褚衍林教授談心臟運動康復

07-12

褚衍林，解放軍306醫院專家組成員，國內著名心血管外科專家，曾任全軍心胸外科專委會副主委，《中國胸心外科臨床雜誌》、《生物力學工程雜誌》編委。從事心血管外科專業30年，對風濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病及大血管疾病的外科治療積累了豐富的臨床經驗，曾施行心血管外科手術6000餘例，手術成功率達98%，撰寫發表論文150餘篇，獲科技進步及醫療成果獎21項。

褚衍林，解放軍306醫院，專家組

一、心臟康復意義

心臟康復為應用多種干預措施（康複評估、運動訓練、指導飲食、指導生活習慣、規律服藥、定期監測各項指標和接受健康教育），使患者改善生活質量，並預防心血管事件的發生。我國心臟外科手術及介入已達世界領先水平，然而，由於多種原因很多患者未能進行術後康復和有效的二級預防，導致再住院、再手術、甚至死亡。建立集心內科、心外科和康復等多科室為一體的「全心」康復服務體系具有重要意義。

二、心臟運動康復研究歷史及現狀

上世紀40年代，Levin和Lown提出急性心肌梗塞早期活動療法，以避免長期嚴格卧床導致肌力體力心肺功能下降、血粘度上升、以及焦慮和壓抑。70年代Wenger提出急性心肌梗塞第一期康復方案，在英、美等國掀起了研究熱潮。被稱為心血管醫學發展史的里程碑。90年代形成的綜合性心臟康復方案，成為心血管疾病醫療的組成部分。

1991年國內成立了中國康復醫學心血管病專委會。近5年來在國際心臟病學會議專設心臟康復論壇。

筆者參加第35屆大阪國際心臟運動康復論壇

三、心臟運動康復機制

1、運動改善冠狀血管調節能力的適應性變化。血管內皮細胞產生的血管收縮因子和舒張因子在正常情況下處於平衡狀態，高血壓、冠心病人處於失平衡，運動訓練通過調節ET和NO可使失平衡達到新的平衡，這是當前運動防治冠心病分子生物學機理研究的進展之一。

2、運動降低冠心病危險因素（高血壓、高血脂、高血糖、高血粘度）。近年來從分子水平發現有氧運動降低血清總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白濃度，使載脂蛋白ApoB濃度降低；並可改善對胰島素反應性，提高胰島素活性的及葡萄糖轉運蛋白，改善糖尿病體內葡萄糖穩定性。同時可通過增強迷走神經張力，降低血漿去甲腎上腺素水平降低血壓；激活纖溶系統，降低血小板粘滯能力和血粘度。

3、提高運動耐力和心功能儲備。採用組織學方法和血管造影技術研究提示康復運動使近端冠狀動脈增粗、冠狀動脈橫切面積加大；冠狀動脈側支循環血流明顯增加，同時通過調節內皮功能，改善冠狀動脈擴張的能力，增加血流和血管的儲備能力。

四、心臟運動康復內容及適應症

1、心臟康復內容。包括康複評估（心肺運動負荷試驗）、心臟危險因素管理（血脂、血壓、血糖、體重管理和戒煙）、營養諮詢與指導、心理諮詢與指導、體力活動諮詢和心肺儲備功能指導下運動訓練。

