中青年單純性舒張期高血壓的臨床特點及防治

高血壓是心血管疾病的獨立危險因素，單純舒張期高血壓（IDH）是指在標準狀態下測量的收縮壓＜140mmHg而舒張壓≥90mmHg的原發性高血壓［1］。中青年人群的高血壓主要表現為IDH為主，它存在發展為單純性收縮期高血壓（ISH）和聯合性高血壓（SDH）的風險，且也是腦卒中和冠心病等心血管疾病的獨立危險因素，因此要給予重視，特別是中重度舒張期高血壓更應該積極進行干預。　　單純舒張期高血壓的定義　　按照中國高血壓防治指南對高血壓的定義：指未服用抗高血壓藥物時，收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg；收縮壓≥140mmHg而舒張壓＜90mmHg為ISH。IDH是指收縮壓＜140mmHg而舒張壓≥90mmHg的原發性高血壓。　　單純舒張期高血壓的發病機制　　高血壓的發病機理複雜且非單一因素所致，尤其是舒張期高血壓，其確切機理尚未完全明確［2］。舒張壓就是當心室舒張時，主動脈壓下降，在心舒末期動脈血壓的最低值，影響舒張壓最重要最直接的因素是外周血管的阻力，而關於外周血管阻力升高的機制還不確定，除了因外周血管腔細小影響外周阻力外，血管平滑肌的舒縮也可顯著改變外周阻力，升壓物質增多以及對其反應性增高引起血管收縮而造成外周血管阻力增高，導致舒張壓增高，如腦缺血、高鹽飲食以及應激均可導致交感神經興奮，促進去甲腎上腺素的釋放，從而使血管收縮，外周阻力增高，導致舒張壓增高；Fang等指出男性可能因體內雌激素含量少［3］，加上攝入煙酒會損害血管內皮及中年男性的肥胖等因素都會導致血管外周阻力的增大。還有一些高血壓可能與交感神經的活性和遺傳因素有關。　　單純舒張期高血壓的危害性　　20世紀90年代至今，已有大量證據顯示SBP與DBP都是能獨立誘發冠心病和腦卒中的因素。近年來流行病學資料顯示，老年高血壓患者收縮壓越高，心血管併發症就越多，死亡率就越高，特別是易突發腦卒中。但IDH的病程為良性，分析原因：IDH大多在中青年分布，因其動脈壁的硬化輕，且有較好的順應性，故不易發生心血管病。然而，不管是哪種高血壓，如果血壓過度升高，都會不同程度的損傷靶器官，雖然IDH的危害較小，但是當年輕人的收縮壓＜120mmHg時，伴隨舒張壓持續升高，會增大心血管病的致死率［4］。有研究指出舒張壓能較好的放映中青年人群冠心病的情況［5］。　　國外的相關文獻顯示最高舒張壓患者腦卒中的發生率是低舒張壓患者的13倍多［6］。對於腦出血和腦血栓，每降低5mmHg的舒張壓，其危險性就降低了1/2。有研究的基線調查顯示：35～64歲的高血壓患者有1/3是單純舒張期高血壓，而大部分是在35～44歲發生的，與老年人發生單純收縮期高血壓的表現不同，其腦卒中的發病率是正常人的2倍，因此要重視中青年單純舒張壓的升高。其研究結果和大多數的研究結果比較相近：即高血壓是導致心血管病發生的相關、獨立和連續的重要因素［7，8］。　　國內的一些學者為了觀察不同高血壓類型和中風的關係，在10年間隨訪了2657例35歲以上的無中風病史高血壓患者，並做了觀察和記錄［9］，結果顯示該人群每年中風的總發生率4.7/1000人，其中血壓正常組1.9，高血壓治療達標組6.7，IDH組5.4，SDH組最高為12.6，ISH組11.2，並且與正常血壓組相比較，各個高血壓類型組中風的發生率都升高了，尤其是SDH組最高（2.96），其次是ISH組（2.35），其發生率比IDH組（2.16）略高，但是兩者的差異不具有統計學的意義，表明IDH和ISH至少在中風的預測方面有一定相似性。國外的學者Bots等經過長時間的實驗研究，發現頸總動脈內膜-中膜厚度（IMT）和舒張壓的關係呈「J型」，在舒張為壓60～69mmHg時，IMT最低，當舒張壓＞70mmHg和＜60mmHg時，IMT會顯著的升高。