討論柴胡桂枝幹薑湯證的病機

摘要　通過分析原文，以方葯測證，以及結合臨床實踐反證，本文認為邪入少陽膽火，膽火內郁，兼太陰（肺脾）虛寒，水飲內聚是柴胡桂枝幹薑湯證的基本病機。關鍵詞　《傷寒論》　柴胡桂枝幹薑湯證柴胡桂枝幹薑湯證見於《傷寒論》第147條，古今醫家多認為該方具有和解少陽，溫化水飲之功效，但對該證的病機看法不一。故有提出討論必要。1對本證病機的不同認識概括古今醫家所言，對柴胡桂枝幹薑湯證病機的認識主要有如下五種：① 太陽表證未解，邪入少陽，水飲微結傷寒五六日，發汗不當，復施攻下，不僅太陽表證未解，且使使邪陷少陽，熱邪與水飲侵擾於半表半里，故見斯證。至於水飲內結，是由於邪郁少陽，三焦之氣不行所致。治用柴胡桂枝幹薑湯疏解太陽少陽之邪氣，化飲散結而去滿。持此說者，如《醫方集解》、《傷寒論臨床實驗錄》等。②邪入少陽，水飲內結傷寒治療不當，邪入少陽，一方面膽火內郁，樞機不利，另一方面影響三焦決瀆失常，使水飲留結於中，水道失於通調，陽氣不得宣化，故見胸脅滿微結、小便不利、口渴等。持此說者有二版、四版，五版《傷寒論講義》函授《傷寒論講義》，以及《傷寒論譯釋》等。③邪入少陽，亡津液內燥傷寒治療不當，使邪入少陽，津液損傷胸脅滿微結心煩、往來寒熱等，皆為邪入少陽之徵，小便不利、口渴者，則是汗下後之津液內燥之象。該方為小柒胡湯化裁而成，因其無嘔而口渴，故去半夏加栝蔞根，邪結較甚，故去人蔘大棗而加牡蠣；采因其曾用苦寒攻下，故易生薑為乾薑，守中而溫之。持此說者，如《註解傷寒論》，《傷寒識義》、傷寒論臨床研究》等。④邪陷少陽，津液不足陽氣鬱遇傷寒，病邪在表，汗不得法，邪氣未除，又復攻下，表邪內陷少陽，因而為病。胸脅滿微結，往來寒熱，心煩等，皆屬少陽主證，少陽氣機郁滯，三焦氣化失常，決瀆不暢，故小便不利；相火內郁，津液受傷而口渴，少陽氣鬱，陽氣不能宣達，津液難以四布，故但頭汗出。治用柴胡桂枝湯和解少陽樞機，通陽化氣滋液。持此銅陵者，如劉渡舟《傷寒論詮解》。⑤邪陷少陽。三焦氣機阻滯，兼太陰虛寒《傷寒論通俗講話》指出：「邪陷少陽，氣鬱不舒，故胸脅滿微結，膽火上炎而灼津，故心煩口渴，熱郁不得宣洩而上蒸，故但頭汗出，正邪分爭，故往來寒熱，無關乎胃，故不嘔。三焦氣機阻滯，所以小便不利，內傷脾氣，太陰虛寒，故見腹滿或大便溏瀉。此證為膽熱而脾寒，故治以清少陽之熱，兼溫太陰之寒。」 2 討論綜上所述可知，古今醫家對本證形成於太陽病治療不當，邪入少陽的認識一致。且大多數認為本證病機為少陽鬱熱兼水飲內聚。其主要分歧有三：是否仍有太陽表證最否為單純的津傷內燥、及水飲形成的機理等分析討論如下：①病非兼太陽表證。謂太陽表證未罷之理由主要據小柴胡湯加減法「若不渴，外有微熱者，去人參加桂枝三兩，溫覆微汗愈」。該方即小柴胡湯去參而用桂枝，且方後雲「復服汗出便愈」。