「三承氣湯」治陽明腑實證

　　所謂「三承氣湯」，是指調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯，在講《傷寒論》承氣湯前，我們先看一個醫案。

　　一患兒，10歲，2004年10月來診。半月前感冒風寒，發燒39.8℃，怕冷，隨即到醫院輸液治療三天，發燒不退，並出現咳嗽、氣喘，白天咳，晚上喘，痰多壅於咽喉，喉嚨中發出呼嚕呼嚕的聲音，醫院確診為肺炎，繼續輸液治療4天，體溫降至37.5℃,但氣喘不減，痰仍然很多，呼吸不利，晚上睡覺不能平卧在床上。遂停止輸液，改用中藥治療，服一周清熱化痰、止咳平喘葯（生石膏、魚腥草、瓜蔞皮、浙貝母、桑白皮、杏仁、桔梗、枇杷葉），效果並不明顯。來診時，患兒氣喘、呼吸不利，喉中有痰，轆轆作響，體溫37.6℃，其母說早上體溫正常，每到下午發燒（患者就診時間正是下午）。舌苔黃厚而膩。問其大便，其母稱乾結難下，現又三日未解，患兒腹部鼓脹，按之而痛，肚子里有氣轉動，欲想放屁而不得，須瞪眼努掙用力向下，始能放出。

　　既是肺炎咳喘，為什麼用清熱化痰、止咳平喘的葯而不效？

　　看患兒這些癥狀我們就明白了，這個肺炎咳喘為什麼用化痰止咳平喘的藥物而沒有效果呢？原因就在於他的大便乾結。這個孩子的大便乾結是個熱證，是大腸燥熱引起的，肺與大腸相表裡，大腸燥熱大便秘結不通，就會影響肺氣的下降，肺氣降不下來，咳嗽、氣喘就不可能得到平復。所以，治療這種肺炎咳喘，其治療的關鍵不在止咳平喘，而在於通瀉大便，大便一通，大腸蠕動正常，肺氣自然就會得到肅降，不治療喘而喘自平。於是，我採取在通瀉大便的基礎上加上一些平喘的葯，用《傷寒論》的大承氣湯加瓜蔞皮、浙貝母、桔梗、蘆根、冬瓜仁等。當晚7點，服一煎，大便未下，8點服第二煎，大便仍不下，9點接著再服第二劑，兩煎並在一起服用，服後不到半個小時，大便瀉下，其母在電話中云：臭穢異常，拉出足有半盆之多，患兒當晚腹脹消除，氣喘大減，酣睡一宿。第二天再服一劑，咳喘基本解除，下午測量體溫正常。再開清熱化痰平喘之劑三劑，病癒。

　　這是個什麼證呢，西醫稱作肺炎，中醫辨證有多種，就這個患兒而言，雖然是哮喘病，但卻明顯表現為大便乾結難以排出，腹部脹滿，每到下午發燒，這種哮喘病已經屬於《傷寒論》的陽明腑實證了，也就是中醫在治療這種哮喘時，重點不在於治肺，而在於治陽明腑實。

　　什麼是陽明腑實證

　　《傷寒論》中的陽明腑實證是常見的一個重要證型。典型的陽明腑實證有兩個特點：一是大腸阻塞不通的癥狀，表現為大便乾結，腹脹，腹痛，或者繞著肚臍一周疼痛，害怕醫生用手按自己的腹部；二是有熱的癥狀，病人有發熱，口渴，出汗。

　　陽明腑實的發熱可表現有時間性，多在下午發燒，中醫叫做「日晡潮熱」，日晡是在下午的3~5點，這是陽明大腸主時的時候，此時陽明中的正邪鬥爭劇烈，表現為這個時間段的發燒，是診斷陽明腑實證的一個關鍵癥狀。所以中醫在臨床上看發燒，見每到下午發燒的病人，就會想到有無陽明病的可能，再結合病人的大便情況和腹部的表現，就可以做出判斷。陽明腑實的出汗也有特點，多見手腳連綿不斷的汗出，汗出越多，大便就會越干。當然，並不是所有的手腳出汗都屬陽明腑實證，也有脾熱或脾虛寒的，還有精神緊張因素也不屬於這種情況。上述這個小兒病案，有大便乾結、腹脹，又有日晡發熱，符合陽明腑實的兩個特點，所以當診斷為本病。