國外的MRFIT根據22年的隨訪研究顯示，收縮壓即使不高於120mmHg，但是伴隨著舒張壓升高，也會增大心血管病的死亡率；Franklin等隨訪了5968例l8歲以上的人群後［10］，發現在患有高血壓病與代謝綜合征且未接受任何治療的患者中，IDH（14.7）組比ISH（10.2）和SDH（12.2）組發生代謝綜合征的幾率大（P＜0.01），並且高出理想血壓將近15倍。　　單純舒張期高血壓干預的必要性　　IDH帶來的危害不容小視。而且單純舒張期高血壓多見於男性和年齡較輕者，尤其是存在不良生活習慣（吸煙、酗酒、睡眠不足）、工作緊張、缺乏鍛煉、缺乏醫療保健常識和忽視健康者，隨著病程延長，單純舒張期高血壓可以轉變為經典性高血壓，甚至向單純收縮期高血壓發展。如果不及時治療，隨著年齡老化，預後就較差。國內另有報道對於白領工作者高血壓的研究［11］，白領高血壓以舒張壓增高為多，收縮壓和舒張壓同時增高者以及單純收縮期高血壓者相對較少。中年出現心血管病會嚴重的危害到家庭和社會。所以，很有必要干預單純舒張期高血壓。　　單純收縮期高血壓的易患因素及特點　　具體有以下幾點：①舒張期高血壓，即單純舒張壓≥90mmHg，而收縮壓正常或升高不明顯，尤其多見於中青年男性。②超重和肥胖患者居多。③情緒激動、精神緊張的人，脾氣暴躁、過於焦慮、從事腦力勞動和精神高度緊張的人，容易罹患高血壓。④飲食中攝入過多的食鹽，導致機體鈉鹽過多，血管阻力增加，心血管負擔加大，促使血壓升高。⑤吸煙和長期飲酒，也是高血壓病的主要患因。吸咽是高血壓、冠心病最顯著的危險因素。長期大量吸煙可使心率增快，血壓增高。⑥中青年罹患原發性高血壓常表現為，以舒張壓增高為主，脈壓差減少多數患者同時伴有頭暈、頭脹、精神不振等不適。　　單純舒張期高血壓的防治　　非藥物治療：採用健康的生活方式，消除不利於身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓以及其他心血管病發病危險的目的。具體包括：①戒煙戒酒、消除精神壓力，可採取自我音樂療法、軀體推拿按摩等治療。伴有焦慮癥狀或焦慮症和抑鬱症同存的患者，還可以使用安定類鎮靜劑或復方製劑黛力新。②採用合理膳食，減少鈉鹽，減少膳食脂肪，並補充適量優質蛋白質，注意補充鉀和鈣，多吃蔬菜和水果並限制飲酒。③增加體力活動非常重要，按科學鍛煉的要求，常用運動強度指標可用運動時最大心率達到170減去年齡，如50歲的人運動心率120次/分。運動頻度為每周5次，每次持續30分鐘，可根據運動者身體狀況和所選擇的運動種類而定。研究還證實，長期運動後舒張壓下降比收縮壓下降更明顯。④減低體重，建議體重指數（kg/m2）應控制在24以下。 　　藥物治療：對於單純舒張壓增高的患者，經嚴格的生活方式干預，非藥物治療3～6個月後，血壓仍不能降到135/85mmHg以下的，就應服用降壓藥物。但目前尚無效果確切或很明確的有效藥物應用，在單純舒張期高血壓降壓藥的選擇方面，不少學者認為採用抑制交感神經張力增加或腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活的藥物，如血管緊張素轉換酶抑製劑、醛固酮受體拮劑和β-受體阻滯劑，往往這些藥物能很好地治療單純舒張期高血壓。例如：美托洛爾，具有水溶性，和無內源性擬交感活性的特點，能阻滯中樞及外周交感神經突觸前膜上的β受體，不但能降低外周交感神經的張力而降壓；還能減少兒茶酚胺和去甲腎上腺素的分泌，抑制RAAS，降低心臟輸出和減慢心率而降壓［12］。同時，心率的減慢能延長心室的舒張期，增強主動脈血液向外周流動，從而減少心室舒張末期主動脈內的血量而降低舒張壓。　　