王慶其膏方經驗 (

王慶其膏方經驗 (轉載)

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膏者，澤也，《正韻》、《博雅》解釋為「潤澤」。近代名醫秦伯未在《膏方大全》中指出：「膏方者，蓋煎熬藥汁成脂液，而所以營養五臟六腑之枯燥虛弱者也，故俗稱膏滋葯」。王慶其教授，上海市名中醫，博士生導師，長期從事中醫內科臨床及《內經》教學研究，尤其能用《內經》理論指導中醫臨床，頗有心驗。先生幼承庭訓，後又受裘沛然、方葯中等中醫名家的熏陶，醫術精湛，以診治脾胃病及神經、精神疾病見長，對冬令膏滋方積有豐富經驗，療效顯著。茲爰引以下先生膏方醫案數則，探討其處方用藥經驗。1.進補有方略，護胃最重要王慶其教授認為，冬令進補當講究方略。首先，「虛則補之」，不虛則無須補之，而補有平補、清補溫補、峻補和緩補之分，還有消補兼施等，切忌蠻補，否則易致僨事。而且不論何種補法，時時固護胃氣最為緊要。葉天士有「胃喜為補」之說，若補而礙胃，必補之無益，還可能橫生枝節。因諸種補法必得胃氣資助而後效。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中云：「脾胃之氣既傷而元氣亦不能充，而諸病之所由生也」；又說：「胃虛則臟腑經絡皆無所受氣而俱病」。因此，王師明示，在以膏滋方調理時，護胃最為重要。舉凡胃有夙疾者當先治其病，而後再行滋補；中焦樞機不暢者，必先燮理升降樞機為開路方；食欲不振者，當先調胃以振奮中氣；脾虛便溏者，宜扶中州以實大便。膏滋方中均需伍以健胃、調胃、養胃方葯，俾胃氣旺則五臟六腑皆旺。病案1：胡某，男，45歲。2004年11月22日就診。經年腹瀉，大便一日五六行，腹部或脹或隱痛或伴里急後重，遇寒加劇，得溫則舒。久瀉脾胃日虛，中宮贏弱，火不生土，納谷不馨，食之無味，形瘦質弱，面色不華，恙起五六載。舌淡、苔薄，脈細無力。辨證屬脾腎陽虛。治擬補中州，培脾土，壯元陽，緩圖功。處方：黃芪、党參、太子參、炒薏仁、蓮肉、炒扁豆各200g，制半夏90g，青皮、陳皮、煨訶子、制香附各40g，焦白朮、巴戟天、懷牛膝、杜仲、桑寄生、炒白芍、枸杞子、菟絲子、芡實、煨葛根、雲茯苓各150g，大紅棗100g，熟附片(先煎)、炮姜、炒石榴皮、煨木香、炒黃芩、延胡索、佛手、藿香、蘇梗各60g，肉桂(後下)、川連、砂仁各30g，焦山楂、神曲各50g。諸葯煎濃汁。另：紅參粉30g，生曬參粉120g，河車粉40g，鹿角膠、龜版膠各250g，飴糖、冰糖各200g。收膏。隨訪：服膏方壹料後，大便已實，食慾轉佳，形體漸豐，精力充沛。按：本案患者一派虛象，但臨證用藥並非單純的補藥堆砌。患者的腹瀉乃脾腎陽虛所致，故以《和劑局方》之參苓白朮散加味健脾和胃；附片、肉桂、炮姜溫補元陽；杜仲、桑寄生、懷牛膝、枸杞子、菟絲子補益肝腎；党參、太子參等同類葯配伍相得益彰。諸葯構成一劑全面考慮體內氣血陰陽變化的凋理處方，補其虛，行其滯，調其氣，和脾胃，培腎陽。體質強，諸症自除。2.辨病與辨質相結合王慶其教授認為，膏滋方的主要功用有二，一是調理慢性病，一是增強體質。故擬定膏滋方必須辨病與辨質相結合。祛邪即可以安正，扶正有助於達邪，兩者相輔相成。辨病無外乎以氣血陰陽、寒熱虛實，治療以協調氣血陰陽，以平為期；辨質按陽虛質以壯陽驅寒法，陰虛質以滋陰清熱法，氣血偏虛質以益氣生血法，痰濕質以除濕化滯法，瘀血質以行血消瘀法等。辨病與辨質相結合，既療病又強身，事半功倍。病案2：鄒某，女，67歲。2004年11月22日就診。訴有戊肝及肝脾腫大病史，現面色萎黃，貧血貌，皮膚有些許瘀斑；遇風易頭痛，時有頭暈，食慾尚可，胃中時有嘈雜，大便尚調，腰酸神疲。舌淡紅、苔薄膩。辨證屬氣血兩虛，瘀血內阻。