中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)

血運重建策略選擇

　　一、穩定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)　　對強化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大範圍心肌缺血證據、且預判選擇PCI或CABG治療其潛在獲益大於風險的SCAD患者，可根據病變特點選擇相應的治療策略。　　對合併左主幹和(或)前降支近段病變、多支血管病變患者，是選擇CABG還是PCI仍有爭議。近年藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)的廣泛應用顯著降低了PCI術後長期不良事件發生率，PCI在SCAD中的適應證逐漸拓寬。建議對上述患者，根據SYNTAX評分^[11](Ⅰ，B)和SYNTAX Ⅱ評分^[12](Ⅱa，B)評估中、遠期風險，選擇合適的血運重建策略。　　建議以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預的決策依據。病變直徑狹窄≥90%時，可直接干預；當病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應缺血證據，或血流儲備分數(fractional flow="" reserve,="">

表2 穩定性冠心病患者血運重建推薦

表3 穩定性冠心病患者血運重建方法推薦SCAD血運重建方式選擇應依據指南，不能開展CABG的醫院，應將適宜患者轉診至有心臟外科手術能力的醫院手術治療。　　二、非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS)　　在無心電圖ST段抬高的前提下，推薦用高敏肌鈣蛋白(high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn)檢測作為早期診斷工具之一，並在60min內獲取檢測結果^[3](Ⅰ，A)，根據即刻和1 h hs-cTn水平快速診斷或排除NSTEMI。　　建議根據患者的病史、癥狀、體征、心電圖和肌鈣蛋白作為風險分層的工具(Ⅰ，A)^[34,35]。採用全球急性冠狀動脈事件註冊(global registry of acute coronary events，GRACE)預後評分進行缺血危險分層，分為緊急(2 h以內)、早期(24 h以內)和延遲(72 h以內)3種血運重建策略(包括PCI和CABG)。具體推薦見表4。

表4 NSTE-ACS患者冠狀動脈造影和血運重建推薦　　對首診於非PCI中心的患者，極高危者，建議立即轉運至PCI中心行緊急PCI；高危者，建議發病24 h內轉運至PCI中心行早期PCI；中危者，建議轉運至PCI中心，發病72 h內行延遲PCI；低危者，可考慮轉運行PCI或藥物保守治療。　　三、急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)　　減少時間延誤是STEMI實施再灌注治療的關鍵問題，應盡量縮短首次醫療接觸(first medical contact，FMC)至PCI的時間和FMC至醫院轉出時間，從而降低院內死亡風險。對首診可開展急診PCI的醫院，要求FMC至PCI時間<90><120>^[3](Ⅰ，B)。根據我國國情，可請有資質的醫生到有PCI設備的醫院行直接PCI，但要求FMC至PCI時間<120>^[41](Ⅱb，B)。　　如預計FMC至PCI的時間延遲>120 min，對有適應證的患者，應於30 min內儘早啟動溶栓治療^[6,42](Ⅰ，A)。早期薈萃分析^[43]、近期FAST-MI註冊研究^[44]、FAST-PCI研究^[45]、STREAM研究^[46]以及2項基於中國人群的研究^[47,48]均顯示，溶栓後早期實施PCI的患者30 d病死率與直接PCI的患者無差異，溶栓後早期常規PCI的患者1年MACCE發生率有優於直接PCI的趨勢。因此，對STEMI患者儘早溶栓並進行早期PCI治療是可行的，尤其適用於無直接PCI治療條件的患者。溶栓後早期實施冠狀動脈造影的時間宜在3～24 h^[43](Ⅱa，A)，其最佳時間窗尚需進一步研究。　　對合併多支病變的STEMI患者，美國2013年^[6]及中國2015年STEMI指南均建議僅對梗死相關動脈(infarct relative artery，IRA)進行干預，除非合併心原性休克或梗死IRA行PCI後仍有持續性缺血徵象，不應對非IRA行急診PCI。然而，2013至2015年4項隨機對照研究(PRAMI^[49]、CvLPRIT^[50]、DANAMI-3 PRIMULTI^[51]和PRAGUE-13^[52]試驗)及2015年最新薈萃分析^[53]均顯示，對部分STEMI合併多支血管病變的患者行急診PCI或擇期PCI時，干預非IRA可能有益且安全。美國2015年STEMI指南更新中，建議對STEMI合併多支病變、血液動力學穩定患者，可考慮干預非IRA(可與直接PCI同時或擇期完成)。HORIZONS-AMI^[54]、REAL^[55]等觀察性研究以及網路薈萃分析^[56]提示，擇期完成多支PCI的臨床獲益可能優於直接PCI同期干預非IRA。對於合併心原性休克和嚴重心力衰竭的STEMI患者，應由經驗豐富的醫師完成PCI。具體推薦見表5。

表5 STEMI患者PCI治療推薦
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