李子勛：心理醫生是在建構現實

「內心現實是人對外部世界的知覺建構出來的，這個建構受兩個因素影響，一是文化的引導，一是經驗的引導。心理諮詢的過程既要解讀來訪者引發心理困擾的觀念，也要幫助來訪者梳理造成痛苦固化的經驗，以此來幫助對方選擇一個新的建構。聰明的心理醫生總是促進來訪者做對自己有效的建構，而不去追求所謂正確的建構。我喜歡用禪的開悟、道家的無為、太極推手來化解來訪者的問題，促使來他重建內心現實的能力。」 一、從醫生到心理醫生 平生第一個案例──她不敢見男朋友怎麼辦？ 醫生通過重新「建構」見男朋友這件事的意義，轉移了她內心的焦慮。 我大學念的醫學，醫學專業有精神病學，大四的時候要到精神病院去實習。最開始我對精神病學總有種惶恐不安的感覺。可能是來源人類潛意識裡對精神失常的一種恐懼。 實習時，指導醫生在門診接待了一個22歲的女孩。她的問題是不敢談戀愛。剛開始女孩跟醫生交談很流利，當醫生指著旁邊坐著的我對那個女孩說：「好，你現在嘗試著他當成你的男朋友，你和他說說話吧。」這一來，她的臉涮的就紅了，頭也埋了下去，聲音也顫抖了，緊張得不由自主要朝門外跑。 女孩的母親給她找了一個對象，準備下個禮拜帶她去看一看，這次挂號看病就是要解決她去不去的問題。醫生對女孩說：「你不用去跟他談朋友，不過你去見他一面，問清楚他叫什麼、多大的年齡，做什麼工作就回家，算是我交給你的一個任務。」 女孩真去了，不僅問了姓名、年齡和工作，還與男子交談了半個多小時，兩人還真好上了。複診時，女孩說：「當時我只是去問他的名字，工作，就沒有怎麼覺得害怕，後來感覺他挺幽默的，也能理解人，我就答應和他交往了。」 指導醫生告訴我說這是脫敏療法。醫生把女孩去見男友這個行為做了重新的賦義，避免或減輕了她對「男朋友」這個詞引發的緊張和敏感。對同樣的事情做不同的解釋來擺脫內心的兩難情景是種心理建構技術，也有人稱之為「改譯」。當時我還沒有理解這麼多，只是覺得心理學很奇妙。www.psy525.cn 平易近人的力量——一個從自卑到自信的奇蹟 在跟曾文星談話的那一瞬間，他突然之間就感到自己解脫了。 1990年，做了幾年臨床醫生，對一個同事自殺的內疚感讓我開始涉足臨床心理學。這個因為失戀自殺的女醫生才25歲，我們的書桌緊挨著，平時無話不談，科室男醫生都喜歡叫她「小妹」。死前她曾開玩笑式的問我服用多少安定片才能死去。我笑著說虧你還是醫生，普通安定不會導致心肺麻痹，除非引發嘔吐窒息，只有……這幾類安眠藥才可能致死。結果她正好選擇了我說得藥品，讓我追悔莫及。 後來我到北大醫學部六院進修，跟呂秋雲老師學習分析性心理治療，跟崔玉華老師學習森田治療，跟許友新老師學習神經症的治療，在周末就參加由北大錢銘儀老師指導的個案分析。在門診面對來訪者時，自己是新手，有些焦慮，怕冷場，諮詢的時候說的話比較多，以為做諮詢就是要告訴對方心理學的道理。呂老師很嚴肅的對我說：「這不是在做心理諮詢，是在培訓當事人。」老師要求我每周要錄下一個自己做的個案，然後重放出來讓老師和同事們毫不客氣的挑毛病。那個時候感覺自己在諮詢中周身都是毛病，恨不能找個地洞躲起來。直到現在我還不怎麼敢看電視中的我，這種敏感症就是在那種情景下產生的。 當時心理諮詢中醫患關係模式還是比較重。後來美國的曾文星教授來六院辦心理培訓班，我是他的助手之一。記得有一個男孩，因為手的殘疾有強烈的自卑感，還有強迫症和社交恐懼。我給他做治療好幾周了，一直沒有減輕。