對閉經的認識和治療

　　閉經診斷複雜,治之棘手。就其概念而言,女子年逾18周歲月經尚未初潮的原發閉經,多為先天稟賦不足,或因患他病使然,當為虛證。繼發性閉經為月經停閉6月以上者,實證癥狀經治療易於消失,且隨病程遷延,可由實轉虛,因此閉經證候純實證少見,多為虛證及虛實夾雜證。對於虛實的認識,有局部沖任氣血之虛實與全身氣血虛實之異,有時,全身無明顯虛證證候,而表現為局部沖任經血不足。臨床所見,除軀體脂滿之痰濕閉經外,皆為虛證。經雲:「女子七歲,腎氣盛,……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下」。腎司生殖,月經停閉是生殖功能低下或喪失的標誌,所以閉經的基本病機是腎虛。此外,由於閉經病程長,無論何種病因病機最終均可出現瘀滯,或因虛致瘀,或因實而瘀。因而,此病虛者多而實者少,腎虛血瘀是致病之本,但血瘀僅表現在閉經的某一階段。餘業醫30餘載,對該病的治療積累了一些經驗,現擷其要點,陳述於下。1　重在治腎,兼調肝脾,佐以化瘀 「經水者出諸腎」,腎虛乃致病之本,故治療閉經當重在補腎,臨證處方中常以生地黃、熟地黃、何首烏、枸杞子、山茱萸、桑椹子、龜板膠以及菟絲子、巴戟天、川斷、杜仲、淫羊藿、覆盆子、紫石英為主葯。肝藏血,主疏泄,調氣機,且沖脈附於肝,與女子月經密切相關;月經的主要成份是血。脾為氣血生化之源,主統血,月經賴後天水谷精微以生,脾之中氣以統。又因在閉經過程中隨時可出現瘀滯,所以在治療閉經時,除重在治腎之外,尚須調理肝脾,佐以化瘀。在臨診中常以香附、柴胡、枳殼、木香、陳皮、砂仁、焦山楂以及牡丹皮、丹參、川芎、川牛膝之屬,伍於補腎之劑中,以使肝氣暢達,脾氣健運,瘀滯得除,沖任通暢,月事依時。

2　循經各期,遣方用藥,定時而攻 閉經在治療時尚須根據月經周期中陰陽消長的規律,掌握周期中各階段的特點,循時用藥,定時而攻。作者總結數十年臨床經驗,擬定了「補腎(補腎陰為主)—補腎活血—補腎(補腎陽為主)—活血行氣」的周期治療模式。平素以當歸、白芍、熟地、山茱萸、淫羊藿、香附、砂仁為基本方。經後期選加枸杞子、女貞子、何首烏、黃精、龜板膠等;排卵期以基本方加丹皮、丹參、茺蔚子、川牛膝以促排卵;經前期以基本方選加紫石英、巴戟天、肉蓯蓉、鹿角霜、仙茅、制附子、黃芪等以溫補腎陽。行經期以活血通經湯(當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、澤蘭、丹參、香附、川牛膝)加減。如偏寒者加烏葯、炮姜、小茴香、肉桂;偏熱者加丹皮、大黃、生地、鬱金等。

3　中西結合,病證相參,相得益彰 為指導治療,要對病人進行必要而系統的西醫檢查,如婦科常規檢查(內診)、B超、診斷性刮宮及子宮內膜活檢、子宮輸卵管碘油造影、腹腔鏡、宮腔鏡檢查,基礎體溫(BBT)測定,陰道脫落細胞及宮頸粘液結晶檢查,內分泌功能測定,蝶鞍攝片或CT檢查等。如子宮發育不良者,可於補腎之劑中重用鹿角膠、紫河車等血肉有情之品。若為多囊卵巢綜合征,常表現為肥胖、多毛、雙側卵巢增大、卵巢包膜增厚,LH/FSH 比值大於2·5,多為腎虛氣化失調,津液在下焦凝聚成痰而致,可在補腎的同時酌加化痰之品,如大貝母、僵蠶、白芥子、橘紅、膽南星等;西藥可配服克羅米芬。高泌乳血症之閉經,常有溢乳,乳房脹痛,為肝失疏泄,肝血不能下注胞宮而為經血,反上逆為乳,應肝腎同治,擬補腎疏肝之法,常於補腎葯中加夏枯草、柴胡、枳殼、青皮、麥芽、薄荷等;西藥可酌加服溴隱亭,維生素B6。若為席漢氏綜合征常見形體消瘦,面色無華,肌膚不澤,毛髮脫落,畏冷倦怠,生殖器官萎縮,多因產後大出血,血去精虧,沖任失養,以人蔘養榮湯加紫河車、淫羊藿、鹿角膠等大補精血;西藥可酌情補充雌、孕激素、睾丸素、強的松、甲狀腺素等。若為高胰島素、高睾酮性無排卵綜合征,常見閉經,白帶少,口乾,便秘, 少數病員頸背、腋下、外陰有黑棘皮現象,多為肝腎陰虛,沖任乾涸所致,藥用知母、黃柏、生地黃、麥冬、白芍、女貞子、龜板、鱉甲等以滋補肝腎,益養沖任; 西藥配用克羅米芬、已烯雌酚。若卵巢早衰,除閉經外,尚見烘熱汗出、煩躁失眠、陰道乾澀、生殖器官萎縮等更年期綜合征的表現,中醫治療除補腎調沖之外,應辨證施以滋陰降火,調和營衛,補益心脾,甘潤滋補之法,方用知柏地黃湯、百合地黃湯、桂枝湯、歸脾湯、甘麥大棗湯等;西藥可用超大劑量外源性促性腺激素刺激卵泡發育,然後再用HCG誘發排卵,對免疫性早衰者可加用強的松。此外,仍可用雌孕激素替代治療。閉經因其病程長,診斷複雜,中醫藥治療收效緩慢,但無副作用。西藥治療有時雖立竿見影,但有一定副作用。所以應用性激素治療不宜超過3月,以免出現卵巢功能廢用性退化。