討論柴胡桂枝幹薑湯證的病機
摘要 通過分析原文,以方葯測證,以及結合臨床實踐反證,本文認為邪入少陽膽火,膽火內郁,兼太陰(肺脾)虛寒,水飲內聚是柴胡桂枝幹薑湯證的基本病機。關鍵詞 《傷寒論》 柴胡桂枝幹薑湯證柴胡桂枝幹薑湯證見於《傷寒論》第147條,古今醫家多認為該方具有和解少陽,溫化水飲之功效,但對該證的病機看法不一。故有提出討論必要。1對本證病機的不同認識概括古今醫家所言,對柴胡桂枝幹薑湯證病機的認識主要有如下五種:① 太陽表證未解,邪入少陽,水飲微結傷寒五六日,發汗不當,復施攻下,不僅太陽表證未解,且使使邪陷少陽,熱邪與水飲侵擾於半表半里,故見斯證。至於水飲內結,是由於邪郁少陽,三焦之氣不行所致。治用柴胡桂枝幹薑湯疏解太陽少陽之邪氣,化飲散結而去滿。持此說者,如《醫方集解》、《傷寒論臨床實驗錄》等。②邪入少陽,水飲內結傷寒治療不當,邪入少陽,一方面膽火內郁,樞機不利,另一方面影響三焦決瀆失常,使水飲留結於中,水道失於通調,陽氣不得宣化,故見胸脅滿微結、小便不利、口渴等。持此說者有二版、四版,五版《傷寒論講義》函授《傷寒論講義》,以及《傷寒論譯釋》等。③邪入少陽,亡津液內燥傷寒治療不當,使邪入少陽,津液損傷胸脅滿微結心煩、往來寒熱等,皆為邪入少陽之徵,小便不利、口渴者,則是汗下後之津液內燥之象。該方為小柒胡湯化裁而成,因其無嘔而口渴,故去半夏加栝蔞根,邪結較甚,故去人蔘大棗而加牡蠣;采因其曾用苦寒攻下,故易生薑為乾薑,守中而溫之。持此說者,如《註解傷寒論》,《傷寒識義》、傷寒論臨床研究》等。④邪陷少陽,津液不足陽氣鬱遇傷寒,病邪在表,汗不得法,邪氣未除,又復攻下,表邪內陷少陽,因而為病。胸脅滿微結,往來寒熱,心煩等,皆屬少陽主證,少陽氣機郁滯,三焦氣化失常,決瀆不暢,故小便不利;相火內郁,津液受傷而口渴,少陽氣鬱,陽氣不能宣達,津液難以四布,故但頭汗出。治用柴胡桂枝湯和解少陽樞機,通陽化氣滋液。持此銅陵者,如劉渡舟《傷寒論詮解》。⑤邪陷少陽。三焦氣機阻滯,兼太陰虛寒《傷寒論通俗講話》指出:「邪陷少陽,氣鬱不舒,故胸脅滿微結,膽火上炎而灼津,故心煩口渴,熱郁不得宣洩而上蒸,故但頭汗出,正邪分爭,故往來寒熱,無關乎胃,故不嘔。三焦氣機阻滯,所以小便不利,內傷脾氣,太陰虛寒,故見腹滿或大便溏瀉。此證為膽熱而脾寒,故治以清少陽之熱,兼溫太陰之寒。」 2 討論綜上所述可知,古今醫家對本證形成於太陽病治療不當,邪入少陽的認識一致。且大多數認為本證病機為少陽鬱熱兼水飲內聚。其主要分歧有三:是否仍有太陽表證最否為單純的津傷內燥、及水飲形成的機理等分析討論如下:①病非兼太陽表證。謂太陽表證未罷之理由主要據小柴胡湯加減法「若不渴,外有微熱者,去人參加桂枝三兩,溫覆微汗愈」。該方即小柴胡湯去參而用桂枝,且方後雲「復服汗出便愈」。分析該證繼發於「傷寒五六日,已發汗而復下之一後,其臨床表現已無太陽病之徵。