　　陽明腑實證形成的原因

　　引起陽明腑實的原因，一般是外感發熱，熱邪較重入里，或在發熱時沒有得到及時、正確的治療，邪熱繼續發展，與大腸中的糟粕聚結在一起，就會影響大腸的傳導蠕動，導致大便乾結，當乾結堵塞到一定程度，加上氣機不通，就會腹脹、腹痛。上述這個患兒即是先有外感，繼而邪熱入里到肺，再由肺到大腸，最終導致了陽明腑實證的結果。陽明腑實的形成多見於素體內熱的病人。

　　《傷寒論》三承氣湯

　　《傷寒論》治療陽明腑實證有三個承氣湯：大承氣湯、調胃承氣湯。

　　大承氣湯藥物組成：大黃、芒硝、枳實、厚朴。

　　小承氣湯藥物組成：大黃、枳實、厚朴。

　　調胃承氣湯藥物組成：大黃、芒硝、甘草。

　　所謂「承氣」，就是承順六腑之氣的意思。陽明腑實證的兩個特點都具備了，即既有大便不通的癥狀，又有發熱的癥狀，兩方面都比較明顯，就用大承氣湯；如果發熱的癥狀不明顯，主要表現為大便的乾結難下，用小承氣湯；相反，如果病人主要表現熱的癥狀，24小時持續性發熱，心煩，口渴明顯，大腸堵塞的癥狀不甚，用調胃承氣湯。所以，我們可以看出，大承氣湯基本是小承氣湯、調胃承氣湯的合方，因而可以兼治兩個方子的治療範圍。

　　臨床上，許多熱性便秘並沒有發熱的癥狀，只有腹脹或腹痛，一般屬於小承氣湯的適應症，所以治療熱性便秘，小承氣湯最常用。

　　大黃的使用

　　三承氣湯方都用大黃，在於大黃瀉下大便，通腑瀉熱。大黃大苦、大寒，可以清除腸中蓄積的糞便，是治療熱結便秘的常用藥，《傷寒論》三個承氣湯都用了大黃。大黃的瀉下作用很強，一般用酒炮製後，瀉下作用有所減緩，服後不會出現明顯的腹中絞痛的現象。大黃通過刺激腸蠕動瀉下大便，使體內的熱得以疏通消散，所以大黃常被用於熱盛內結證，這種熱用一般清熱葯解決不了問題，必須用大黃瀉熱。大黃的活血化瘀作用也很好，可以止痛，治一切瘀血證、跌打損傷。所以《傷寒論》中的桃核承氣湯、抵當湯中也用大黃，目的是活血化瘀。

　　需要指出的是，大黃能通瀉大便，治療熱結便秘證，但若大劑量、長時間的應用，可使大腸神經疲軟、甚至麻痹，反而使便秘加重，形成惡性循環，這就像失眠病人對鎮靜藥物的依賴但又不能解決睡眠問題是一個道理。所以，對於便秘病人，一定要辨清原因，不可不問青紅皂白，一上來就使用大黃通便。即時需要使用，劑量要適中，並且中病即止。

　　芒硝的使用

　　芒硝，主要含硫酸鈉，屬於鹽類瀉劑，大承氣湯中用芒硝，主要在於軟化大便，因為芒硝鹹味，咸能軟堅。現代藥理研究解釋了芒硝的這個作用，芒硝在腸管內不容易被腸管粘膜細胞吸收，由於鈉鹽的滲透壓的作用，腸管外的水分就被吸到腸管內，隨著腸管內的水分逐漸增多，大便自然就軟化了，甚至服用芒硝後會拉出很稀的水便。

