何時用藥，降到多少？這 5 個血壓管理細節需搞清

時隔數年，歷經讀博規培和老總的滄桑，我終於再次拿起了血壓計，BP119/75 mmHg，離「血壓升高（≥ 120/80 mmHg）」僅有跬步之遙。

2017 年 11 月 14 日，新版美國高血壓臨床實踐指南一經發布，一石激起千層浪，高血壓的標準從 140/90 mmHg 下調為 130/80 mmHg。按此新標準，美國高血壓患者將佔總人口的 46%。

其實，即便以更為廣泛接受的 140/90 mmHg 為診斷標準，在我國高血壓的患病率也是非常高的，而且控制率非常低。

2017 年 10 月 25 日，the Lancet 雜誌刊登了來自中國「China PEACE Million Persons Project」的數據，該研究從 2014 年 9 月至今在全國 31 個省累計篩查 35-75 歲城鄉社區居民超過 170 萬人，發現高血壓的檢出率為 37%，而在檢出的高血壓患者中知曉率、治療率和控制率分別為 36%、23% 和 6%。

對於這個迄今全球最大的疾病群體，所有人可能成為當中的一員。而關於血壓管理的細節，無論是於己於人，都應該了解更多。

先提一個有趣的小問題：白大衣高血壓一般不需吃降壓藥，但如果醫院的護工得了白大衣高血壓，這朝夕相對的，要不要吃藥？如果不知道答案，就往下看吧。

血壓應如何測量

高血壓防控首要一步，就是要測准血壓，之後才能談診斷和治療。然而，正確的測量血壓，並不是想像那麼簡單。2015 年 6 月，在美國醫學會各州醫學生代表年會上，來自 37 個州的 159 名醫學生自願參加血壓測量挑戰，對模擬患者進行血壓測量，結果卻讓人大跌眼鏡，僅 1 名同學（0.6%）完全做對 11 個得分點，平均分為 4.1 分。

某些得分點做對的人極少，包括：

除此以外，測量血壓還需要注意以下要點:

（1）測量血壓時，手臂不能用力且肘部與心臟在同一水平；

（2）選用合適的袖帶尺寸；袖帶置於裸臂上；

正確地測量血壓，是正確診斷高血壓的前提。

除了如何測，還有何時測的問題

17 年美國指南推薦，早上服藥前和晚餐前應至少測量 2 次血壓；健康人（血壓<120 0="">

高血壓如何診斷

目前除了 2017 版美國高血壓臨床實踐指南（130/80 mmHg）以外，所有的高血壓指南（包括歐洲，中國，加拿大，日本，中國台灣等），均仍以 140/90 mmHg 為診斷標準。

而所有指南均一致認為，120/80 mmHg 以下才是健康血壓。而血壓和年齡呈明顯的正相關，健康血壓和高血壓之間稱為「高血壓前期」，「血壓升高」或「正常高值」。

目前認為，非同日三次血壓達到高血壓標準，可診斷為高血壓。

但需要注意的是，診室血壓 ≥ 140/90 mmHg 的病人，有高達 (10.4%～51.5%) 的是白大衣高血壓，而白大衣高血壓目前推薦生活控制，不需服藥。

目前臨床上，還有這樣的亂象，單憑診室血壓高，沒有靶器官損害，就診斷高血壓開始服藥，而相當部分病人為白大衣高血壓。這類病人服藥後家庭血壓較低，又不敢隨意停葯，帶來很多不必要的困擾。

再者，少部分診室血壓 120-129/75-79 mmHg 的病人，有可能是隱匿性高血壓 (約 10%)，漏診將可能放任靶器官損害的出現。

因此，高血壓的診斷除了講截斷值（cut-point），還要講流程和測量方法（診室血壓，家庭血壓，動態血壓）。特別對於血壓位於 120-159/80-99 mmHg 區間（高血壓前期和 1 級高血壓標準），無靶器官損害及合併症的患者，診斷高血壓要特別謹慎。

這裡以 15 年版的台灣高血壓指南為例說明。指南中提到，對於初次就診 BP ≥ 140/90 mmHg 病人，在 2-4 周之後再次測量血壓

（1）血壓低於 120/80 mmHg 則繼續隨訪。

（2）血壓介於 120-139/80-89 mmHg，應該行動態血壓或者家庭血壓監測排查有無隱匿性高血壓。

（3）血壓仍大於 140/90 mmHg 時，評估有無靶器官損害，如有則診斷高血壓啟動治療。如無，則建議家庭血壓監測（HBPM）或者動態血壓監測（ABPM），如果 HBPM 或 ABPM 不高，考慮白大衣高血壓，繼續隨診並生活控制。

17 年美國指南雖在診斷標準上比較「激進」，但在診斷細節上其實非常細緻。指南中推薦：診室血壓 130-160/80-100 mmHg 應行 HBPM 或 ABPM 排查白大衣高血壓，是 IIa 級推薦。