治擬補氣益血，佐以祛瘀溫腎。處方：黃芪300g，太子參、党參各200g，炒白朮、茯苓、炒當歸、桑椹子、龍眼肉、制首烏、雞血藤、葛根、川斷、制狗脊、熟地各l20g，枸杞子、大丹參、女貞子、川芎各150g，佛手、蔓荊子、綠豆衣、藿香、蘇梗各60g，大紅棗、菟絲子、巴戟天、懷牛膝、楮實子、延胡索各lOOg，紅花、甘草、木香、桂枝、陳皮各30g，炒枳殼、焦山楂、神曲各40g，熟附塊20g。壹料，諸葯煎濃汁。另：紅參(另煎沖)40g，生曬參(另煎沖)lOOg，鹿角膠(烊化沖)、阿膠(烊化沖)各200g，冰糖250g。收膏。隨訪：服膏方3個月後症情穩定，面色紅潤，無頭痛，體質明顯改善。『按：王師認為膏方的適用人群有三：①「亞健康狀態」，平素體虛者；②慢性病或久病虛弱之人；③康復期患者，如手術、產後需要調養之人。《素問·標本病傳論》日：「知標本者，萬舉萬當，不知標本，是為妄行」。從疾病與體質分標本，病症是標，體質是本，急則治其症，緩則治其質。此例患者一派貧血之貌，加之遇風則頭痛，同時亦有瘀血表現，實屬脾胃氣血虧虛之體質與瘀血內滯兼夾為患，此時氣血虧虛為本，瘀血為標，治療先施以芪、術、參、苓等補脾益氣之屬，合滋補陰血之熟地、紅棗、龍眼肉、首烏等品，補肝腎，益精血；同時結合症情適量配以活血化瘀之品。由於該例患者陽虛癥狀較為明顯，故輔料中參類選用紅參及生曬參扶助陽氣，再以助陽之鹿角膠與阿膠參合，補陽滋陰，補血生精。此外，若平素畏冷明顯者可加入鹿茸粉、海馬、海龍、海狗腎粉等；若陰虛口乾，五心煩熱者，可酌加石斛、西洋參等品；氣血不足者或慢性病患者，可予河車粉、坎粉、蟲草等；便秘可加胡桃泥、蜂蜜、黑芝麻等。3.陰中求陽與陽中求陰「一陰一陽之為道」，人體陰陽氣血協調平衡是健康的標誌。擬定膏方之要訣，貴在調節人體氣血陰陽之偏頗，所以邪氣侵犯人體，即使只損傷人體的陽氣，但由於陰陽互根，陽氣虧損不能化生陰液，必進而損傷人體之陰精，反之亦然。最終均可導致陰陽兩虛。王師臨證用藥尤為注重「陰中求陽」與「陽中求陰」。「陽中求陰」為在大隊的補陰葯中，佐以少量的溫陽葯，則陰得陽升而泉源不竭，用於陰偏衰證；「陰中求陽」為在大隊的補陽葯中，佐以少量的滋陰葯，則陽得陰助而生化無窮，用於陽偏衰證。他強調治病須分清陰陽虛損之主次，陰陽之互根互用。陰精虛損，或久而及陽者，當在滋陰為主的同時，輔以少許補陽之品而使陰精生化無窮，如治療腎陰虛之患者，往往在熟地、山茱萸、首烏、枸杞子、龜版等滋陰葯中配以少量諸如菟絲子、仙靈脾等扶陽之屬；若屬陽氣匱乏，或久病及陰者，則補陽之時不忘補陰助陽。如用仙茅、仙靈脾、巴戟天等溫腎助陽同時，輔以生熟地、山茱萸、知母、黃柏等滋陰潤燥，助陽生津。陽虛當益陰以和陽，陰虛則當溫陽以滋陰，誠能識契陰陽互涵之妙，自能提高膏方調理之療效。病案3：張某，女，40歲。2003年11月19日就診。素體易感，潮熱汗出時作，頭暈，口乾引飲，氣短，動輒尤甚，腰酸乏力，肢冷。舌紅、苔少。辨證屬上實下虛，陰陽不調。治擬調和陰陽，補益肝腎。處方：知母、仙茅、仙靈脾、地骨皮各60g，川黃柏90g，煅龍骨、煅牡蠣、酸棗仁、石決明各200g，當歸、白芍、柏子仁、懷牛膝、天花粉、桑寄生、炒白朮、枸杞子、天麻各120g，肉桂20g，生地、熟地、靈芝、南沙參、北沙參、夏枯草、天冬、麥冬、玉竹、杜仲、川石斛各lOOg，珍珠母(先煎)300g，女貞子、黃芪、太子參各150g，蘆根50g，炒枳殼、遠志、甘菊、焦山楂、神曲各40g。壹料。諸葯煎濃汁。另：西洋參lOOg，龜版膠、鱉甲膠各150g，冰糖250g。收膏。隨訪：服膏方後，潮熱汗出等更年期癥狀基本消除，神氣轉佳。