討　論　　高血壓病是目前嚴重影響人們健康的社會公共衛生問題，其廣泛流行及嚴重危害已引起人們的極大關注，隨著社會的發展，生活節奏的加快、生活方式的改變，及中青年在社會、家庭中所處的特殊地位及承擔的責任，使在十幾年前以老年患者為主體的疾病，如高血壓、冠心病、心臟病、腦卒中等，目前已經成為中青年的高發疾病，特別是高血壓在中青年患者中越來越多見，而中青年的高血壓主要表現為單純舒張期高血壓，隨著病程延長，單純舒張期高血壓可以轉變為經典性高血壓，甚至向單純收縮期高血壓發展，而且其本身就是心腦血管疾病獨立的危險因素。因此對單純舒張期高血壓不容忽視，確實應該在早期加大對單純舒張壓增高患者的重視和管理，應該高度關注單純舒張期高血壓的診斷與治療。　　參考文獻　　1　Seymour　GB.Isolated　elevation　of　diastolic　blood　pressure：realor　artificial　hypertention.Hypersion，1995，26：383-389.　　2　陳灝珠.實用內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：1429.　　3　FangJ，Madhavan　S，Cohen　H，et　al.Isolated　diastolic　hyper-tension：a　favorable　finding　among　young　and　middle　hypertensive　subject［J］.Hypertension，1995，26：377-382.　　4　Domanski　M，Mitchell　G，Pfeffer　M，et　al.Pulse　pressure　and　cardiovascular　disease-related　mortality：follow-up　study　of　the　multiple　risk　factor　intervention　trial［J］.JAMA，2002，287（20）：2677-2683.　　5　MK.Calhoun　DA.Cardiovascular　risk　of　systolic　versus　dia-stolic　blood　Pressure　in　Western　and　non　Western　countries［J］.Hypertens，2006，24（3）：435.　　6　Eastern　stoke　and　coronary　heart　disease　collaborative　re-search　group.Blood　pressure　，cholesterol，andstroke　in　eas-tern　Asia.The　Lancet，1998，352：1801-1807.　　7　Whelt0n　PK.Epidemio1ogy　of　hypertension［J］.Lancet，1994，344：101-106.　　8　張維忠.高血壓治療研究的回顧與展望［J］.中華心血管病雜誌，2000，28：167-169.　　9　Bots　ML，Witteman　JC，Hofman　A，et　al.Low　diastolic　blood　pressure　and　atherosclerosis　in　elderly　subjects.The　rotterdam　study.Arch　Intren　Med，1996，156（8）：843-848.　　10　Franklin　S，Barboza　Michael　G，Pio　JR，et　al.Blood　pressure　categories，Hypertensive　subtypes　and　the　metabolicsyndrom［J］.Hypertens，2006，24（10）：2009-2016.　　11　劉國樹.白領高血壓的臨床特點.中國醫學論壇報，2005，31（26）.　　12　馬虹，劉志軍.β受體阻滯劑在治療高血壓病中的地位［J］.中華心血管病雜誌，2006，34（7）：660-661.
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