　　芒硝還可以治療咽喉痛、口瘡，像冰硼散、西瓜霜裡面就有芒硝。眼睛有紅血絲，甚至目赤（紅眼病），用水化開芒硝來洗眼，效果也很好。

　　芒硝很容易溶於水，所以這個葯不需要煎煮，用熱水化開和其它藥液兌在一起即可，也可以用熬好的葯湯把芒硝化開。

　　厚朴與枳實治腸胃脹氣

　　厚朴，具有溫中、除脹、下氣的作用，可以消除腸胃腹腔的積氣，治療腹脹、胃脹、氣喘。枳實屬芸香科植物，具有行氣、下氣的功能，可以增強腸胃的蠕動力，與厚朴配伍，是治療胃脹、腹脹的良藥。《傷寒論》里除大、小承氣湯外，還有梔子厚朴湯、麻子仁丸方，都是用二葯配伍來治療腹脹或便秘的。

　　麻子仁丸——承氣湯的變方

　　此外，治老人便秘、習慣性便秘的良藥麻子仁丸也可以看作是承氣湯的加減變方。

　　麻子仁丸：麻仁、杏仁、白芍、大黃、枳實、厚朴、白蜜為丸。

　　本方內含小承氣湯的方底，可知此方主要是通便用的。麻仁就是火麻仁，又叫麻子仁，屬於桑科植物，能潤腸通便，就是通過滋潤腸道使大便軟化，容易排出，與大黃的通瀉大腸不同。杏仁主要是協助麻仁潤腸通便，同時杏仁還可降肺氣，增強大腸的蠕動傳導。仁類的藥物富含油脂，大多能潤腸通便，除麻仁、杏仁外，其他如桃仁、松子仁、柏子仁、郁李仁、瓜蔞仁也有潤腸通便的作用。白芍養脾陰以潤腸。蜂蜜也可潤腸通便。麻子仁丸《傷寒論》用於治療脾約證，多見於老年人便秘、習慣性便秘。

　　張仲景用麻子仁丸治療病勢比較緩的陽明腑實證，被稱為「脾約」。所謂「脾約」，簡單地說就是脾的運化津液的功能被陽明中的邪氣所約束，因脾與胃相表裡，陽明胃熱勢必會影響到脾，熱易傷津液，所以會導致脾陰的不足，繼而影響脾運化津液的功能，使脾不能將人體津液均勻地布散於全身，尤其是不能運轉到腸道，都偏滲到膀胱中，所以就會出現「小便數，大便硬」的癥狀，小便越多，大便就越干。脾約證沒有明顯的腸腑氣滯，所以腹脹、腹痛不典型。

　　上述這種境況多見於老年人的便秘、習慣性便秘的患者，這類患者一方面小便頻數，夜尿多，一方面大便秘結，經常要吃潤腸或用通便的東西，像果導片、番瀉葉，甚至開塞路等，雖痛快於一時，但往往不能從根本上解決問題，越吃量越大，不但損傷大腸的功能，而且造成心理上的依賴。麻子仁丸治療這類便秘效果很好。

　　曾治一高年患者，因腰椎病手術後，漸致大便硬結，最長10天排便一次，但腹部不脹不痛，飲食尚可。小便頻數，一天達到十幾次，舌苔薄黃微膩，兩脈細弱。辨證為脾約證，用麻子仁丸改湯劑加党參、炒白朮、茯苓、肉蓯蓉、牛膝、懷山藥、益智仁等健脾補腎之品。7劑後複診，病人稱大便未下，只是小便次數有所減少（夜尿基本消失），患者見我仍開出原方，就要求我加重瀉下藥量。我勸他不要著急，不久大便必出。果又服藥3劑，電話告知，大便已下，排除順暢。後又服7劑，從此大、小便均正常。為什麼見到小便數減少就知道大便將要通暢？因為脾約證出現大便秘結，其中一個重要的原因就是人體內的津液偏滲到膀胱，從而使大腸內的水分減少，故而小便頻數，大便乾結，且小便次數越多，大便就會越乾燥，所以該患者服藥一周後大便雖未通，但見小便次數減少，就可以判斷出體內的津液正在重新分布，將要還入腸道了，不久大便就會通暢的。這也啟示醫生，對大便乾結的患者，要注意觀察其小便情況，從而做出對病情的預後判斷。http://www.cntcmvideo.com/zgzyyb/html/2013-12/20/content_80855.htm
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