曾老師只是短短的與他一次交談後，他出現明顯的改變，變得有自信，頭抬起來了，說話也大聲了，開始與人交往了。 男孩對我說，那次談話根本就沒有談到他的自卑問題，跟曾老師接觸那一瞬間，他感覺曾文星醫生很平易近人，對他很理解， 讓他覺得很安全。通過這樣一種彼此尊重、坦誠和信任的關係，那個男孩一下子獲得了自己解決問題的心理能力。 我感悟到心理醫生如果在扮演一個拯救者，或施捨愛心的人，無意識就把來訪者放在一個讓人可憐的位置上。曾老師給人的感覺就像是一個朋友，非常的隨和，就好像在聊天似的，一點也像醫生。我很喜歡曾老師的諮詢風格，在人性層面去理解人和接納人，特別是那種人性關懷。所以我在諮詢中也選擇了一條比較平易、坦誠、溫和的風格，不裝模作樣、不扮演權威，注重與來訪者建立有效的治療關係，幫助來訪者在諮詢中獲得對自己良好的體驗。 從衝突到和諧——我和父親的關係轉變 我重新建構了我和父親的關係，從衝突的角度轉為理解的角度。 當時我們有一群年輕有為又充滿對心理學熱忱的醫生和大學老師：如賈曉明、方新、朱建軍、從中、唐登華、趙梅、鄭林、黃恆玉等。曾文星建議我們建立一個互助小組，做自我體驗和互相督導，幫助自己的心理能力成長。在方新、賈曉明倡導下成立了北京第一個心理互動小組取名「心靈綠洲」，小賈是第一屆小組領導。小組一共有十幾個人參加，每周由一個人來分享自己的收穫，坦誠自己的問題，包括個案中的捲入，自己的情緒困擾，大家來幫助他分析和找到解決的辦法。 我和大家分享的主要是和父親的關係。 我爸是一個高度追求秩序與規則的人，而我自由散漫，還很逆反。從我14歲開始我和父親衝突很多，在家裡像陌生人似的。一直到16歲，父親因為知識分子改造下放農場勞動，我已下鄉上山去了農村。那年我受母親之託去農場給他送冬衣，看到父親很蒼老的樣子，內心一下感覺很痛。那天他突然放下父親的架子跟我說了很多的知心話，他說：「我對你格外嚴格，是覺得你比較淘氣，怕你惹禍。父親沒有能力，你出事我沒法保護你……。」當時我覺得父親的苛求喜愛面掩藏著一個摯愛孩子的心。 從那時我自內心開始尊重和理解我爸了。直到現在我跟他在一起都會很開心，他說什麼我都會笑著聽著，即使他說的不那麼適合我，我還是會很認真地聽，有時也「裝傻」。作為大學教授的他當然很聰明，經常識破我的「詭計」，說我是表面很乖，心裡並不是那樣想。通過那次見面我重建了我和父親的關係，衝突轉為理解，差異的爭執轉為並存的互補，這種轉變也影響到我和來訪者的關係。 小組的朋友們立即指出我在與父親的關係里存在一種過度認同，由於對父親的內疚讓我慢慢變成像父親那樣的人。他們對我的感覺是表面易於親近，其實一直保持人際關係中的距離，不夠真誠，存在明顯的心理防禦。面對不同的觀點不去爭執，卻也很難認同別人的看法，這妨礙我在諮詢中的共情能力，使有效的、深層的治療關係難以建立。 小組成員還指出，尤其我小時候對母親的依戀，對父親的排斥，讓我在女性咨客面前容易獲得安全感，有時會無意識流露出一種親密，雖然易於形成治療性移情關係，但在治療的分離階段可能會造成當事人創傷感。這些幫助一直引導我在心理諮詢中平穩的走到今天。 二．我在諮詢中的內心邏輯 追求當事人的獲益 心理醫生要有一種服務意識，使諮詢存在一種看得見的價值 做心理醫生首先要思考如何讓來訪者通過諮詢獲益，而不是首先考慮來訪者有什麼問題，如何來解決這些問題。問題往往對來訪者存在一種隱秘的意義，心理學語言稱之為「問題的功能」。很多問題其實是偽問題，它的存在讓來訪者間接的獲益，但來訪者不能自我覺察。