分析該證繼發於「傷寒五六日，已發汗而復下之一後，其臨床表現已無太陽病之徵。往來寒熱，胸脅滿，心煩口渴等皆屬少陽鬱熱之象。原文「此為未解，系指病未除，而非太陽表證仍在。從治療用藥看，該方固為小柴胡化裁，然96條小柴胡湯加減法云：「若渴去半夏加人蔘合前成四兩半，栝蔞根四兩本證汗下傷津，膽火內郁，且不嘔，故去半夏之溫燥降逆，同時又有飲邪內結，故又去人蔘、大棗之壅補，僅加甘塞清熱生津之栝蔞根。小柴胡場方後「若不渴，身有微熱」，系指邪氣未全入少陽膽火未熾，津液未傷，尚有惡寒發熱等表證時，可去人參加掛枝以散表邪，而本證明言「心煩口溻，提示少陽鬱熱已盛，且損傷津液；加用桂枝其意不在解表，而在與乾薑、甘草相伍，以溫陽化飲。因其證有樞機不利，陽郁不宣，服湯藥後少陽機運轉，氣機疏利；內暢外達，故可見全身出汗而病除。另汗出病解亦非獨見於太陽表證，《傷寒論》中也不乏見里證汗出病解者。諸如陽明病熱入血室證(216條)，「剌期門，隨其實而瀉之，身戢然汗出則愈」； 149條少陽證服小柴胡湯後，「必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解」；}393條「大病差後勞復」者，服枳實梔子豉湯後，亦須「覆令微似汗」等等。所以，不能僅憑服藥後汗出病解而反證其有表證存在。②傷津內燥並非主要病機。本證是否單純為少陽鬱熱，津傷內燥?持此說者主要從誤治及部分臨床表現著眼。認為發汗不當， 津從外耗，復施攻下，液由下奪；「小便不利而渴者，汗下後之津液內燥也」。本證形成於「己發汗而復下之」後；汗下失宜，固然可致傷津內燥之變，但影響變證的困素極多，諸如體質、藥物、以及疾病發展階段等等。致於發生什麼變證，當以臨床見證為憑而辨之，不可僅據治法來印定眼目。該證之口渴，屬傷津失潤無疑，進一步還可從藥用栝蔞根反證之；但小便不利則非津虧化源不足所致。若果屬津虧內燥，生津養液猶恐不及，那有反用乾薑桂枝溫燥之理?僅此，即可知傷津內燥非本證之主要病機。③熱壅三焦，水道不利亦非水飲內結的病機。關於本證水飲內結的機理，多數醫家皆從熱入少陽，壅滯三焦，決瀆失常，水道不利解。若據此說，則有兩點可疑：其一、少陽包括膽與三焦，三焦為少陽本腑，那麼該證應屬少陽本證無疑，而非少陽兼變證。其二、既然病機為熱壅三焦，水道不利，那麼治病求本，治當清利三焦，疏通水道。而該方和解少陽。溫化水飲，顯然與病機不符。《傷寒論》理法方葯一線貫連，絲絲入扣，豈有如此證治不符者嗎，顯而易見，用熱壅三焦解釋水飲內留有欠妥當。④邪入少陽兼太陰虛寒是本證的病機。從《傷寒論》六經病證發展趨勢分析本證的成因，結台治療用藥及臨床運用反證，筆者認為柴胡桂枝幹薑湯證應屬邪入少陽，膽火內郁，兼太陰虛寒，水飲內聚。試陳述如下：a．由成因看：本病形成於「傷寒五六日。已發汗而復下之」 後太陽病汗下之後。