談談幾種特殊類型的高血壓

07-12

一、難治性（頑固性）高血壓

難治性高血壓是指高血壓患者使用3種或3種以上不同類型的降壓藥（其中之一應為利尿劑）仍不能使血壓降至正常水平，依然高於140/90mmHg。此種情況在有併發症的老年高血壓患者中常可出現。此類高血壓患者的病情頑固，藥物難治難降的原因大致有以下幾方面：

1.有的患者事先並未經過全面正規的臨床核查，未排除某些繼發性高血壓（如內分泌病、腎臟疾病等導致的血壓升高），只是一聽到血壓高就服藥，忽略了原發病的治療，血壓自然難降。

2.測量血壓的方式（如測血壓的手應和心臟在同一水平面）、血壓計袖帶的寬窄（應為12～14公分，袖帶窄則測得血壓偏高，袖帶寬則偏低）以及室溫、情緒等等均影響測得血壓數值的高低。

3.精神緊張、情緒波動、憂慮抑鬱、勞累過度、煙酒過多、少動發胖等因素，都易誘發血壓升高。

4.藥物使用不當：一方面是治療時醫生未能根據病情個體特點選擇或聯合用藥，達不到療效又不輕易改變；另一方面是有的患者自作主張，一旦血壓控制住了，就擅自減葯或換藥，擾亂降壓治療規律。

5.在服用降血壓葯的同時，因其他病情使用了某些可致血壓升高的藥物，如腎上腺皮質激素、非甾體消炎止痛藥、麻黃素、口服避孕藥、人蔘等。

總之，對難治性高血壓的治療，比較棘手、複雜，但藥物聯合治療很有必要。其組合還是從當前國際上公認的6類葯，即鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素抑製劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、α-受體阻滯劑中來選擇。有報道稱，少數患者因血液中醛固酮水平升高，使水、鈉瀦留所致血壓難降，則可考慮加用醛固酮拮抗劑。對某些特別頑固的高血壓，若治療效果不佳，還可考慮經導管行腎交感神經射頻消融術。

二、老年人單純收縮期高血壓

所謂單純性收縮期高血壓是指收縮期血壓高於140mmHg，而舒張壓卻低於90mmHg或者更低，且排除了一些高排血量引起的高血壓其他疾病（如甲亢、主動脈關閉不全等）而言。它常見於老年人。其對健康的危害性並不亞於典型高血壓（收縮壓、舒張壓都高），甚或有過之而無不及。其發生原因，是由於老年人多患有動脈粥樣硬化，使大動脈的彈性降低所致。

這類患者常脈壓增大，甚至舒張壓過低。有研究認為，脈壓差大於80mmHg者，其中風的幾率是脈壓差小於50mmHg者的3~4倍。此類高血壓治療比較棘手，目前尚無專門降低收縮壓而不降舒張壓的藥物。對這類老年患者的治療須謹慎，用藥將收縮壓降至±140 mmHg（80歲以上老年患者可小於150mmHg）即可。而對舒張壓下降水平的要求，只要心電圖上不發生心肌缺血的ST-T波改變，或患者無胸痛、胸悶、心絞痛等心肌缺血癥狀，則不必過於苛求。

單純性收縮期高血壓的治療藥物仍應在當前國際公認的幾類藥物中選擇，如鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素抑製劑（ACEI）以及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）中去選擇或聯合用藥。而α-受體阻滯劑因服用易使老年人發生直立性體位低血壓，故老年人不宜選用。對單純收縮性高血壓的老年患者，宜首先考慮用鈣拮抗劑和利尿劑聯合。如心跳不慢又無心傳導阻滯，有冠心病者則β-受體阻滯劑也在優選範圍內。

三、H型高血壓

所謂H型高血壓是指原發性高血壓合併有血漿同型半胱氨酸（HCY）增高而言。血漿中HCY≥10umol/L，再加上高血壓（收縮壓≥140mmHg、舒張壓≥90mmHg）被稱為H型高血壓病。我國人群高HCY發生率約為45%，而高血壓人群的HCY水平又顯著高於正常人群。研究顯示，我國人的MTHFR677TT基因（TT基因）型的攜帶率約為25%，遠高於西方國家的10%～16%的水平。有些基因型患者，血漿HCY水平高而葉酸水平卻低，腦卒中發生的幾率更高。H型高血壓所致的心腦血管病是普通高血壓患者的5～8倍，是正常人群的28倍。因此，控制H型高血壓是減少中風的有力措施。

HCY水平升高引起的病理變化為：①損傷血管的內皮細胞；②影響血管平滑細胞的增殖；③促使載脂蛋白在血管中沉積；④還可能影響纖溶蛋白的活性。患有糖尿病和腎臟疾病的患者，更應注重對H型高血壓的篩查，糖尿病並有H型高血壓者，其HCY的升高會引起胰島素的抵抗，使血糖更難控制，增加糖尿病的致殘率和骨質疏鬆發生骨折的風險；同時難控制的血糖又加速動脈硬化，加重患腦卒中的風險。慢性腎病合併高血壓的患者，約60%最終死於心腦血管疾病。慢性腎功能不全患者，普遍伴有高HCY症，二者或相互影響，構成惡性循環，令腎小動脈硬化，加重病情。

H型高血壓的防治，既要注重對高血壓的總體防治原則，又要針對H型這種特殊類型高血壓採取措施。高血壓是一種「心血管綜合征」，在防治上除了用降壓藥外，應關注對多種危險因素的干預，要防治結合。首先是要合理飲食，營養均衡。其次，要戒煙限酒，生活規律，勞逸結合，堅持參加力所能及的活動和鍛煉。第三，要保持心態平衡，避免情緒緊張。第四，藥物的選用，推薦以馬來酸依那普利-葉酸片作為基礎用藥，規劃長期應用。如單用此複合劑，療效不夠理想時，還可聯合應用其他降壓藥物（如鈣拮抗劑或利尿劑等）。

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