朱燕中 | 從《黃帝內經》解析三焦的功能和結構

《靈樞·營衛生會第十八》：「黃帝曰：願聞營衛之所行，皆何道從來？岐伯答曰：營出於中焦，衛出於下焦。……黃帝曰：善。余聞上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆，此之謂也。」

一、名家注釋

張介賓註：「如霧者，氣浮於上也。言宗氣積於胸中，司呼吸而佈於經隧之間，如天之霧，故曰上焦如霧也。漚者，水上之泡，水得氣而不沉者也。言營血化於中焦，隨氣流行以奉生身，如漚處浮沉之間，故曰中焦如漚也。瀆者，水所注泄。言下焦主出而不納，逝而不反，故曰下焦如瀆也。然則肺象天而居上，故司霧之化。脾象地而在中，故司漚之化。大腸膀胱像江河淮泗而在下，故司川瀆之化也。」

張志聰註：「下，當作上。」其注曰：「衛氣，陽明水谷之悍氣，從上焦而出，衛於表陽，故曰衛出上焦。」

二、三焦的生理結構

關於三焦歷代醫家觀點不統一，三焦是六腑之一，應該與其他5個腑臟具有同樣的性質，從結構上看，三焦有類似於其他腑髒的空腔結構，從功能上看，它們都具有泄而不藏的特點。六腑所排泄的物質各不相同，其中胃、小腸、大腸排泄水谷的糟粕，膽排泄血的糟粕膽汁，膀胱排泄津液的糟粕溺，當五腑代謝失常時表現為五氣病，「胃為氣逆，為噦為恐，大腸小腸為泄，下焦溢為水，膀胱不利為癃，不約為遺溺，膽為怒，是謂五病。」六腑除了有降濁，同時也是產生精微物質的源頭，水谷精微就是源於胃的。

三焦分為上中下三焦，上焦為陽位，為氣之所出，上焦走行還包括了手之太陰與陽明經脈，同時心肺兩臟也位於其中。中焦位於人體中部，其中包括了脾胃兩個臟腑，為血之所出。下焦位於人體下部，為水之所出，包括了大小腸膀胱等腑臟，以及肝腎兩臟。肝膽位於人體兩側，肝的部分功能歸於下焦。

三焦功能的介紹主要來自經文「三焦者，決瀆之官，水道出焉。」如何理解三焦決瀆水道的功能呢？就這個問題要對比其他六腑的功能來談，六腑功能不單是排泄糟粕，經云：「腸胃為海。」海的功能除了排泄糟粕以外，還是天之氣的源頭，天之氣是乾淨水的源頭。六腑是產生人體精微物質的源頭，例如，胃生血，大小腸生津液等，三焦功能與此相仿，開通水道的同時還生氣。三焦的生氣功能與三焦所包含的臟腑有關。

先來看看「焦」這個字，焦者，《玉篇》：「火燒黑也。又炙也。」《禮·月令》：「其味苦，其臭焦。《注》火之臭味也。」三焦應該理解為3個火，這3個火從何而來的呢？五臟藏精於內，「陰平陽秘，精神乃治」，五臟分列三焦好像是3個完全封閉的火爐分列在人體上中下三部分，當津液行經三焦時自然化氣蒸騰，所以三焦不單是排泄水濕，其功能還包括有溫潤肌膚等，「水道出焉」的含義是深刻的，正如《靈樞·五癃津液別第三十六》所云：「故三焦出氣以溫肌肉、充皮膚，為其津。」由於三焦的特殊性，沒有其他五臟與此相表裡，但三焦與膀胱、腎臟相連。《靈樞·本輸第二》：「三焦者中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也，是六腑之所與合者。」

三、營出於中焦，衛出於下焦

營與衛的區別前面章節已講過，營衛是陰陽關係，同處人體之表，行於經隧中，同源於水谷精微，不同之處是營與血同處脈中，衛與津同處脈外。《靈樞·營衛生會》：「人受氣於榖，榖入於胃，以傳與肺，五藏六府，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端。」

「營出於中焦」應該比較好理解，飲食入胃經過的胃的腐熟，脾的氣化，將水谷精微化成氣上輸於肺，來自胃中的是精微物質中最純凈的部分稱之為營而入於肺脈，《靈樞·決氣第三十》：「岐伯曰：中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血。」又《靈樞·癰疽第八十一》：「中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血。」

「衛出於下焦」就不太好理解了，很多書把這地方改成了「衛出於上焦」，也有觀點認為衛氣與膀胱經脈有關，由於膀胱位於下焦，因此衛氣出於下焦，還有觀點認為是源於腎氣。這裡我想談談自己的認識，《靈樞·營衛生會第十八》：「人受氣於榖，榖入於胃，以傳與肺，五藏六府，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。」前面講過了中焦胃所生的精微物質是最純凈的，「清者為營」，營氣入肺脈而化血。飲食經過胃後繼續傳輸到小腸、大腸，這時的水谷還不完全是糟粕，還要經過小腸、大腸的再次氣化，其精微物質在脾的作用下上輸於肺而成為衛氣；「濁者為衛」，此氣剽悍滑疾，當腠理開泄時，可隨汗泄。經文曰：「衛出於下焦」此之謂也。

