洋地黃類藥物

07-12

已經是開學第五周

內科其實是一本相當深刻的書，每種疾病從病因、發病機制、病理生理、診斷與鑒別診斷、治療與預後寫得面面俱到，讓你可以深入淺出或者越陷越深地了解某種疾病，把握其血脈深處的特徵而不致流於淺薄。

好吧，我承認我有點誇張了，今天先來關注一下治療心力衰竭藥物中的一個Super star——洋地黃類藥物。

Chapter One 洋地黃類藥物之我有我驕傲

為何洋地黃類藥物可以成為抗心衰藥物中的Super star呢？正如每個耀眼的人總有其他人無法比擬的過人之處，洋地黃類藥物有其獨樹一幟的作用機理。來，先通過下面的這道真題對它做一個感性的認識：

2000/52．洋地黃治療心力衰竭的機制，下列哪項不正確?　A．抑制心肌細胞鈉—鉀—ATP酶　B．促進。Na+-Ca2+交換　C．降低SNS．和RAS的活性　D．提高細胞內Ca2+水平　E．具有正性肌力作用及正性鬆弛作用

這道題難度不大，因為ABCD選項都沒什麼問題而當你讀到E選項「正性鬆弛作用「時會感覺怎麼讀怎麼彆扭，然後腦子裡就直接會出現洋地黃類藥物應該是負性鬆弛作用才是——Bingo!正確答案就是E.

另註：SNS為交感神經系統 RAS為腎素-血管緊張素及其受體系統

好，現在來參照一下內科P176頁中洋地黃類藥物的藥理作用：

（1）正性肌力作用：洋地黃主要是通過抑制心肌細胞膜上的鈉—鉀—ATP酶，使細胞內Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強。知道細胞膜上除了鈉泵還有鈣泵吧，具體來說就是鈉和鉀交換得少了，於是就和Ca2+交換的多，由此使細胞內Ca2+增加從而心肌收縮力增強（而對鈉泵的抑制同時埋下了隱患，我們下文再提）。

（2）負性傳導作用：一般治療劑量下，洋地黃可抑制心臟傳導系統。大劑量時可提高心房，交界區及心室的自律性，當血鉀過低時，容易發生各種快速性心律失常。

（3）迷走神經興奮作用：對迷走神經的興奮作用是洋地黃一個獨特的優點，可以對抗心衰時交感神經興奮的不利影響。

Chapter Two 洋地黃類藥物之我有我專長

心衰無疑是洋地黃類藥物的主要適應症，主要為：

（1）急、慢性心衰伴有快速心房顫動者

（2）心腔擴大舒張期容積明顯增加的充血性心力衰竭（尤其是伴房顫者）

2003/141、下列哪些情況宜應用洋地黃治療？A、預激綜合征合併房顫 B、冠心病合併房顫

C、風心病心衰合併房顫 D、擴張型心肌病合併房顫

解析：預激綜合征本身就有電生理傳導而洋地黃能加重這種異常，故禁用洋地黃，而BCD均為洋地黃類藥物的適應症。

1994/69．洋地黃最適宜治療下列哪項引起的急性肺水腫？A．急性心肌梗塞B．甲狀腺功能亢進C．快速心室率的陣發性心房纖顫D．嚴重二尖瓣狹窄E．梗阻性心肌病

答案：C

解析：急性肺水腫為左心衰竭的特有表現，快速心室律的心房纖顫為洋地黃類藥物的適應症。

Chapter Three 洋地黃類藥物之我有我硬傷

洋地黃類藥物擅長治療充血性心衰，但對於以下情況欠佳：

（1）因代謝異常而發生的高排血量心衰（eg.貧血性心臟病，甲亢性心臟病及心肌炎，心肌病），故上題中甲亢引起的急性肺水腫不是洋地黃的適應症。

（2）肺源性心臟病導致的右心衰，此時的心衰常伴有低氧血症，洋地黃效果不好且易於中毒，應慎用。

（3）肥厚型心肌病:病理機制主要是舒張不良，增加心肌收縮力可能使原有的血流動力血障礙更為嚴重，故屬禁用。

1994/68．急性心肌梗塞24小時內伴發急性左心功能不全的處理，下列哪一項不適宜？A．應用嗎啡B．快速利尿劑C．多巴酚酊胺靜脈點滴D．硝普鈉靜脈點滴E．快速洋地黃化

