維生素D缺乏，如何發現和治療？

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近年來，人們對維生素D的重要性產生了越來越大的興趣。現結合相關指南對維生素D缺乏的知識要點進行匯總，以期帶來臨床幫助。

維生素D缺乏定義

關於骨骼健康相關的維生素D臨界值，建議中國人群參考一下觀點：

①血清25（OH）D＜30nmol/L，維生素D缺乏；②血清25（OH）D介於30~49.9nmol/L，在一些人群中維生素D不足；③血清25（OH）D≥50nmol/L，幾乎所有人群維生素D足夠。

在臨床中，醫生可建議個體的維生素D達「適宜」狀態，血清25（OH）D可能需50~75nmol/L或更高。

值得注意的是，維生素D不僅在維護骨骼健康中起作用，在非骨骼疾病中也起潛在作用，包括自體免疫疾病、癌症、心理健康問題和心血管疾病等。

維生素D與甲狀旁腺激素 目前評估維生素D狀態的最佳方法為檢測血清25（OH）D。血清25（OH）D與甲狀旁腺激素呈負相關，血清25（OH）D低於閾值導致甲狀旁腺激素高於正常範圍，因此其閾值可作為維生素D不足生化標準。

維生素D和骨密度 有證據顯示25（OH）D與BMD變化相關，血清25（OH）D低於一定水平時，髖部骨質流失增加。維生素D和鈣劑聯合補充可適度增加BMD，但單獨補充維生素D是否有益BMD仍不清楚。

維生素D、跌倒和骨折 維生素D與跌倒或其他生理表現關係具有不一致性，但整體評價認為二者具有相關性。維生素和鈣劑聯合補充可降低群居機構老年人骨折風險，社區居住老年人影響效果不一致。

測量25（OH）D是反映體內由日光和膳食來源的維生素D儲備的較好指標。25（OH）D測量時需要考慮下列因素：血漿維生素D結合蛋白以及維生素D結合蛋白濃度。

評估25（OH）D的主要方法是免疫分析法，同時還有高效液相色譜熒光法、串聯質譜法。

維生素D缺乏篩查人群

通過維生素D治療可能改善病情的骨病患者；在特殊治療之前需要矯正維生素D缺乏的骨病患者；由於維生素D缺乏導致肌肉骨骼癥狀的患者。

骨質疏鬆症或脆性骨折患者，可能在同時補充維生素D和口服抗骨吸收藥物治療，對其進行常規維生素D檢測可能沒有必要。

儘管維生素D缺乏非常普遍，不推薦無癥狀健康個體普遍篩查。

1. 血清25（OH）D＜30nmol/L，建議治療；

2. 血清25（OH）D介於30~49.9nmol/L，具有下列高危因素者建議治療：脆性骨折、有骨質疏鬆病史或骨折高風險；應用抗骨吸收藥物治療骨病；具有癥狀疑為維生素D缺乏症導致；具有發生維生素D缺乏的相關危險因素，如日光曝露不足、黑皮膚等；甲狀旁腺升高；應用抗癲癇藥物或口服糖皮質激素；吸收不良相關狀況。

3. 血清25（OH）D≥50nmol/L說明維生素D在安全範圍，建議通過日光曝露和飲食維持充足維生素D。

維生素D缺乏症治療方案應根據患者特徵、病情、維生素劑型以及季節等綜合考慮。維生素D缺乏症骨病患者的治療目為使用足夠劑量以確保矯正維生素D缺乏，及時改善維生素D缺乏症臨床後果並避免維生素D中毒。

目前維生素D₃和維生素D₂不同製劑應用於臨床，推薦維生素D₃作為首選製劑用於治療維生素D缺乏。

當需要快速矯正維生素D缺乏，如患者有疾病癥狀或準備開始高效抗吸收藥物治療（狄諾塞麥或唑來膦酸）推薦的治療方案是在固定負荷劑量的基礎上隨後規則維持治療。

維生素D負荷量補足後1個月後開始維生素D補充後，原發性甲旁亢顯露，此時需檢測校正血清鈣。一般不需要常規監測血清25（OH）D，但某些情況需進行維生素D檢測，包括患者有維生素D缺乏癥狀、吸收不良、懷疑用藥效果等。

如果個體很少曝露陽光，應該從食物和添加劑中獲得足量維生素D。65歲以上老年人維生素D推薦攝入量為600IU/日；維生素D缺乏症高危人群可能需要更高劑量。

參考文獻

1.第三版《內分泌代謝病學》.人民衛生出版社.

2.維生素D與成年人骨骼健康應用指南（2014年標準版）

3.2017 JSBMR/JES評估標準：維生素D缺乏/不足

來源：醫脈通內分泌科