植入體內的冠脈支架能取出來嗎？

大家的常識是，支架一旦放進血管就取不出來了，但有幾種情況真的需要取出支架……

作者丨楊明烽

編輯丨L小編

來源丨醫學界心血管頻道

前兩天在醫學界心血管頻道微信里，有位微友拋出疑問，「植入體內的冠脈支架還能取出來嗎」？我尋思了一下，雖然少見，倒還真有兩種情況支架會被取出，沒想到這位微友想說的情況卻和我想的是兩回事，於是就有了今天這篇文章。文章放到這裡只是想讓更多醫生、患者更了解支架，對支架有更多的認識（文章主要分兩部分，希望大家能認真讀完~因為小編讀著讀著想了好多好多）。

一

兩種需取出支架的情況

我想到的兩種需要取出支架的情況：

一為冠脈介入術中不慎出現支架脫載，導致支架放在了不該放的部位，此時支架就相當於一個異物；二為已經植入冠脈支架後的冠心病患者，在冠脈搭橋術中，因為支架已經堵塞，且搭橋沒有其他吻合點，只好取出原來的支架，修整局部冠狀動脈後再完成搭橋。

圖片引自healthinformatics.wikispaces.com

支架脫載，以現在的工藝和操作技術，發生率很低，所以可能熟悉度較小。如上圖，目前基本所有的冠脈支架都是球擴的，即在出廠時，支架壓縮裝載在球囊外，醫生術中將支架定位在病變部位，然後加壓打開球囊，使得支架張開貼附在血管壁。如果在操作過程中，未送達病變部位，支架就從球囊表面脫落或因球囊提早打開，則支架掉落，植入在體內錯誤的位置，即為支架脫載。此時，則需要評估取出支架的損傷和這枚脫載的支架可能造成的風險的利弊了，如果可行，且損傷可以接受，則要取出。

知識鏈接1：冠脈支架脫載的原因^[1]

冠脈病變的複雜性是導致支架脫載的主要原因，最近有薈萃分析顯示，冠脈迂曲和／或鈣化是引起冠脈支架脫載最常見的原因(36%)。其解剖因素是冠狀動脈中度或者嚴重彎曲、近端冠狀動脈嚴重成角及中度或者嚴重鈣化。

操作相關因素包括:

(1)病變預擴張不充分、試圖穿過堅硬的冠脈病變時支架從球囊上剝落下來；或試圖穿過病變時不成功，支架部分或完全被卡住，回撤球囊時支架即與球囊分離。

(2)指引導管不同軸，試圖回撤變形的支架時，支架變形部分刮擦指引導管口部導致支架脫載。

(3)分支開口支架突出過多，主支支架時鉤掛分支支架導致支架脫載。

搭橋術中取出支架也比較罕見，畢竟支架即使堵了，橋還可以往冠脈的遠段搭。而且通過植入一段時間後，支架表面已內皮化，取也有相當難度。

知識鏈接2：中國2016 PCI指南新增併發症處理的推薦

輔助技術：推薦採用IVUS指導有助於查明支架失敗原因（IIa，C）。對於選擇性患者（無保護左主幹、三支、分叉、慢性閉塞性病變及支架內再狹窄病變等），推薦IVUS指導的優化支架置入（IIa，B）。

對於沒有缺血證據的SCAD患者，推薦對冠脈動脈造影目測直徑狹窄50%~90%的病變行FFR評估。

OCT對於診斷血栓、造影未識別的板塊破裂以及支架膨脹不良的價值優於IVUS（IIa，C）。對於選擇性患者，OCT可以又換支架置入（IIb，C）。

支架選擇：指南首次推薦以下患者優選新一代DES：

1）臨床情況：NSTE-ACS、SETMI直接PCI、冠心病合併糖尿病、冠心病河濱慢性腎臟疾病；

2）病變情況：開口處病變、靜脈橋血管PCI、支架內再狹窄病變；

3）左主幹合併分叉病變和慢性完全閉塞（CTO）病變，優先考慮應用新一代DES，以降低再狹窄率。

4. 對於一些其他術中操作，如藥物洗脫球囊、血栓抽吸裝置、冠脈斑塊旋磨術、主動脈內球囊反搏等做了相應推薦。

二

真實情況另有隱情

結果，該微友提問的出發點並不是我所述的兩種情況，而是因為病人植入支架後，心理壓力大，想取出支架。這就讓我想起人民日報著名記者白劍鋒寫的一篇文章^[2]。

其轉述胡大一講的一個故事："一位病人做完支架後，醫生說做得很好，通過檢查沒有發現癥狀，但病人回去後每天晚上都睡不著，說支架在心臟里響，醫生不相信。後來，這名醫生自己也得了心肌梗死，放了支架後，才知道晚上一個人的時候，支架真的在心臟里響。"

再回想一下，我確實也碰到過病人詢問，植入體內的冠脈支架是否可以取出。粗略一想，病人的心理也出問題了，該看看雙心門診，得同時解決心臟和心理問題。困境是，雖然胡大一已經倡導雙心醫學多年，但雙心門診並不多，這是為何？植入一枚支架，從穿刺到拔鞘，簡單的病例，快的醫生只需操作十數分鐘。而完成一次良好的雙心門診診療，從評估心臟、心理情況，到心理治療，數十分鐘怕是會顯得很短暫。請問，相較之下，為什麼不能保障醫生去聽懂「支架的嘆息」？

很多植入支架的病人，是誤解乃至痛恨支架的。支架貴，病情好轉後主要關注轉而心疼錢了。更因為支架放了要吃藥，現今國內流行的藥物洗脫支架，需要更嚴格的阿司匹林加氯吡格雷雙抗血小板，很多醫生也反覆強調這點，使得患者誤以為，正是因為放了支架才需要吃藥，特別是那些術前不服藥的人更易如此生怨，雖然實際情況是冠心病，不管是否植入支架，基本的藥物治療本就是需要長期的。加上，現在通常的醫療流程是，術前談話的對象常是家屬，待到支架放進去了，病人才知曉，就更加容易造成其誤解，總有一部分病人是容易趨向偏執的，或者被當下滿天飛的"仇支架"言論所蠱惑。

植入體內的支架基本上是不取的，如何減少關於支架的嘆息，需要大家一起來努力作些改變。

知識鏈接3：雙心醫學

「雙心醫學」（Psycho—Cardiology），是一門由心血管與心理醫學交叉並綜合形成的一門學科。 雙心醫學重視診治心血管疾病和同時存在的心理問題，提倡心血管和心理的雙心健康，追求心身完整，為患者提供必要的心理支持和治療，可大大降低死亡率。同時避免了過度檢查和對心理疾病的誤診，深受患者讚許。

「雙心醫療」和生物醫學的需求層次論相合，其實質是尊重患者是一定的社會背景中的人，注重社會心理效應對疾病的相互影響，把患者心血管疾病的發生、發展和轉歸，看成是一個系統工程，對心血管疾病和可能合併的精神-心理因素進行仔細梳理，在此基礎上，以嚴格的循證醫學證據為指南，對患者進行準確的診治和一級、二級、三級預防，引入現代心臟康復觀念，並對患者展開長期、定期隨訪。——與目前把患者當成機器來修理的醫療模式截然不同，「雙心醫學」，是一種真正意義的「人文醫學」。

參考文獻：

1.《冠脈支架脫載的治療策略與臨床結果》.朱中玉，高傳玉.第三屆中國心臟重症大會論文彙編.

2.《誰能聽懂"支架的嘆息"》 白劍峰.

最後再做個小調研，你認為支架應用到底問題在哪？