急性重症胰腺炎的治療策略新進展

急性重症胰腺炎的治療策略新進展

王勝忠 綜述 彭勃 審校

中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院普外三科

摘要：急性重症胰腺炎（SAP）是發病急、進展快、併發症多、死亡率高的高危急腹症，病因複雜、機制眾說紛紜，治療棘手，尚無針對性特異性治療措施，應及時判斷病情，並給予全面綜合個體化治療。現筆者就其治療進展進行綜述。

關鍵詞：急性胰腺炎；治療；新進展

重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis, SAP) 是臨床上常見的急腹症, 按病理分又名急性壞死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis, ANP起病急, 進展快, 病情重,,死亡率高達20-40%，是對人類威脅最大的疾病之一。近年來在國內外學者、專家的不懈努力下, 有關SAP的臨床研究取得了不少的進展。但是SAP發病機制尚未完全闡明, 且無規範公認的治療方案,.現將各種觀點及治療經驗如下總結以助臨床醫生更好的把握和深入鑽研。

1 休息，禁食，胃腸減壓。

食物中的蛋白、脂肪酸及胃液中的酸性物質等是引起胰液分泌的重要物質，通過禁食減少胰液分泌，減少胰腺活動，使胰腺得到充分休息，可減輕胰腺消化液的「自我消化」引起的損傷。

2 營養支持

SAP時患者始終處於高分解代謝和低合成代謝狀態, 蛋白質、糖與脂肪代謝呈持續紊亂性消耗蛋白質消耗是靜息狀態消耗的1.5倍^[1],患者可出現現持續負氮平衡、低蛋白血症和血漿膠體滲透壓降低; 同時由於蛋白質攝入不足, 體內分解代謝大於合成代謝, 低蛋白血症不能得到很好糾正,全身炎症反應造成毛細血管滲漏, 補充的大量液體集聚在第三間隙和組織間, 導致組織水腫。研究發現, 血漿白蛋白水平低於25 g/L的患者併發症發生率增加10倍以上^[2],因此改善SAP患者的營養狀況, 保持其體內微環境穩定, 減少SAP併發症發生和改善愈後是治療重症胰腺炎的首要問題, 營養支持在治療中起著舉足輕重的作用。SAP早期能耗一般為基礎值的1.5倍, 但無論高熱卡或等熱卡營養支持都不能完全預防蛋白質分解代謝, 故可按照靜息能耗1.0 ～1.1倍提供熱卡^[3]。

2.1完全胃腸外營養

因為胰腺在進食時會受到刺激, 為了避免加重病情要求患者禁食。傳統的觀念認為,胰腺恢復的重要前提是保證「胰腺休息」 因此, 長時間禁食的患者往往需進行全腸外營養(TPN )。一般認為TPN在急性重型胰腺炎治療中的意義有2點^[4]。①功能衰竭和嚴重疾病狀況下維持充分的營養; ②對疾病惡化的病理過程有積極的阻斷作用,如減少胰腺分泌,逆轉營養不良,預防併發症。研究顯示,在發病早期進行TPN將導致更重的臨床後果, 而在全面的液體復甦後再進TPN, 可以明顯改善臨床預後^[5]。選TPN,應在發病後數日液體治療後進行。

2.2 腸內營養( enteral nutrition , EN )

長期臨床實踐發現長期TPN可促使腸粘膜細胞凋亡、萎縮、腸系膜通透性增加、腸道菌群失調細菌移位導致胰腺等臟器繼發感染。其原因可能為SAP患者常存在胰腺分泌功能紊亂,對葡萄糖的不耐受,腸道的屏障功能破壞, 發生免疫抑制。腸道的屏障功能衰竭在AP繼發感染和多器官功能衰竭的形成和發展中起著重要作用^[6]。多的死因源自胰腺或胰周組織繼發感染，而且實施TPN容易引起導管源性併發症, 如敗血症、氣胸等,治療費用較昂貴。

有學者提出，腸內營養可以減少細菌移位，以及可以改善腸道屏障功能，雖然食物分解產物可刺激胃腸粘膜,使促胰液素分泌量增多.胰腺炎症易於擴散,可導致已得到控制的胰腺炎症發生「反跳」,但食距幽門越遠刺激作用越小,經空腸給予要素飲食可避免頭、胃、腸三相的胰腺分泌,使胰腺保持靜止修復狀態, 符合胰腺炎治療的要求。因此, 部分學者強調AP早期(發病3天內)應用EN,但也有部分學者認為，AP早期胰腺壞死尚未停止, 全身中毒癥狀嚴重,腹腔內大量滲出、腹膜炎、腸麻痹, 部分患者還合併ARDS 胰性腦病等、此時過早施行EN有弊而無利,反而刺激胰腺分泌,加重炎症,可出現嚴重腹脹 、腸梗阻等癥狀,從而加重病情^[7]。爭論較多,有報道稱：Balthazar CT評分DE級者，發病72小時後（腸蠕動回復後）即可給予EN，患者可以接受^[8]。

