腰椎不穩從病因到治療

腰椎運動節段剛度下降使該節段活動範圍超出正常而引起相應的一系列臨床表現和潛在的脊柱進行性畸形和神經損害稱腰椎節段性不穩定。

退變性，醫源性→認識不全爭議較多。

外傷，炎症，腫瘤→認識一致。

退變性病因

正常腰椎穩定性的維持：

椎間盤退變三期

１、功能紊亂期，早期

２、不穩定期，中間期

３、穩定重建期　

第１期：功能輕度異常，病理輕微，偶有腰痛，ＭＲＩＴ２加權像多顯示輕度退變。

第2期：椎間盤水分減少，高度開始降低，纖維環膨出，韌帶和關節囊鬆弛，椎間關節退變，腰痛，可出現影像學不穩。

第３期：通過纖維和骨贅增生獲得再穩定，椎間隙明顯狹窄，常伴有椎管狹窄。

臨床表現

Ｘ線片

在腰椎過伸過屈動力位攝片中：

屈或伸時相鄰椎體後緣滑移大於6~8%，屈伸過程中L3~5前後滑移大於３mm，L5~S1大於4~5mm，屈伸過程中終板成角大於10度，側彎超過20度。臨床發現：位移量和癥狀不成正比。

治療

第1期：保守治療，腰背肌鍛煉，腰圍固定。

第2期：保守治療為主，多數病人有良性轉歸。少部分可手術，手術以固定融合為主，如有神經癥狀須考慮有限減壓。

第3期：仍以保守治療為主，如有神經癥狀或椎管狹窄症可考慮減壓手術，如有不穩或潛在不穩需加行固定融合。

１、影像學不穩證據。

２、與影像學相對應的臨床癥狀。

３、癥狀在卧床或戴腰圍後緩解。

４、保守治療無效。

５、患者配合，如伴有神經根癥狀或椎管狹窄症，保守治療無效則為絕對指征。

重建穩定性是手術目的，目前主要通過固定融合達到。彈性固定、人工髓核、人工椎間盤技術：理念先進，技術尚不成熟，是未來發展方向。

種類繁多，各有優缺點，只要掌握好適應徵，手術操作合理都能獲得良好的融合率。前路椎體間、後路椎體間、後路關節突、後路椎板間、後路橫突間、融合是否加用內固定也眾說紛紜，總體來說，內固定確實提高了融合率。

醫源性不穩系由於手術對脊柱穩定結構的破壞所至，最常見是後結構的破壞，因而對術後潛在的腰椎不穩應有足夠的預見。

術前影像學不穩、滑脫、術中發現不穩、脊柱彈性側彎、後路的廣泛減壓尤其是小關節需部分切除的病例應考慮固定融合。