按：此案患者時屆更年期，臟器漸衰，辨其病機乃腎精不足，相火偏旺之上實下虛之證，腎精不足無以制陽而亢盛於上，則見頭暈、烘熱，元陽虧虛於下，則見腰酸、乏力、肢冷，氣虛則平素易感冒、氣短，陰虛火旺則見口乾引飲，舌紅苔少。考慮其生理特點，「女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也」(《素問·上古天真論》)。方中知柏熟地之屬滋陰清熱育陰，仙茅、仙靈脾溫腎以培補下元，更以肉桂引火歸元，寓「陽中求陰」之意。俾陰陽勻平，神氣乃旺。誠如張景岳所言：「善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽助而泉源不竭」。4.大方復治，組葯配伍壹料膏方數十味葯，屬於大方。先生認為，大方的組合大致由四部分組成，一是針對病因的藥物，二是針對體質偏頗的藥物，三是調和胃氣的藥物，四是輔料。關於藥物、藥量的選擇，王師認為重在配伍，而在配伍時應斟酌疾病的主要矛盾與次要矛盾，採用組葯相配的方式，有的以古代成方為組葯，如四君子湯、四物湯、當歸補血湯、交泰丸、芍藥甘草湯、桂枝甘草湯等；或以功效相得益彰之對葯，如枳殼與枳實、茯苓與茯神、旋覆花與代赭石、半夏與黃芩；或以川斷、杜仲、狗脊、寄生等功用相類同的藥物組方補肝腎健腰膝，或以芪、術、參等健脾益氣，諸類組葯相配，雜而不亂，搭配精妙，大方復治，緊扣病機，靈活運用，這樣組方，彰顯用藥思路清晰，收效甚好。病案4：陳某，女，39歲。2004年12月8日就診。有乳腺小葉增生及胃下垂病史。近兩年來月經周期經常提前，每次6～7天方凈，經行腹痛，經前乳房脹痛。飲食不慎則泛酸，畏寒肢冷，大便艱難，寐安，面色不華。舌淡、苔薄膩，脈細。辨證屬中陽不足。治擬健脾和胃，調經益腎。處方：黃芪、牡蠣各300g，党參、山藥、天麻、蓮肉各200g，熟地、川芎、制狗脊、當歸、延胡索、葛根各120g，炒白朮、肉蓯蓉、茯苓、川斷、桑寄生、巴戟天、女貞子、楮實子、枸杞子各150g，大紅棗、菟絲子、制首烏、杜仲各lOOg，炒枳殼、炒枳實、甘草各40g，青皮30g，炮山甲、佛手、蘇梗各60g，夏枯草、制香附各90g，焦山楂、神曲各50g。壹料。諸葯煎濃汁。另：生曬參lOOg，紅參30g，鹿角膠、龜版膠各200g，冰糖250g。收膏。隨訪：服膏方後，月經周期轉至正常，胃中和。按：王師認為大方用藥並不等於堆砌藥味，無的放矢，而是應雜而有章。此案患者中氣不足，又有肢冷畏寒等一派陽虛之象，故以補中益氣湯調補脾胃，昇陽益氣；以《景岳全書》之兩儀膏(党參、熟地)，一滋陰血，一扶陽氣，氣血並補；枳殼主上、枳實主下，枳殼行氣於胸、枳實行氣於腹，二葯伍用，宣通上下，行氣消脹、消積除滿益彰；香附人血、蘇梗走氣，二葯一血一氣，氣血雙調；川斷、杜仲、制狗脊、桑寄生，四葯伍用，補肝腎、壯筋骨、通血脈之力量增強；延胡索、青皮、炮山甲、夏枯草、牡蠣等針對乳腺小葉增生肝旺氣滯病機對證用藥；再合焦山楂、神曲、佛手、枳殼等和胃理氣。諸葯共奏補脾益氣、祛瘀通經之功，藥味繁多，卻是配伍精密，正如張景岳所云：「內經謂：『治病之則當知邪正，當權重輕，??用攻之法，貴乎察得其真，不可過也，??用補之法，貴乎輕重有度，難從簡也」』(《景岳全書》)。先生常謂處方用藥「如迎浮雲，若視深淵」，必須認真揣摩，細細品味。冬令進補，護胃為首，所謂「有胃氣則生，無胃氣則亡」；同時辨病因人施補，有的放矢；儘管膏滋方藥味較多，卻是雜而不亂，配伍精妙而別開生面。另外，膏滋方用藥以補益為主，若同樣能夠治病，須選用毒性較小或是無毒的平和之葯，驅邪而不傷正，應遵循古訓：「大毒治病，十去其六；??無毒治病，十去其九」，處方當以「平淡之中見神奇」，實寓「借和平藏妙」之意。如此，一帖處方，公允熨貼，雜而有序，兼備而有奇，和平但藏妙，方可獲佳效。