2、心臟康復的隊伍。醫生（內、外科）、護士、理療師、運動康復師、藥劑師、心理治療師、社會工作者和患者的家庭成員。

3、心臟康復適應症。急性心肌梗塞、心絞痛、CABG術後、PCI術後、心臟瓣膜術後、大血管及周邊血管術後、心臟移植及心肺移植術後、穩定性心絞疼、慢性心力衰竭疾病。

4、心臟運動康復禁忌症。重度心衰、低心排、嚴重心律失常、主動脈夾層。

五、心臟運動康復方法

1、CPX檢查（心肺功能運動負荷試驗）評估心肺功能及相關代謝指標。

2、確定運動強度及運動處方的方法：(1) 靶心率法（target heart rate，THR），運動適宜心率，相當於60~80%VO2max。確定靶心率的方法，karvonen法（根據儲備心率），靶心率＝（HRmax-安靜時的心率）×係數（0.4～0.6）+安靜時的心率。（WTO HR max＝220-年齡）。(2) 博格（Borg）12~13級。自覺勞累分級（Borg）分極表，在12~16級的範圍內運動相當於最大氧耗70%（AT 附近）。(3) 測定無氧閾值（anaerobic threshold，AT），AT值即為有氧代謝向無氧代謝轉變的臨界點。在稍微低於AT值的強度下進行運動，既安全又有效果，可以結合患者的體力與狀態，進行合理的康復訓練。方法：使用運動負荷心電檢測裝置和呼氣代謝監測儀連續記錄代謝功能，根據負荷心電圖的信息和呼氣代謝數據進行綜合判斷，確定AT值，從而決定運動處方值。優點：即使最大負荷，乳酸不會持續上升，可長時間進行。不會引起代謝性酸中毒及過度換氣等。血液中增加的兒茶酚胺增加較少，引起心律失常較少。根據測定的AT值，可以判定運動效果。該運動等級的運動療法適合心臟病患者。

心肺功能運動負荷試驗（CPX）確定AT值的方法

3、心臟運動康復危險分層：(1) 低危患者：單純冠狀動脈再通, 缺血發作3周後，AT值測試>7.5METs，無心肌缺血，無嚴重心律失常及左心功能不全。(2) 中危患者：缺血發作3周後，AT值測試<7.5 mets，運動時st段壓低1~2="" mm，運動室壁運動障礙，充血性心衰病史，輕度左心功能不全，非持續室性心律失常。(3)=""><4.5 mets，嚴重左心功能不全，運動誘發的低血壓（="">15 mmHg），缺血ST段壓低>2 mm，持續性室性心律失常（自發、誘發）。

4、臟運動康復方案分期

心臟運動康復方案分期

第一階段第二階段第三階段

急性發作期(2-3周) 治療恢復期(2-3個月) 健康維持期(長期)

身體狀況病發出院恢復社會生活

場所住院門診、家中康復訓練

地區性、家中康復訓練

內容急性治療機能評估

機能評估運動療法運動療法

階段性負荷心理諮詢二級預防

生活指導控制危險因素

目標日常生活自立恢復社會活動工作提高生活質量

預後延長生命

5、心臟運動康復方式及策略：(1) 個體化。因人而異循序漸進，持之以恆，運動處方：根據靶心率、無氧閾值制定運動處方。(2) 運動方式：慢快步走，慢跑，跑步機，運動椅。(3) 運動量：（強度、時間、頻率）1次30~50分鐘，每周3~5次。

六、心臟運動康復效果評價

1、康復運動延緩冠狀動脈病變的進程經冠狀動脈造影、臨床癥狀對比研究。結果顯示運動組冠脈阻塞程度減輕明顯高於對照組。

2、康復運動預防PTCA術後再狹窄臨床對比研究，康復運動組（運動組訓練13個月）再狹窄（17%）明顯低對照組（再狹窄40%）。

3、運動改善心衰病人的生活質量對接近60歲男性臨床對比研究。結果示康復運動組心功能、性功能↑、最大攝氧量增加明顯高於對照組。

七、心臟運動康復潛在風險及預防

1、心臟運動康復潛在風險：(1) 心肌缺血。慢性（勞作性）缺血性心臟病患者胸前部疼痛、壓迫感、伴隨情緒不安、冷汗及呼吸困難，停止數分逐漸好轉，使用硝酸甘油效果明顯。ACS（急性冠狀動脈綜合症）心肌梗塞，不穩定型缺血性心臟病患者前胸部、壓迫感或劇痛伴隨出冷汗、噁心等癥狀，硝酸甘油效果不佳，按ACS處理。(2) 心律失常。發生原因與心率增加、交感神經的興奮、副交感神經抑制致心肌缺血、缺氧有關，最大的危險為室性心動過速、心臟驟停。需緊急心肺復甦處理。(3) 心力衰竭。患者出現劇烈氣喘，脈搏過速，疲勞感強烈提示心力衰竭。出現左室LVEDP和PAWP增高，導致心每搏量、心排量、氧分壓、氧飽和度下降致組織缺氧及器官功能損害。

2、心臟運動康復潛在風險預防：(1) 加強運動康復前心臟宣教，了解其意義及過程；(2)在醫務人員的指導下（必要時監護下進行）；(3) 小量開始，逐漸增量（循序漸進）；(4)選擇適當的運動方式，在感覺良好時運動；(5)定期檢查和修正運動處方，避免過度訓練；(6) 做好預防風險及急救的準備（人員、設備）。