房顫的抗凝治療

1. 為什麼房顫患者需要抗凝治療？

房顫最主要危害是血栓形成和栓塞。為了降低房顫栓塞發生率需服用抗凝藥物，這是房顫治療非常重要的部分。臨床上，醫生會根據患者栓塞發生的風險進行評分，高危患者服用華法林，低危患者可以口服阿司匹林或暫不服藥。這些危險因素包括：既往栓塞病史、短暫腦缺血發作、年齡≥75歲；心力衰竭或中重度心臟收縮功能不全（左室射血分數≤40%）、高血壓、糖尿病、女性、年齡65-74歲、血管疾病等。危險因素越多，風險越大。另外，同時還需評價患者出血的風險，若患者出血風險過大也不能服用華法林。

2. 哪些患者服用華法林出血風險大？

患者服用華法林之前要了解自己的出血風險。服用抗栓藥物出血風險高的因素包括：高血壓、肝/腎功能異常、卒中、出血病史或出血傾向、INR（國際標準化比值，一個反應凝血功能的指標）不穩定、年齡>65歲、使用抗血小板或非甾體類抗炎藥物、嗜酒等。如果患者有其中≥3個危險因素，則出血的風險較高，此類患者服用抗栓藥物（無論是華法林還是阿司匹林）需謹慎的定期進行複查。

3. 服用華法林抗凝需要注意的問題

因為許多食品和藥物都會對華法林的抗凝作用有影響，所以服用華法林的房顫患者一定要定期門診複查INR。通常建議晚上服藥，第一次門診複查是在服藥3天後，以後根據複查結果調整劑量並決定下一次複查時間。通常在開始服用華法林時需1周左右複查一次，INR值穩定後1個月複查一次即可。服用華法林期間要注意有無皮膚粘膜出血、牙齦出血、眼底出血、大小便帶血等，一旦出現需立即到醫院複查INR。如果服用了對華法林有影響的藥物或飲食結構有較大的改變要主動複查INR，調整華法林用量。另外，華法林一般不與阿司匹林同時服用，會增加出血的風險。

4. INR的最佳目標值

由於低水平的INR卒中風險高，而高水平的INR增加出血風險，因此華法林抗凝即需調整INR在兩者之間達到一個平衡。歐美國家的臨床試驗證實抗凝強度為INR 2.0～3.0時，可以有效預防腦卒中事件，使腦卒中每年發生率從4.5％降至1.5％，相對危險性降低68％，並不明顯增加腦出血的風險。如INR低於2.0，出血併發症少，但預防血栓形成的作用顯著減弱；INR高於4.0，血栓形成減少，但出血併發症顯著增多。然而，有證據證明亞裔人與華法林有關的顱內出血是白種人的4.06倍。國內有研究對中國人INR的最佳範圍進行了觀察，結果提示保持INR2.0～2.5可能較為適合中國人群。但中國人服用華法林的最佳抗凝強度還需要更多的證據。

5. 如何進行華法林劑量的調整

在剛開始服藥時，華法林的劑量調整不但要根據INR的測定值，還要注意INR的變化趨勢。一般在應用華法林後第5天，如INR已有上升趨勢，但還未達到治療目標的下限，就應該注意，必要時需要減量了。應該指出，華法林劑量調整後數天INR才會變化，故劑量調整不要太頻繁。

如果長期服用華法林的患者INR多次測得結果穩定的位於目標範圍之外。以靶目標為2.0～3.0為例，連續三次INR測定結果為2.0、1.8、1.8時，可以考慮適當加大華法林劑量；而當連續測定結果間差異很大時，如2.0、3.0、1.8，最好還是維持原劑量。INR波動大的患者最容易發生血栓栓塞或出血併發症，應提醒這些患者注意飲食中維生素K的攝入量保持穩定，按醫囑服藥，並規律的監測INR。

如果服用華法林的患者近來INR有波動，低於目標範圍0.2或高於目標範圍0.4，這時應尋找INR波動的原因，包括：實驗室測量誤差，沒按醫囑服藥，臨時應用與華法林有相互作用的藥物，飲食中維生素K的攝入量有很大波動，或健康狀況改變等。如果沒有找到造成INR波動的原因，應改變華法林的劑量，並重新調整INR，2周內需重複測定。

華法林劑量的調整要根據INR偏離目標範圍的大小和患者以前對華法林劑量調整的反應。大多數情況下華法林增減的劑量在5%～20%，變化過大，如超過原劑量的1/3，INR可能會矯枉過正。更需要提醒患者的是，開始服用華法林時一定要在醫生的監督下調整劑量，因為華法林在不同人之間甚至同一個人不同狀態下都會有抗凝強度的不同，如果患者自己調整劑量，會增加併發症的風險。

6. 可能影響華法林藥效的因素

可以增加華法林抗凝效果的常用藥物包括：胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、奧美拉唑、西米替丁、紅霉素、氧氟沙星、環丙沙星、頭孢菌素、甲硝唑、撲熱息痛、阿司匹林等。可以降低華法林抗凝效果的常用藥物、食物包括：巴比妥酸鹽、利福平、環孢素A、富含維生素K的食物（見表3）等。阿替洛爾、美托洛爾幾乎對華法林沒有影響。需要您注意的是，上述藥物或食物並非不能服用，而是在飲食上每天吃的要相對固定，新增藥物要及時複查。在相同食品和藥物背景下調整的華法林劑量是可靠的。

表3 常見食物中維生素K含量

7. 服用華法林這麼麻煩，有什麼替代藥物嗎？

華法林是一個有著60多年歷史的老葯，由於它抗凝治療效果確切、價格低廉，因此一直以來是房顫患者抗凝治療的標準治療。但是它需要定期檢測凝血指標、容易受食物和其他藥物影響、劑量調整複雜，因此很多醫生和患者對這種葯的使用都很保守。醫藥廠家也在積極開發新的抗凝藥物，目前，正處於研究並陸續上市有望代替華法林的新型抗凝藥包括：達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等，服用這些藥物無需監測凝血指標。或許不遠的將來，房顫患者抗凝治療會變得更加安全、方便。

8. 阿司匹林可以代替華法林嗎？

阿司匹林是一種抗血小板葯，華法林是維生素K依賴的抗凝葯，通過抑制一些起凝血作用的因子在肝臟的合成達到抗凝作用。研究表明，用華法林進行適當抗凝能使非瓣膜病房顫腦卒中率減少約70%，死亡率減少26%，而阿司匹林能減少腦卒中發生率約26%，死亡率減少約10%。因此，在房顫需要抗凝治療的患者，阿司匹林不能代替華法林。