肝硬化患者應重視營養問題

07-13

肝硬化患者應重視營養問題

朱鳴徐列明

肝硬化由各種慢性肝病發展而來，是一種常見的終末期慢性肝病。目前通過積極的病因治療（如抗病毒、戒酒）和抗肝纖維化治療，大部分患者的病情可以得到控制，其中部分患者病情逆轉，肝纖維化程度減輕。為進一步提高臨床療效，醫學界開始注意到肝硬化患者的營養問題,因為肝硬化患者常常存在營養不良,而且對患者的預後十分重要。上海曙光醫院東院肝硬化科徐列明

肝硬化患者為什麼會營養不良？這與疾病的場所和特點有關。肝臟是人體最大的代謝器官，許多營養物質在此合成代謝，比如蛋白質，糖類和脂肪以及多種維生素。當肝臟出現病變時，肝臟合成和代謝營養物質的功能減退，就會出現營養不良。此外，大量腹水引起的早飽感、食後腹脹及低鹽低蛋白飲食使食慾下降等導致飲食攝入量不足，膽汁和胰液分泌異常及腸道細菌過度生長引起的消化和吸收障礙，以及營養物質代謝紊亂和肝臟儲存營養物質的功能下降等，都可導致或加重營養不良。以上原因疊加在一起，使我們經常見到十分消瘦的晚期肝硬化患者。在肝硬化早期，也就是所謂代償期肝硬化，雖然患者沒有出現明顯的消瘦，但是也可能因為短期的進食減少或體重下降，存在營養不良的風險。

有專家認為，營養不良應該像食管胃底靜脈破裂出血，腹水和肝性腦病等一樣，列為肝硬化的重要併發症。國外研究發現，在代償期肝硬化患者中，有30%的病人存在營養不良風險，而失代償期的病人營養不良發病率則高達60-80%。。我們最近開展了肝硬化患者與營養狀況的調查。在分析已經收集的150例患者臨床資料後，發現有48名患者存在營養不良，其中有13個患者的體重指數小於18，屬於消瘦的範疇。在這些營養不良肝硬化患者中，已有3人死亡，3人發展為肝癌。營養不良可使患者的機體功能降低、內分泌紊亂、免疫抗病能力下降等，使肝硬化患者出現食管胃底靜脈破裂出血、肝性腦病、腹水和肝腎綜合征等併發症的風險增加，影響肝移植術後的生存率和死亡率，是病人生存率的獨立預測因素。因此，重視肝硬化患者的營養問題，對病人及時進行營養狀況評估，發現營養不良並給予營養支持，對疾病的預後有重要意義。

但是，肝硬化患者和臨床醫生對營養問題重視還不夠，只在患者消瘦時才開始注意。肝硬化患者的營養不良，表現在多方面。如果富含蛋白質的葷菜蔬菜吃得不夠，肝功能指標中的前白蛋白和白蛋白含量就會下降。白蛋白的長期不足，可以造成身體各個系統、器官、組織的衰竭、加重肝硬化。近年發現，維生素D缺乏是慢性肝病中的常見問題, 發病率高達64%-92%, 而且與疾病嚴重程度密切相關。比如維生素D的缺乏與丙肝患者的持續病毒學應答和肝臟的纖維化程度有關；脂肪肝患者也存在維生素D的缺乏；而原發性膽汁性肝硬化病人的維生素D缺乏最為常見。我們所評估的150例肝硬化患者中，絕大部分患者的維生素D水平都遠遠低於正常值。肝硬化患者因維生素D的缺乏可導致相關性骨病的發生，疾病後期患者會出現骨質疏鬆，骨痛甚至骨折。此外，維生素A、B、葉酸和一些微量元素的缺乏，在肝硬化患者中也不少見。

其實，肝硬化患者的消瘦，也不全是營養不良，患者如合併糖尿病、結核病、甲狀腺疾病甚至晚期腫瘤，都可消瘦。血清白蛋白含量的減少，也可能是相關性腎病時尿蛋白的大量丟失所致。因此，臨床需要仔細鑒別。由於肝硬化患者在疾病早期的營養不良不易診斷，而後期由於腹水的存在也容易漏診，因此營養不良的自我監測、早期發現和及時糾正尤為重要。患者可以自己做的是記錄體重的變化，通過一個公式來計算體重指數（BMI）：BMI=體重（公斤）/身高(米)²，若BMI小於18就提示存在營養不良的風險，這是一個最簡便的評估方法，適合病人進行自我監測，隨時發現營養改變。當然，只靠BMI評估營養狀況是不夠的，營養評價除了包括營養風險的篩查，還應該包括一些人體測量學內容，如上臂圍，三頭肌皮褶厚度以及手握力和一些生化檢查的結果，通過這些由醫生來進行綜合營養評估，由營養師計算每日所需要的營養需求的能量，做到個體化治療。

病人還應該及時關注體重變化和進食改變，只要吃得下，就要堅持食補。然而肝硬化病人的日常飲食常常不能夠維持代謝需要，應適當增加飲食量和補充營養物質，儘可能達到營養平衡。無肝性腦病的患者應攝入足量的蛋白質。為了防治腹瀉或腹脹的發生，適當服用益生菌和可溶性膳食纖維，通過改善腸道營養和平衡腸道菌群，提高營養物質在腸道的吸收。肝硬化患者從睡前到清晨這段時間的禁食，相當於正常人飢餓三天，因此歐洲腸內腸外營養學會建議營養差的肝硬化病人睡前加餐，糖代謝異常的患者可以根據清晨的空腹血糖水平調整睡前加餐的種類和數量，長期堅持會改善營養狀況。對維生素D缺乏的患者，建議補充維生素D從而減少肝性骨病的發生率。對於其他缺乏的營養物質，也要作相應的補充。

綜上所述可見，營養治療是肝硬化綜合治療中的重要部分，也是臨床醫生越來越重視的問題。對於病情較輕的門診病人來說，要做到自我監測，及時糾正異常體重，儘早發現營養不良的風險或已經存在的營養不良，同時在醫生的幫助下制定適合自己的營養補充方案，最大程度的從中獲益。

（徐列明教授，每周二、五上午在曙光西院專家門診，每周四上午在曙光東院專家門診）