答案：E

解析：心肌梗死後心衰主要是由於心肌充血水腫，心肌順應性下降，但左室舒張末期容積並不增加，且洋地黃可致室性心律失常故應禁用。

Chapter Four 洋地黃類藥物之我好毒毒毒

洋地黃類藥物雖有諸多優點，但是因其藥物安全窗很小（輕度中毒劑量僅為有效治療量的兩倍），常見的中毒因素：

（1）心肌缺血、缺氧時中毒劑量更小

（2）低血鉀

（3）腎功能不全

（4）藥物相互作用：如胺碘酮、維拉帕米及奎尼丁等均可降低地高辛經腎排泄率而增加中毒可能性。

1995/52．高血鉀可使下列哪項洋地黃所致的心律失常加重？A．室性期前收縮、二聯律B．心室率快的心房纖顫C．非陣發性交界性心動過速D．完全性心臟傳導阻滯E．室性心動過速

洋地黃中毒特徵性表現：快速房性心律失常伴傳導阻滯

洋地黃中毒最重要反應：各類心律失常，最常見的為室早二聯律、非陣發性交界性心動過速、房早房顫及房室傳導阻滯。

洋地黃中毒的胃腸道表現：噁心、嘔吐

洋地黃中毒的神經系統表現：視力模糊、黃視、倦怠。

PS：洋地黃可引起ST-T改變，但不能據此診斷為洋地黃中毒。

1992/6．下列哪些表現有洋地黃中毒的可能A心電圖 ST－T呈魚鉤形改變B．心電圖 Q—T間期縮短C．心電圖出現高U波D．頻發房性期前收縮E．頻發室性期前收縮

答案：E

解析：A選項，上文剛剛提過洋地黃可引起ST-T改變，但不能作為洋地黃的確診依據；B、C兩項均為低鉀表現；頻發房早不是洋地黃中毒的特有表現；只有頻發室早才是正確選項，因為洋地黃中毒易導致室早二聯律等室性心律失常。

2005/57．女性，44歲，因風心病左房室瓣狹窄伴心房顫動，長期服用地高辛每天0.25 mg，1周來腹瀉，噁心嘔吐，進食量少。1天來出現心悸，發作性頭暈、黑蠓，有短陣意識喪失來院。查體：平卧位，神清，淡漠，雙肺(—)，心率38次／分，律整，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，下肢不腫。患者來院就診的直接病因是

A．左房室瓣狹窄 B．腹瀉 C．進食過少

D．血容量不足 E．洋地黃中毒

解析：單靠心率38次/分這一項就足以診斷三度房室傳導阻滯，而正是洋地黃的負性傳導作用中毒表現。

50.男性,68歲,持續性心房顫動史10年,長期服用洋地黃、硫氮草酮，10天前腹瀉伴噁心、食慾下降。兩天來出現陣發性頭暈、眼黑。查體：BP100/70mmHg，雙肺（一），心律整，心率38次/分，左下腹輕壓痛。導致患者就診最直接的病因是A.洋地黃效應 B.鈣拮抗劑中毒 C.慢性腹瀉D.緩慢心室率的心房顫動 E.完全性房室傳導阻滯

答案：E

解析：看，又來了，心率38次/分，又一個三度房室傳導阻滯，不過這次答案選的是E而不是B,因為患者是因陣發性頭暈、眼黑來就診的，其直接原因是是三度房室傳導阻滯（又名完全性房室傳導阻滯），其本質原因依舊是洋地黃中毒

Chapter Five 洋地黃類藥物之中毒後處理

1.立即停葯：單發室早、1度房室傳導阻滯可自行消失

2.快速性心律失常者：血鉀濃度低者則靜脈補鉀，不低則用利多卡因或苯妥英鈉

3.傳導阻滯及緩慢性心律失常：阿托品皮下或靜注

4.臨時心臟起搏器：一般不需安裝

5.電復律：禁用

後記：本來這篇是想等到周末再發的，不過因為本人周末要回家，所以這篇又早產了。。。6-10周學校安排了見習，這次出乎意料的有：大內、神經內、普外、腦外和

急診，( ⊙o⊙ )哇咔咔，全都是真槍實彈的科室，期待ing.......

摘自：http://blog.sina.com.cn/s/blog_5d99982d01014ly0.htmlhtml