨床應用，數項大規模臨床隨機對照試驗已證明其安全性和有效性[3,4]。作為競爭性5α-還原酶抑製劑，它能有效的阻斷人體睾酮（T）轉變為雙氫睾酮（DHT），使增生的前列腺體積縮小,增加尿流率，改善BOO癥狀[4]，降低AUR和BPH相關手術的風險[5]。PLESS研究顯示前列腺體積較大（≥40ml）和/或血清PSA水平較高（PSA≥1.4ng/ml）的患者使用非那雄胺效果更好。（附圖）非那雄胺的長期療效已得到證實，隨機對照試驗的結果顯示使用非那雄胺6個月後獲得最大療效。連續藥物治療6年療效持續穩定。而且結果發表於2003年的最新北美臨床研究擴展試驗已經證實連續使用非那雄胺10年具有良好的耐受性並持續緩解癥狀。此外，國內外研究表明它還能預防和治療前列腺引起的血尿，防止和減少經尿道前列腺電切（TURP）術中術後出血[6]。Pareek G[7]等對其機理的研究發現非那雄胺能降低血管內皮生長因子（VEGF）表達，抑制血管生成，明顯降低尿道下前列腺組織的微血管密度，從而可能減少前列腺尿道出血的機會。Kearney MC[8]等的長期隨訪（平均隨訪38個月）研究亦表明非那雄胺是治療BPH引起活動性血尿的有效方法，即使對正在進行抗凝治療的患者也有較好療效。四川大學華西醫院的一項研究亦取得了與之相似的結果[9]。度他雄胺為第二代5α-還原酶抑製劑，可同時阻斷Ⅰ型和Ⅱ型5α-還原酶。研究表明[11，12，13]，度他雄胺能夠安全有效的治療BPH,使用度他雄胺治療兩周即可使DHT降低90%，治療一月後即可使增大的前列腺體積縮小，從而緩解BPH病人癥狀。1.2 α1A受體阻斷劑α1A受體阻斷劑品種很多，包括：特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿夫唑嗪、坦索羅辛等,大量的研究表明它們能夠能緩解前列腺部尿道及

膀胱頸口平滑肌肉的張力，改善BOO癥狀，改善BPH患者的IPSS評分，雖能推遲BPH患者發生AUR和需要外科手術的時間[14-16]，但未減少這些事件發生的風險。近來研究還發現α1A受體阻斷劑的擴張血管作用可使陰莖動脈和海綿體血流增加,有利於陰莖勃起和性功能的改善。Cho等[17]應用多沙唑嗪治療60例合併ED的BPH病人,研究發現多沙唑嗪除改善LUTS癥狀外,病人總IIEF 從41.4±10增高44.2±9.3(P <0.001),勃起功能分數16.4±4.8增加到18.2±4.2(P <0.001),性交滿意分數從6.9±2.3增加到7.3±2.2(P<0.001),這些指標表明多沙唑嗪對ED的治療也有效。Kirby等[18]的研究亦發現原有ED 的BPH患者,在應用多沙唑嗪治療13周之後性功能有明顯改善。在2005AUA年會上Elhilali M報道[19],對839例BPH患者應用阿夫唑嗪10mg OD治療2年後，與基線相比，不但患者的IPSS評分顯著改善，而且患者的性功能（包括性慾、勃起功能、性生活滿意度等）都有顯著改善。這些臨床試驗表明α受體阻斷劑在有效改善BPH病人LUTS的同時亦能改善病人的性功能，這一發現可能對將來BPH治療藥物的選擇產生重要影響。1.3 聯合應用曾有隨機對照試驗研究認為，聯合應用α1A受體阻斷劑與5α-還原酶抑製劑並不比單獨應用α1A受體阻斷劑治療BPH效果更好[20,21]。但這些研究歷時均較短（平均約1年）。著名的MTOPS（the Medical Therapy for Prostatic Symptoms）研究是一項觀察藥物治療BPH效果的長期、多中心、隨機、安慰劑對照臨床試驗。在MTOPS研究中，總共3047例有LUTS的BPH患者被隨機分配到安慰劑組、多沙唑嗪組、非那雄胺組和聯合治療組（聯合多沙唑嗪和非那雄胺），接受了平均4.5年的隨訪治療。研究結果的判斷指標是BPH疾病進展，出現任何以下一種情況如AUA癥狀評分增加4分以上、急性尿儲溜、尿失禁、腎功不全、反覆尿路感染等即確定為BPH疾病進展。結果顯示：與安慰劑相比，非那雄胺和多沙唑嗪均顯著減少BPH疾病進展的危險；與單獨多沙唑嗪或非那雄胺相比，聯合治療進一步減少BPH疾病進展的危險，有顯著的統計學意義[22]。MTOPS研究納入患者的平均前列腺體積是31ml，其中69%的患者前列腺體積小於40ml。進一步的分析發現前列腺體積≥25ml時，聯合治療降低BPH臨床進展危險的效果顯著優於多沙唑嗪或非那雄胺單葯治療，臨床進展的相對危險減少率（percent relative risk reduction）約為50%。