問題引發的痛苦是來訪者內心的一些價值觀念或文化定義引起的，常常不是問題本身。比如有個年輕的女子自認為長得不漂亮，不漂亮本身並不給人帶來真實的痛苦，痛苦是人用一種主流的審美情趣與美醜的價值聯想造成的。而不漂亮的痛苦讓她獲得一種自我發展的動力，在很多方面也確保了自己優秀。如果來訪者把關注放在不利的一面，她就建構了內心痛苦，並深陷其中。如果心理醫生引導她去看到不漂亮引發的積極結果，並真實的為這樣的結果欣慰與喜悅時，她的痛苦就變小了。 追求當事人的利益就是要為當事人的利益著想，不拘泥於心理學的理論，幫助來訪者解讀他的困境，並引導當事人採用多元文化與價值取向來面對兩難的情景，找到可以與現實適應並由此獲益的生活方式。 追求諮詢的有效而非正確 心理學的諮詢理論與技術是不重要的，重要的是來訪者的需要 人際關係引發的痛苦也一樣，當我們覺得別人的評價重要時，我們就受困於此。當我們覺得人際交往只是生存的一種技術，跟個性是否成熟、是否完美毫無關係，缺少人際熱情和技術就沒有什麼大不了。追求諮詢的有效正在於要解析引發來訪者心理痛苦的觀念，甚至不惜推翻心理學本身的概念，為來訪者創建一個適合他個人的人際理論，幫助他擺平社交中的位置。我曾對一個有社交恐懼的高三孩子說：「你現在第一任務是學習，第二是學習，第三還是學習，去增進同學交往是對自己的犯罪！」那孩子被我棒喝，頓悟，把社交恐懼拋到了腦後。 追求諮詢中的有效就不得不隨時創新，我最不喜歡用心理學的理論去引導來訪者，在央視做《心理訪談》節目時，我從不重複自己的做法與說法，在面對不同的不肯上學的孩子，我總能找出最具創造力和擾動力的一種解讀，讓孩子出現改變。 和來訪者的推手 準備好的來訪者，不把一切問題都歸為外界因素，而是自己開始想要改變。 心理諮詢有時就是一個推手的過程。有的來訪者以為心理學是無所不能的，以為我會給他很好的主意。比如有的人認為自己的問題是因為老闆不好；或者是丈夫不好；或者是孩子不爭氣；或者父母親暴躁；或者認為早年受了創傷，父母離婚帶來的傷害，等等。如果他談話是這樣的中心，我就會等待。我會說：是呀，按照你的想法，如果早年不受這個創傷，你就不會這樣，但那些事情已經過去了，我們現在要做什麼？如果他說我希望改變跟太太的關係，那麼我們就討論如果下次你太太又發脾氣，你怎麼做？探討過去的日子裡有沒有過化解太太憤怒的成功經驗，或者用什麼辦法一定是火上澆油。 這樣的探討是很輕鬆的，我只要打開他的思路、啟發他就可以了。但對於他深層的模式，他的情感結構，他的認知系統，他的價值觀等都不先去探討，因為他要求的只是要解決當下的困難，那我們就解決當下的困難。我不需要進入他深層的痛苦，我不能因為我的職業偏好非去改變他。 但如果他說：「我覺得我需要改變，我總被早年的創傷影響，我覺得這是我的問題。」這樣的來訪者有自我覺察的能力，坦誠，沒有太多的防禦，不是把責任都推給客觀的環境。我會引導他做自我分析，進入他的主觀世界和深層自我。一起分享他的體驗，經歷，形成共情，陪伴著他的自我成長。 重新看待痛苦——幫助來訪者發現自己的資源 當事人為這個未知意義而苦惱的時候，我要尋求讓他和這件事情能夠相處。 我不喜歡用傳統的醫學模式來看待心理障礙，我個人認為心理障礙這個詞是不應該存在的，是文化定義的產物，是文化疾病。恐懼、害怕、畏難、逃避是人與生俱來的，醫學或心理學的關注往往強化了這些痛苦。