選擇胰島素，要注意注射部位與時間

剛開始接觸胰島素注射的糖尿病患者，對胰島素的注射部位和時間存在困惑，不知道自己該怎麼注射胰島素，才能發揮最優的降糖效果。其實對於胰島素注射部位和時間，並不是一加一等於二這麼簡單的事情，因為胰島素按照作用時間和效應分類，可以分為餐時胰島素、基礎胰島素和預混胰島素。對於不同的胰島素，注射部位和時間是不盡相同的。

餐時胰島素

餐時胰島素包括短效人胰島素和速效胰島素類似物。短效人胰島素又稱普通胰島素或常規胰島素，由於起效較慢，因此必須在進餐前約30～45分鐘皮下注射，以使胰島素的峰值與餐後血糖高峰相吻合。

速效胰島素類似物（包括門冬胰島素和賴脯胰島素）是較理想的餐時胰島素。特點有：（1）起效快，皮下注射後約15 分鐘起效，可以在進餐前即刻甚至餐後立即注射，無需在餐前提前30分鐘注射；還可以根據進食量隨時調整注射劑量，故能為糖尿病患者提供更具彈性的就餐時間。（2）達到峰值更快，注射後30～60分鐘達到藥效高峰，恰好與餐後血糖高峰時間相匹配，因而控制餐後血糖的效果更好。（3）藥效維持時間短，在3小時左右，故發生低血糖（下一餐的餐前或夜間）的危險性較低。

注射部位

短效胰島素在腹部皮下的吸收速度較快，因此其注射部位首選腹部。超短效（速效）胰島素類似物的吸收速率不受注射部位的影響，可在任何注射部位皮下注射。

基礎胰島素

理想的基礎胰島素治療應該是葯代動力學曲線相對平緩無峰、變異性低、作用時間延長，保證一天一次注射，保證與人胰島素具有相同的分子安全性。

基礎胰島素包括長效動物胰島素（PZI）、中效人胰島素（又稱NPH）及長效胰島素類似物。傳統的中、長效胰島素（如NPH、PZI等）都是混懸液，皮下注射後藥物吸收不穩定而且會出現血葯濃度峰值，很難提供相對平穩、接近生理的基礎胰島素水平。長效胰島素類似物皮下注射後2 ～ 3小時起效，藥物吸收穩定，無明顯的血葯峰值出現，每日注射一次藥效能夠維持24小時以上，可以較好地模擬生理基礎胰島素的分泌，並且低血糖（特別是夜間低血糖）的發生率明顯低於傳統的中、長效胰島素。

注射部位

胰島素在大腿和臀部的吸收速度較慢，因此基礎胰島素的首選注射部位是大腿和臀部。考慮到低血糖的風險，必須嚴格避免中效胰島素和長效胰島素的肌內注射。為降低夜間低血糖風險，單獨使用中效胰島素應盡量在睡前給葯，避免在晚餐時給葯。患者可在任一常見注射部位注射長效胰島素類似物，並採用適當的技術防止肌內注射以避免嚴重低血糖。

預混胰島素

預混胰島素是在一種胰島素中加入了不同比例的魚精蛋白，魚精蛋白會與短效胰島素或者速效胰島素類似物結合，使一部分胰島素（75％、70％、50％）變成中效成分。如果注射了預混胰島素也就意味著患者會得到一個來自速效或短效部分的餐時胰島素以及中效部分的基礎胰島素，從而發揮餐時胰島素和基礎胰島素的效果。

注射部位

早餐前注射常規的預混胰島素製劑時，首選注射部位是腹部皮下，以加快常規（短效）胰島素的吸收，便於控制早餐後血糖波動。晚餐前注射預混胰島素製劑時，首選注射部位是臀部或大腿皮下，以延緩中效胰島素的吸收，減少夜間低血糖的發生。

胰島素為什麼不能肌肉注射和口服？

人體不同組織對胰島素的吸收存在差異。當皮下注射胰島素後，最大的吸收峰出現在1～2 小時，吸收曲線的上升和下降較為平緩，胰島素的作用較為穩定、持久。而當肌內注射後，胰島素的吸收特徵截然不同：胰島素水平急驟上升，峰值出現過早，胰島素的作用消失過快，不能持續應有的時間。此外，靜止狀態和運動狀態肌肉的胰島素吸收狀況也有很大的差異。（數據來源：《中國糖尿病藥物注射技術指南（2016年版）》）

胰島素注射的部位為皮下，很多糖友在胰島素注射過程中，對皮下的位置不太好確認。想要準確將胰島素注射到皮下，需要了解人體皮膚結構。人體皮膚由表及內依次是：表皮、真皮、皮下，皮膚層的下面是肌肉層，也就是說皮下位於真皮與肌肉層之間（如圖1）。

圖1

胰島素應當注射到皮下，太淺了，藥液會溢出，太深了，因為肌肉層血管豐富，容易出血，而且肌肉層由於血管豐富，藥液效果發揮迅速，胰島素的吸收曲線將不能與血糖吸收峰相吻合，血糖波動大。

胰島素如果不小心打到了肌肉層，並不是說胰島素就失效了，而是肌肉層對胰島素的吸收速度比皮下層要快，使胰島素不能按照原計劃的時間而發揮作用，使發揮作用的時間提前。同樣，如果打針時出血，說明胰島素打到了血管，胰島素直接入血，也會加快胰島素髮揮作用的時間。發生這種情況，大多數以為要追打胰島素的做法是錯誤的，患者需要做的是監測血糖，適當進食，避免低血糖。

雖然口服藥物是很方便的服藥方式，但是目前胰島素還不能夠通過口服發揮作用，因為胰島素為一種蛋白質，蛋白質在胃內會被胃蛋白酶分解，而無法發揮降糖作用。

避免注射到肌肉層的操作方法

避免針頭注射到肌肉層的方法為：用拇指和食指，或加中指捏起皮膚，然後注射，使注射確保在皮下層（如果是短針頭，則不需捏皮）；避免用全手指握住皮膚，防止誤捏住肌層，使注射誤入肌肉。注射時進針要快，進針時要果斷迅速，進針越慢，痛感越強。進針角度與皮膚呈45°（兒童和消瘦成年人）或90°（正常體重和肥胖的成年人），主要還是要看針頭的長短。妊娠糖尿病患者一般不推薦在腹部注射，腹部作為備選注射部位。選擇腹部注射胰島素時，均需捏皮並避開肚臍周圍。當使用胰島素筆注射時，還要注意快速進針後，拇指按壓注射鍵緩慢勻速推注藥液，注射完畢後針頭在皮下停留10 秒。

人體可供選擇的胰島素注射部位

人體適合皮下注射胰島素的部位是腹部、大腿外側、手臂外側和臀部，主要是因為這些部位下面都有一層可吸收胰島素的皮下脂肪組織而沒有較多的神經分布（疼痛感較輕）。腹部邊界如下：恥骨聯合以上約1厘米，最低肋緣以下約1厘米，臍周2.5厘米以外的雙側腹部；雙側大腿前外側的上1/3；雙側臀部外上側；上臂外側的中1/3。（數據來源：《中國糖尿病藥物注射技術指南（2016年版）》）

圖2 推薦的注射部位

運動會對胰島素產生影響

注射胰島素的患者，應該在運動前將胰島素注射在非運動區如腹部，因為肢體活動可使胰島素吸收加快，作用加強，易發生低血糖。