往來寒熱,胸脅滿,心煩口渴等皆屬少陽鬱熱之象。原文「此為未解,系指病未除,而非太陽表證仍在。從治療用藥看,該方固為小柴胡化裁,然96條小柴胡湯加減法云:「若渴去半夏加人蔘合前成四兩半,栝蔞根四兩本證汗下傷津,膽火內郁,且不嘔,故去半夏之溫燥降逆,同時又有飲邪內結,故又去人蔘、大棗之壅補,僅加甘塞清熱生津之栝蔞根。小柴胡場方後「若不渴,身有微熱」,系指邪氣未全入少陽膽火未熾,津液未傷,尚有惡寒發熱等表證時,可去人參加掛枝以散表邪,而本證明言「心煩口溻,提示少陽鬱熱已盛,且損傷津液;加用桂枝其意不在解表,而在與乾薑、甘草相伍,以溫陽化飲。因其證有樞機不利,陽郁不宣,服湯藥後少陽機運轉,氣機疏利;內暢外達,故可見全身出汗而病除。另汗出病解亦非獨見於太陽表證,《傷寒論》中也不乏見里證汗出病解者。諸如陽明病熱入血室證(216條),「剌期門,隨其實而瀉之,身戢然汗出則愈」; 149條少陽證服小柴胡湯後,「必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解」;}393條「大病差後勞復」者,服枳實梔子豉湯後,亦須「覆令微似汗」等等。所以,不能僅憑服藥後汗出病解而反證其有表證存在。②傷津內燥並非主要病機。本證是否單純為少陽鬱熱,津傷內燥?持此說者主要從誤治及部分臨床表現著眼。認為發汗不當, 津從外耗,復施攻下,液由下奪;「小便不利而渴者,汗下後之津液內燥也」。本證形成於「己發汗而復下之」後;汗下失宜,固然可致傷津內燥之變,但影響變證的困素極多,諸如體質、藥物、以及疾病發展階段等等。致於發生什麼變證,當以臨床見證為憑而辨之,不可僅據治法來印定眼目。該證之口渴,屬傷津失潤無疑,進一步還可從藥用栝蔞根反證之;但小便不利則非津虧化源不足所致。若果屬津虧內燥,生津養液猶恐不及,那有反用乾薑桂枝溫燥之理?僅此,即可知傷津內燥非本證之主要病機。③熱壅三焦,水道不利亦非水飲內結的病機。關於本證水飲內結的機理,多數醫家皆從熱入少陽,壅滯三焦,決瀆失常,水道不利解。若據此說,則有兩點可疑:其一、少陽包括膽與三焦,三焦為少陽本腑,那麼該證應屬少陽本證無疑,而非少陽兼變證。其二、既然病機為熱壅三焦,水道不利,那麼治病求本,治當清利三焦,疏通水道。而該方和解少陽。溫化水飲,顯然與病機不符。《傷寒論》理法方葯一線貫連,絲絲入扣,豈有如此證治不符者嗎,顯而易見,用熱壅三焦解釋水飲內留有欠妥當。④邪入少陽兼太陰虛寒是本證的病機。從《傷寒論》六經病證發展趨勢分析本證的成因,結台治療用藥及臨床運用反證,筆者認為柴胡桂枝幹薑湯證應屬邪入少陽,膽火內郁,兼太陰虛寒,水飲內聚。試陳述如下:a.由成因看:本病形成於「傷寒五六日。已發汗而復下之」 後太陽病汗下之後。引起變證,多與患者體質固素有關,大概陽盛之體,多傷津從陽化熱;陰盛之體,多損陽從陰化寒。