從人性本身來看待，痛苦情緒產生了，並不是它真的的舶來品，而它本身就存在著，只是認得意識未能覺察而已。當一個糟糕的情緒固化在那兒，比如抑鬱，如果你認為是病，你只能依靠醫生，如果你認為這個抑鬱有意義，是身體給你的一個信號，並以此來改進你的生活與追求，你就利用它來為自己獲益。當我解讀不出來訪者抑鬱的意義時，我一般會表達對它的敬畏，並說服來訪者與抑鬱和平共處，看看抑鬱後生活的變化，哪些變化是自己喜歡的。 在心理治療里，我經常採取「資源取向」的態度，認同所有的經歷，發現它對生命的價值。比如有個女子說自己失戀了，痛不欲生。也許我會高度的讚揚這個痛苦，說你對痛苦的體驗如此之深，我要祝賀你，因為不是任何人都可以達到有那麼深的愛的體驗。這是生命的舞蹈，像美人魚用劈開的雙腳跳出的舞蹈。我欣賞來訪者的痛苦，這個痛苦就有了新的意義，她也不再痛不欲生了。 一個人經歷了一場災難或危機，他反過來對財富和幸福的看法就要寬容、豁達得多。假如一個人經歷了生死的體驗，把死亡按納成自我的一部分，他就會突然發現能對人生珍視，對所有生命的珍視。如果你一生什麼痛苦沒有，總是處在快樂裡面，那你活得是很淺。如果這樣想的話，痛苦就是一個最重要的資源。 夫妻衝突怎麼辦？——建構一個可以處理的現實 與其幫來訪者去建構「改變」的意識，還不如建構「自我適應」的意識。 心理醫生在諮詢的時候，一定要意識到不管怎麼做你都是在建構現實，所以你建構的現實一定要又新意，並且易於處理。 比如父子矛盾。按照弗洛伊德俄底浦斯情結理論，我們就真的建構了一種真實，是孩子想控制母親，與父親爭奪權力。很多時候，這樣的建構有些作用，讓來訪者感覺新奇，多少釋放了現實焦慮。但我們還要做更多得有新意的建構，如果把父子爭吵建構為一種彼此示愛的行為，由於父子本身對爭吵是很厭惡的，而其也不那麼想彼此示愛，下一次耀爭吵的時候就被這樣的賦義給干擾了，架吵不起來，關係也在慢慢改變。 心理醫生要忌諱問題取向，總是給家庭或者個人找問題，問題找到越多，並不說明醫生有能力，相反是無能。很多心理醫生從來訪者身上看出來的問題是自己的問題，比如有戀母情結的醫生，會跟所有的來訪者下戀母的診斷。 來訪者的故事是在心理醫生的訪談中描述出來的，這是共同創作。好得醫生會巧妙的改譯來訪者得故事，尋找積極的資源， 當事人回去時，他帶回去一個不同的故事，有了很以往不一樣的對自我的感受以及與現實相處的能力。 比如有個女性來訪者，抱怨丈夫缺乏表達感情的能力。你幫助她提高與丈夫的交流技術，促進丈夫改變情緒模型。看起來你很正確，但卻把來訪者放在更大的危機中，如果她按照心理醫生的建議竭盡努力而一事無成，她會被深深地挫敗，並失去對婚姻的幻想。安全的做法是先幫助她認識人的差異和婚姻的類型。有些男人骨子裡情感的需求天生就少，所以他顯得冷，自己卻不覺得。我會說這樣的話：假設你先生的個性問題是一堵牆的話，你幹嘛每天要用頭去撞這個牆呢？你可以選擇有門出去。因為牆在你的旁邊，你不去撞他你很安全，在累的時候你還可以靠靠他。妻子把抱怨變成一種理解，生出幾分關愛，婚姻感覺起來就不那麼冷了。與其幫來訪者建構「改變」的意識，還不如建構「自我適應」的意識。 對話： TH:這麼說您對夫妻關係的問題，是主張要通過不斷的改變自己來改變整個家庭嗎？ 李：關鍵是家庭本來是什麼樣子的，為什麼要改變？為什麼要按照你的意願去生活？你也可以按照別人的意願來生活，一個對人性比較理解的人，他對任何人的需求是理解的。當然你也可以為你自己的權益鬥爭，但你的權益不能夠妨礙對方。