要注意的是，對於不同的測量方法，高血壓診斷的截斷值也不一樣，診室血壓 140/90 mmHg 相當於家庭自測血壓 135/85 mmHg、動態血壓全天平均值 130/80 mmHg。

具體對應的數據見下表（摘錄至 17 版美國指南）

所以說，經常有病人提到家裡測的血壓比診室要低一些，其實並不是電子血壓計不準。

改善生活方式：貫穿全程

無論是高血壓還是高血壓前期病人，無論是否服藥、血壓是否達標，生活方式的改善都必須長期堅持，貫穿全程。

減重、地中海飲食、限鹽、限酒、多運動是目前循證證據較充分的生活干預方式。具體對血壓的影響可見於下表（整理自 17 年美國指南）

註：1 個標準劑量相當於 351 ml 啤酒，146 ml 葡萄酒。

可見，肥胖、高鹽飲食、飲酒、少運動也可以視為高血壓治療的「可逆因素」，可逆因素越多，生活控制所帶來的血壓下降就更明顯。

何時啟動藥物治療

對於高血壓，病人問的最多的一個問題就是「可不可以不吃藥，吃了之後能不能停」，而醫生關注的是「要不要啟動藥物治療」。

對於第一個問題，如上文所提，要看看「可逆因素」多不多。比如，一個喜歡吃香喝辣的胖子，血壓 145/90 mmHg，我會說，兄弟，努力一下，有希望不用吃藥。而對於一個生活健康的「五有」（有理想、有道德、有文化、有紀律、有高血壓）青年，血壓 145/90 mmHg，可能不吃藥不行。

要不要啟動藥物治療，有些情況是很明確的，不需先嘗試生活方式改善。包括以下 4 種情況：

（1）有靶器官損害者：左室肥厚；頸動脈內膜增厚或斑塊；微量蛋白尿等。

（2）有合併症者：冠心病，心衰，卒中，糖尿病，慢性腎病，外周血管病變。

（3）危險因素多，心血管風險高者。17 年美國高血壓指南建議 10 年 ASCVD 風險大於 10%，則血壓大於 130/80 mmHg 就開始藥物治療。

（4）血壓大於 160/100 mmHg 者。

而有些情況是有爭議的，爭議的主要是這樣的人群：1 級高血壓（140-159/90-99 mmHg），低至中度心血管風險患者。爭議點在於是否先經過生活控制無效後再開始服藥。不同指南的推薦有所差異。

總體來說，目前越來越傾向診斷高血壓（140/90 mmHg）就開始服藥。如擬先行生活方式控制，觀察期應較短，不應該超過 3 個月。

另外，筆者認為，對於「可逆因素」（肥胖、高鹽飲食、飲酒、少運動、OSAHS）不多的人群，可預想生活方式干預後仍難以達標，就可以直接開始藥物治療了。

白大衣高血壓是在病人和醫生的診療過程中產生的，和情緒壓力、應激等因素相關，而不是看到白大衣就血壓升高。所以醫院護工阿姨阿姨平時看到走來走去的醫生血壓也不會增高的，不需要服藥，生活控制就可。

降壓越低越好？

高血壓治療通常的目標值是 140/90 mmHg。

對於部分病人目標值為 130/80 mmHg：包括合併糖尿病，慢性腎臟病，冠心病，心力衰竭，卒中二級預防，外周血管疾病；10 年 ASCVD 風險 ≥ 10%。

而老年患者（60～65 歲以上）的降壓目標值大部分指南（包括最新 17 年老年高血壓的診斷與治療中國專家共識），建議控制 150/90 mmHg 以下，可耐受情況下降至 140/90 mmHg 可能更好。而 17 年美國指南則建議大於 65 歲活動能力好的老年人 SBP 應該降至 130/80 mmHg 以下。

目前高血壓的目標值是否應該越低越好爭議較大，對於老年患者，血壓降得更低不一定有額外獲益，太低（120/80 mmHg）可能還有壞處。

作者：中山大學孫逸仙紀念醫院心血管內科 麥憬霆主治醫師審閱：中山大學孫逸仙紀念醫院心血管內科 陳樣新副教授 王景峰教授

參考文獻

1.2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults

2． Prevalence， awareness， treatment， and control of hypertension in China： data from 1.7 million adults in a population-based screening study (China PEACE Million Persons Project). Lancet. 25 October 2017.

3.Clinical Perspective on Antihypertensive Drug Treatment in Adults with Grade 1 Hypertension and Low to Moderate Cardiovascular Risk. An International Expert Consultation.Current Problems in Cardiology,2017, 42 (7) :198

4. 2017 年老年高血壓的診斷與治療中國專家共識.

5. 中國高血壓基層管理指南（2014 年修訂版）

6. 2013 年 ESH/ESC 高血壓治療指南

7.2015 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the Management of Hypertension

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編輯：任楊源lightningwing

本文首發：丁香園

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