因此，在AUA-BPH治療指南中將聯合應用 α1A受體阻斷劑與5α-還原酶抑製劑作為治療BPH引起LUTS的有效方法。1.4 植物製劑植物製劑治療BPH 的機制和療效至今不明，其臨床應用仍存在爭議。最近Bent S等[23]報告了一項由NIH資助的為期1年的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，研究鋸葉棕對BPH的治療效果。225名癥狀評分8到35分的BPH患者隨機分配到鋸葉棕160mg、Bid組和安慰劑組。結果顯示：鋸葉棕對改善主觀癥狀如癥狀評分及客觀指標（如前列腺體積、殘餘尿量等）與安慰劑無顯著差異。2 外科治療BPH藥物治療的效果是肯定的,但對於中重度BPH病人或病情進展出現如急慢性尿瀦留、泌尿繫結石、上尿路積水腎功受損、反覆血尿、反覆尿路感染等絕對手術指征時，應選擇外科手術治療。2.1 經尿道前列腺電切術（TURP）TURP是目前公認的手術治療BPH和BOO的金標準，具有損傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短、手術適應症廣等優點。雖然近年來經尿道前列腺切除的新技術不斷問世，但TURP仍然是治療中重度BPH最可靠的方法[24]。在2005年AUA年會上，有研究者[25]報道TURP的改良技術-- 等離子電切技術（PKTURP），由於使用等滲液做沖洗液，與傳統TURP相比，它具有術中沖洗液吸收少的優勢。研究者將42例BPH患者隨機分為TURP組和PKTURP組，分別用1.5%甘氨酸和0.9%NACL用作沖洗液，結果顯示PKTURP沖洗液吸收更少，因此血容量過多和血電解質紊亂等併發症少見，這就降低了電切綜合征(TURS)的發生。目前已知BPH患者在TURP術後可能會出現逆行射精，但TURP是否會影響患者的勃起功能依然存在爭議。Micheal Muentener等[26]採用DAN-PSS-SEX( Danish prostatic symptom score)對瑞士蘇黎世地區10家醫院的1190例TURP患者進行信訪調查，對比這些患者術前和術後的性活動、勃起功能評分和射精功能評分。結果術前回收有效問卷839份，平均年齡69歲，228（27%）報告有性活動；術後回收有效問卷405份，106（26%）報告有性活動。研究表明在所有準備做TURP的患者中，僅有1/4的患者依然有性活動，而TURP沒有顯著減少術後保持性活動患者的比例，反而似乎增加勃起功能評分和射精功能評分。2.2 經尿道前列腺汽化術（TUVP）TUVP是在TURP的基礎上發展的一種治療BPH的新方法，它應用特製的電極, 使前列腺組織快速汽化、凝固,封閉血管止血，其凝固層厚度約為2～3 mm（TURP創面凝固層厚度約為0. 1～0. 3 mm），這減少了術中出血量和沖洗液吸收量,減少了發生TURS的機會[27]。研究表明[25，28]，TUVP與TURP 的臨床療效基本相同,雖然TUVP具有術中出血量較少、發生TURS的機會較小等優勢，但要證明TUVP明顯優於TURP尚需進一步的臨床對比試驗研究。2.3 激光治療20世紀90 年代鈥激光被用做前列腺切除術，它具有較好的組織汽化功能,可以產生有效的組織凝固及良好的止血效果。手術方法主要是經尿道鈥激光前列腺切除術(HoLRP)，它能像TURP一樣,將前列腺切碎取出, 術中、術後出血少。在此基礎上發展形成了經尿道鈥激光前列腺剜除術(HoLEP)，其優勢在於能用鈥激光光纖刮開整個腺體,逆行將增生的腺體分葉從外科包膜完整的剝除再通過經尿道組織粉碎器吸住已遊離的前列腺組織,將其粉碎吸出,與HoLRP 相比,明顯縮短了手術時間,對組織塊病理檢查結果無影響[29] 。 HoLRP和HoLEP手術效果與TURP 手術相同，但其術中出血少,不會產生TURP 綜合征。因此,這一技術被認為是對TURP 這一金標準的新的挑戰。為了比較HoLEP與TURP的安全性與有效性，Tooher R等對相關的隨機對照試驗進行系統評價，結果表明,雖然HoLEP與TURP都能有效治療BPH,但由於HoLEP尚無足夠的長期隨訪報告來證實其長期療效，使其應用受到限制[30]。在激光治療BPH中，除鈥激光外，研究者發現綠激光前列腺汽化治療（PVP）可取得與TURP類似的效果，而且安全性高，特別適用高危患者。目前，PVP 治療BPH 的遠期效果仍需進一步觀察[31，32]。
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