比如說你喜歡看書，你不會因為先生不喜歡看書你就放棄看書；但是如果你喜歡乾淨，你不僅自己乾淨，而且讓先生一回家就洗澡，那你的要求就需要調整。 我覺得再矛盾的夫妻其實都是可以調和的，人跟動物都能夠生活，為什麼跟人就不能生活呢？那是因為你對對方有期待，當這個期待超過對方的能力，你可能覺得對方是故意不去做，是反抗你。實際上他不是反抗你，而是他從小就建構了這個行為，在沒有認識你以前，他就是這樣在生活的。 比如有的太太來找我，說經常和先生吵架。我會和她分析先生的忌諱在哪，比如你出門時沒有關窗戶，先生認為不安全，所以爭吵，等等。那我們就把先生的禁忌列下來。然後，怎麼解決呢？先生在家的時候，關好窗戶，先生出差時，你可以開著窗戶睡覺。如果不是對你有人格或尊嚴的干擾的話，全都是可以並存與接納的。太太過去認為先生是要控制她，不高興。但如果我們說這是因為先生有不安全感，他需要你來分擔他的焦慮，因為你們是夫妻，你有這個義務，家庭有這種緩衝焦慮的功能。這樣的引導更容易達成關係的平衡。 TH: 在情感關係裡面，很多女性對安全感的需要比男性要多得多，我們該怎麼對待？ 李：所謂女性安全感不足的說法，那是文化建構的。我不認為一定是女性比男性更需要安全感。實際上在任何複雜環境裡面，雌性的生存力要強一些。只是人類的文化標定了女性是一個依賴者，文化莫明其妙的就有一種力量讓女性真的成為依賴者。 所以不要相信先驗的東西，特別心理醫生絕對不要依靠先驗。 一個決定式的結論在那裡擱著，比如女性安全感不足之類，一旦你有了這個結論，就大大的妨礙了你諮詢的能力。你必須要有多種可能性來做為諮詢的工具。當她需要扮演一個弱者來獲益的時候，你可以支持她：「是啊！這個文化標定女人就是弱者，那你為什麼不可以做一個弱者呢？」當她想通過自強來成長時，你也可以說：「對呀！本來女性就不是一個弱者，為什麼就不能自強呢？」你所有的理論都要建構在「當事人的需求」的前提上，這樣才有意義。有很多諮詢師的問題在於他認為哪一種理論是好的，他就總希望當事人接受。這是不成熟的表現，他執著與理論的正確說明他還是一個新手。 TH:您覺得什麼樣是好的心理醫生（心理諮詢師）？ 李： 如果心理醫生治好了一個來訪者，這個來訪者感覺到是心理醫生幫助了自己，他因此就對心理醫生心存感激，然後說：你看我的問題你都幫我搞定了，太謝謝你了。這隻能算一般的心理醫生。好的心理醫生是什麼呢？假設這個諮詢結束，他改變了你之後，你就發現是你自己這樣做到的，跟心理醫生沒有關係。他的治療是無形的，就象一個老朋友一樣的，就坐在那裡聊聊、聽聽、說說，好象也沒說什麼東西，但是你走的時候感覺就不同了，而且你會認為這個不同是你選擇的結果，是你自己的成功。這就是最好的心理醫生。 好的心理醫生是會區別他的職業角色和普通角色的。鑒定一個心理醫生的好壞，不是看他在日常生活中是不是把所有的自然情緒都壓抑掉，而是要看他是不是能清楚地分辨他的專業環境和非專業環境。一個好的心理醫生有很好的職業感覺，一旦坐在辦公室裡面對當事人的時候，他就會完全進入職業狀態。在生活中，心理醫生也會有喜怒哀樂，有一個自然人具有的所有情緒，他也會與別人爭吵，因為他需要自己釋放自己，如果一個心理醫生在職業場上是個好好先生，在普通場合也是好好先生的話，也許會活不長。人們常說那些長期做心理諮詢的人自殺率很高，就是因為角色轉換不好，長期的職業角色使他們喪失了做自然人、普通人的能力，而時時處處把自己當成心理醫生了