四、上焦如霧

《靈樞·營衛生會第十八》：「岐伯答曰：上焦出於胃上口，並咽以下，貫膈而布胸中，走腋，循太陰之分而行，還至陽明，上至舌，下足陽明，常與營俱行於陽二十五度，行於陰亦二十五度，一周也。故五十度而復大會於手太陰矣。黃帝曰：人有熱飲食下胃，其氣未定，汗則出，或出於面，或出於背，或出於身半，其不循衛氣之道，何也？岐伯曰：此外傷於風。內開腠理，毛蒸理泄，衛氣走之，固不得循其道。此氣剽悍滑疾，見開而出，故不得循其道，故命曰漏泄。」

此段經文主要介紹了一個非常重要的內容，就是上焦的結構及走向，一直以來我們都被一個問題困擾著，水谷精微經過脾的氣化後是如何上輸於肺的？從這段經文中我們找到了部分答案，氣化後的水谷精微出於胃上口，這裡要強調的是氣化的水谷精微，因為在胃腸中經過腐熟的精微物質是不能直接上輸於肺的，肺只能接受氣態的物質。「並咽以下」是指這些氣化的精微物質從胃之上口先到了咽部，這個過程只有一個通道可走就是食道，經過咽進入喉，然後貫膈而佈於胸中，這裡的上焦之氣是衛氣的一部分，但又有不同，衛氣的功能主要是護表，與肺氣也不同，肺氣包括營氣與清氣，所以上焦之氣是六腑之氣的一部分。上焦為氣之所出，其功能表現為氣的功能，正如《靈樞·癰疽第八十一》所云：「余聞腸胃受榖，上焦出氣，以溫分肉，而養骨節，通腠理。」又有《靈樞·決氣第三十》：「岐伯曰：上焦開，發宣五榖味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。」

五、中焦如漚

《靈樞·營衛生會第十八》：「岐伯答曰：中焦亦並胃中，出上焦之後，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注於肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴於此，故獨得行於經隧，命曰營氣。黃帝曰：夫血之與氣，異名同類，何謂也？岐伯答曰：營衛者，精氣也。血者神氣也。故血之與氣，異名同類焉。故奪血者無汗，奪汗者無血。故人生有兩死，而無兩生。」又有《靈樞·癰疽第八十一》：「中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血。」以及《靈樞·決氣》：「岐伯曰：中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血。」在中焦胃的功能腐熟水谷精微，再經過脾的氣化作用，使其氣化上輸於肺，下焦的小腸大腸所產生的衛氣也是通過中焦上輸到肺的，這樣中焦好像是一個食物的加工廠，所以稱之為「漚」。

六、下焦如瀆

《靈樞·營衛生會第十八》：「岐伯答曰：下焦者，別迴腸，注於膀胱，而滲入焉。故水榖者，常並居於胃中，成糟粕而俱下於大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。黃帝曰：人飲酒，酒亦入胃，榖未熟而小便獨先下，何也？岐伯答曰：酒者熟谷之液也，其氣悍以清，故後谷而入，先谷而液出焉。」《靈樞·五癃津液別第三十六》：「陰陽氣道不通，四海塞閉，三焦不瀉，津液不化，水榖並行腸胃之中，別於迴腸，留於下焦，不得滲膀胱則下焦脹，水溢則為水脹，此津液五別之逆順也。」以及《靈樞·九針論第七十八》：「六腑氣，膽為怒，胃為氣逆噦，大腸小腸為泄，膀胱不約為遺溺，下焦溢為水。」

下焦的功能有兩個，第一個前面談過了，就是經過腸道的腐熟氣化產生衛氣，「衛氣出於下焦」。第二個就是腸道將氣化後的津液滲入膀胱，因此三焦先決水道，後水液由小腸泌別清濁，排水於下焦，滲入膀胱而排出體外。這裡還有一個問題，為什麼經文中下焦不提大便的排泄，卻單指津液的排泄呢？我認為，大腸與胃同為陽明腑臟，大便的排泄主要是中焦胃的功能，由胃排泄的糟粕最終變為大便由大腸排出，所以在《傷寒論》或者其他經典著作中，總是將胃腸放在一起講，而小腸膀胱為另外一個系統。下焦的功能主要是津液的氣化與排泄，所涉及的臟腑包括大小腸、膀胱、下焦，而在內的能量源泉是腎藏精。

作者：朱燕中