3 預防性使用抗生素

SAP合併胰腺或胰周感染高達40-70%如果預防性使用抗生素理論上可以改善SAP的預後，有動物實驗報道^[9]：早起預防使用抗生素可以顯著減少胰腺二重感染降低死亡率，但最近有人回顧性研究發現^[10]：就SAP死亡率而言，預防使用抗生素並沒有起保護性作用，但抗生素使用對非胰腺感染有明顯療效。目前SAP預防使用抗生素帶來的二重感染、耐葯等問題尚有爭議。

4 抑酶藥物應用.

應用抑制胰酶分泌的藥物如奧曲肽(善寧)和生長抑素(施他寧)成為臨床最基本的方法。有研究^[11]。除了抑制胰腺分泌.調節炎症遞質外,還可以降低細菌移位率。抑制胰酶合成的藥物還有5- FU , 但其抑制免疫反應的作用會使恢復時間延長, 所以最好短時間應用。

5 免疫療法

有學者^[12]認為氧自由基、細胞因子與SAP的病情輕重程度有關. IL-10 能顯著降低動物實驗模型血清澱粉酶和脂肪酶, 減少胰腺組織TNF-α的表達, 並減輕SAP局部胰腺損傷^[13]。

6 區域性動脈灌注

國內有個別醫院報道作區域性動脈灌注取得良效, 27例中96. 3%獲得痊癒。方法是經動脈插管至十二指腸動脈,從動脈內滴注藥物連續5~ 7 d,位於胰腺病變區的藥物如生長抑素、抗生素等局部濃度高出靜脈注射5倍, 但患者耐受性低。

7 改善微循環障礙

丹參可以擴張血管、拮抗血小板、抑制TXA2的產生、降低血粘度、預防微血栓形成從而改善微循環；生長抑素（SS）可以誘導胰腺組織表皮生長因子（ECF）的表達，刺激胰腺細胞增生並促進其修復，SS還可以改善胰腺血流量及胰腺中PGE2和TXA2的水平從而改善胰腺微循環保護胰腺細胞；PGE2可抑制血小板聚集和TXA2合成，而TXA2增加是胰腺缺血導致AP的重要因素^[14]。另外，還有報道^[15]:高壓氧治療可顯著降低壞死性AP大鼠的肉眼和組織學炎症程度，對血清炎性介質有明顯抑制作用，但待進一步研究。

8 清除體內炎性介質

SAP患者病情進展使機體處於應激狀態，觸發了體內中性粒細胞、淋巴細胞單核細胞等大量內源性炎性介質，從而進一步損傷胰腺及相關器官。清除機體炎性介質主要有血液濾過、腹腔灌洗和腹膜透析等方法。有研究指出SAP患者應在發病72 h內接受血液濾過, 因為在疾病達高峰前, 血液濾過可以阻斷胰腺壞死以及緩解或阻斷全身炎症反應綜合征（SIRS）^[16]。

9 誘導細胞凋亡藥物應用

Kaiser1^[17].認為水腫型胰腺炎未向壞死性發展是由於凋亡細胞對胰腺腺泡細胞具有保護作用。Sahin 等^[18]證實, 預先誘發的細胞凋亡能防止胰腺腺泡細胞的損傷, 減少SAP的發生。亞細亞蒿素( artermisia asiatica )及中藥茵陳蒿湯均可促進細胞凋亡。

10 手術治療

Puolakkainen^[19]提出, 感染性胰腺壞死、重症監護治療下仍發生持續進展性的全身或局部併發症是手術 的指征。有學者^[20]提出, 內鏡造影所證實的主胰管連續性喪失, 在伴有無菌性壞死時不應被認為是手術的絕對指征。但在手術時機和方式上仍缺乏公認意見，存在爭議。

綜上所述,急性重症胰腺炎是臨床很棘手的疾患,目前尚無特效藥物及規範指導性治療方法,所以採用綜合治療、因病施治、適時選擇手術仍然是所首選的臨床策略。但SAP的預防抗生素療效及手術時機尚有爭議，還需要廣大學者去探索鑽研。

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