引起變證，多與患者體質固素有關，大概陽盛之體，多傷津從陽化熱；陰盛之體，多損陽從陰化寒。「少陽不但為表裡之樞，也陰陽之樞，故臨近太陰」。太陽病妄施政下，一則邪氣隨下藥之勢內入於少陽，使其樞機不運，膽火內郁；二則苦寒妄下．傷損太陰陽氣，而使太陰虛寒運化失司水飲內停成為本證。b．由證治看；往來寒熱，胸脅滿微結，心煩口渴等，皆屬少陽樞機不運，膽火內郁之徵|但頭汗出者，亦緣於少陽郁滯，內外不暢，郁陽上蒸，小便不利則因於太陰脾虛，水濕不運。條文對太陰虛寒敘證較筒， 根據病機結合臨床，多伴見腹脹納差、便溏等。柴胡桂枝幹薑湯方，柴苓同用，和解少陽樞機；桂枝、炙甘草、乾薑三葯相伍，辛甘助陽，溫補太陰之陽氣而散寒化飲祛水濕；栝萎根生津止渴與牡蠣相伍，逐飲開結。證為寒熱虛實兼見，葯亦寒熱並用，攻補兼施。初服藥少鬱熱更得薑桂溫燥鼓動，故有「微煩」之感；復服少陽樞機運轉，氣機得以宣暢，周身汗出，郁陽得伸，內外陽氣暢達而病癒。c．從臨床實踐反證： 臨床將該方廣泛用於少陽鬱熱兼太陰(脾、肺>虛寒的多種證候。劉渡舟教授指出：「根據本方的藥理作用和臨床實踐，用之治療少陽病而兼太陰脾家虛寒的證候，確為對證之方。. .在臨床上某些慢性肝病患者，常可見這類證候。它既有口苦，口渴、心煩，脅痛等肝膽熱郁之徵，又有便溏，腹脹，納差等脾胃虛寒之象。由於本方寒熱並用，肝脾同治，既清肝膽之熱，又溫脾胃之寒；故用於治療這類寒熱錯雜的肝脾疾患．療效卓著。十分精闢地分析了本證的病機、證候特點及該方的證治範圍。劉老還舉一驗例：劉x x， 男，35歲。因肝炎住院，突出的癥狀為腹脹殊甚，午後為重，坐卧不安，無法可解，會診切脈弦緩而軟，舌質淡嫩苔白滑，大便每日2—3行，溏薄不成形，小便反少，且有口渴。辨證屬肝病及脾，中氣虛寒。治以疏利肝膽，兼溫脾寒，處柴胡桂枝幹薑湯原方。連服五劑熙脹痊癒，大便亦轉正常。龔明禮認為，本證並不是單純為化飲津虧而設，口渴津傷是其標，而脾陽虛憊，三焦失運，氣不化津，邪郁少陽，樞機不利才是其本，病機為肝熱脾寒。臨床用該方治療肝熱脾寒之胃脘痛、黃疸等病證，獲得顯著療效。如祁×，女，61歲。胃脘痛一年余，某醫院診斷為「胃下垂」。近一月來疼痛加劇，納少泛惡，臭口乾，胃脘部有振水音，心煩，大便時溏。舌邊尖紅，苔薄白，脈細軟無力。辨證為熱郁肝膽，脾氣虛憊，運化無權，水飲停聚胃中。治以清利肝膽，溫脾化飲。方用柴胡桂枝幹薑湯加茯苓。進三劑後胃脘疼痛減輕，口臭消失但出現腹中雷鳴。此屬肝鬱漸疏，脾氣已運，原方加黃芪，服十劑後諸症痊癒。本證之太陰之虛寒，不獨為脾寒，也包括了肺寒。臨床亦用本方治療少陽鬱熱，兼肺寒咳嗽，咯痰證。如張禮耕先生用該方合苓桂五甘姜辛夏仁湯治療少陽鬱熱，兼肺寒之肺脹咳逆上氣證。楊俊秀用本方加枳殼，治療慢性支氣管炎咳嗽痰多，胸脅滿悶不適，噯氣納呆，舌苔薄膩微黃，脈弦者，療效極佳。