「少陽不但為表裡之樞,也陰陽之樞,故臨近太陰」。太陽病妄施政下,一則邪氣隨下藥之勢內入於少陽,使其樞機不運,膽火內郁;二則苦寒妄下.傷損太陰陽氣,而使太陰虛寒運化失司水飲內停成為本證。b.由證治看;往來寒熱,胸脅滿微結,心煩口渴等,皆屬少陽樞機不運,膽火內郁之徵|但頭汗出者,亦緣於少陽郁滯,內外不暢,郁陽上蒸,小便不利則因於太陰脾虛,水濕不運。條文對太陰虛寒敘證較筒, 根據病機結合臨床,多伴見腹脹納差、便溏等。柴胡桂枝幹薑湯方,柴苓同用,和解少陽樞機;桂枝、炙甘草、乾薑三葯相伍,辛甘助陽,溫補太陰之陽氣而散寒化飲祛水濕;栝萎根生津止渴與牡蠣相伍,逐飲開結。證為寒熱虛實兼見,葯亦寒熱並用,攻補兼施。初服藥少鬱熱更得薑桂溫燥鼓動,故有「微煩」之感;復服少陽樞機運轉,氣機得以宣暢,周身汗出,郁陽得伸,內外陽氣暢達而病癒。c.從臨床實踐反證: 臨床將該方廣泛用於少陽鬱熱兼太陰(脾、肺>虛寒的多種證候。劉渡舟教授指出:「根據本方的藥理作用和臨床實踐,用之治療少陽病而兼太陰脾家虛寒的證候,確為對證之方。. .在臨床上某些慢性肝病患者,常可見這類證候。它既有口苦,口渴、心煩,脅痛等肝膽熱郁之徵,又有便溏,腹脹,納差等脾胃虛寒之象。由於本方寒熱並用,肝脾同治,既清肝膽之熱,又溫脾胃之寒;故用於治療這類寒熱錯雜的肝脾疾患.療效卓著。十分精闢地分析了本證的病機、證候特點及該方的證治範圍。劉老還舉一驗例:劉x x, 男,35歲。因肝炎住院,突出的癥狀為腹脹殊甚,午後為重,坐卧不安,無法可解,會診切脈弦緩而軟,舌質淡嫩苔白滑,大便每日2—3行,溏薄不成形,小便反少,且有口渴。辨證屬肝病及脾,中氣虛寒。治以疏利肝膽,兼溫脾寒,處柴胡桂枝幹薑湯原方。連服五劑熙脹痊癒,大便亦轉正常。龔明禮認為,本證並不是單純為化飲津虧而設,口渴津傷是其標,而脾陽虛憊,三焦失運,氣不化津,邪郁少陽,樞機不利才是其本,病機為肝熱脾寒。臨床用該方治療肝熱脾寒之胃脘痛、黃疸等病證,獲得顯著療效。如祁×,女,61歲。胃脘痛一年余,某醫院診斷為「胃下垂」。近一月來疼痛加劇,納少泛惡,臭口乾,胃脘部有振水音,心煩,大便時溏。舌邊尖紅,苔薄白,脈細軟無力。辨證為熱郁肝膽,脾氣虛憊,運化無權,水飲停聚胃中。治以清利肝膽,溫脾化飲。方用柴胡桂枝幹薑湯加茯苓。進三劑後胃脘疼痛減輕,口臭消失但出現腹中雷鳴。此屬肝鬱漸疏,脾氣已運,原方加黃芪,服十劑後諸症痊癒。本證之太陰之虛寒,不獨為脾寒,也包括了肺寒。臨床亦用本方治療少陽鬱熱,兼肺寒咳嗽,咯痰證。如張禮耕先生用該方合苓桂五甘姜辛夏仁湯治療少陽鬱熱,兼肺寒之肺脹咳逆上氣證。楊俊秀用本方加枳殼,治療慢性支氣管炎咳嗽痰多,胸脅滿悶不適,噯氣納呆,舌苔薄膩微黃,脈弦者,療效極佳。
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