新世紀全國高等中醫藥院校七年制規劃教材 中醫兒科學 主 編 汪 受 傳(三)
【預防與調護】
⒈ 預防
（1）經常戶外活動，經常開窗，呼吸新鮮空氣，多曬太陽，加強體格鍛煉。
（2）隨氣候變化，及時增減衣服。
（3）避免與感冒病人接觸，感冒流行期間少去公共場所。接觸病人後要洗手。
（4）按時接種流感疫苗。應用減毒病毒疫苗。又鼻腔內滴入和/或霧化吸入，可激發鼻腔和上呼吸道黏膜表面分泌型IgA產生，以對抗上呼吸道感染。
（5）反覆呼吸道感染兒童，按本章「反覆呼吸道感染」節在平時作固本治療，可減少發病。
2. 調護
（1）居室保持空氣流通、新鮮。每天可用食醋50ml，加水熏蒸20~30分鐘，進行空氣消毒。
（2）發熱期間多飲熱水，湯藥應熱服。飲食易消化、清淡，如米粥、新鮮蔬菜、水果等，忌食辛辣、冷飲、油膩食物。
（3）注意觀察病情變化，及早發現感冒兼證。
【文獻摘要】
《小兒葯證直訣·傷風》：「傷風昏睡，口中氣熱，呵欠頓悶，當發散，與大青膏解。」
《幼科全書·發熱》：「凡傷風發熱，其證汗出身熱，呵欠面赤，目澀多腫，惡風喘氣。此因解脫受風所致，宜疏風解肌退熱，先服柴葛解肌湯，發去風邪，俟熱之時，再服涼驚丸以防內熱。」
《嬰童百問·傷寒咳嗽傷風》：「……然肺之氣，應於皮毛，肺為五臟華蓋，小兒感於風寒，客於皮膚，入傷肺經。」
《醫宗金鑒·幼科雜病心法要訣》：「小兒傷暑，謂受暑復感風寒也。其證發熱無汗，口渴飲水，面色紅赤，乾嘔噁心，或腹中絞痛，嗜卧懶食。以二香飲治之……若傷暑夾食，大吐瀉者，以加味香薷飲治之。」
《幼幼集成·發熱證治》：「小兒無故發熱，多由外感風寒。其證喜人懷抱，畏縮，惡風寒，不欲露出頭面，面帶慘色，不渴，清便自調，吮乳口不熱。或鼻塞流涕，或噴嚏，渾身拘急，此表熱也。初起時一汗可解。」
《幼科釋謎·感冒》：「感冒之原，由衛氣虛，元府不閉，腠理常疏，虛邪賊風，衛陽受攄。」
【現代研究】
（1）病原學診斷研究：流感病原學診斷包括流感病毒分離、呼吸道脫落上皮細胞內流感病毒抗原的早期快速診斷檢測（免疫熒光法或免疫酶染法等）、血凝及血凝抑制試驗、神經氨酸酶抑制試驗以及血清補體結合試驗和中和試驗檢查流感病毒抗體滴度、恢復期血清抗體較急性期增高4倍為陽性。近年來，美國得克薩斯州兒童醫院對196例似流感的小兒呼吸道標本進行病毒分離，結果40%分離出的是非病毒感染。說明臨床醫生對伴有發熱的呼吸道感染作出病因診斷是非常困難的。提供流感病毒快速診斷不僅對患兒早期治療很關鍵，更有助於流行病學上對流感的及時監控[1]。
（2）辨證論治研究：在辨證論治的原則指導下，對不同證型感冒的臨床治療有很大的進展。
周愛生認為暑濕感冒主要由病毒感染引起，導致消化道微生態失衡（紊亂）。其存在的濕邪證候，如脘腹脹滿、噁心、嘔吐、大便溏或秘結等，為濕邪犯脾胃而致。辨證重在辨舌苔。小兒臟腑嬌嫩，功能不完善，若氣候潮濕，處居濕地，或外感濕邪，涉水淋雨，易致運化水濕功能障礙，水濕停滯。用藿香正氣水治療46例（甲組）濕邪感冒，總有效率89%；用穿琥寧加思密達、金雙岐治療46例（乙組）濕邪感冒，總有效率85%。藿香正氣水集芳香、散濕、淡滲三法於一體，一散、一化、一利使風寒濕得解，氣機通暢，則胃腸調和，汗濕邪出，得以痊癒，且價格低廉[2]。從丹採用隨機對照的方法，分別用銀翹散（對照組）和銀翹散加生大黃（治療組）治療風熱感冒共80例，治療組優於對照組。治療組在72小時內全部退熱，在5天內癥狀全部改善；而對照組在96小時內全部退熱，6天內癥狀全部改善。說明治療風熱感冒時，因肺與大腸相表裡，加用生大黃一味，取其通腑泄熱、清泄肺熱之法，使肺鬱熱得以下行，而獲得較好療效。治療組基本方：連翹、金銀花、桔梗、薄荷、豆豉、荊芥、淡竹葉、牛蒡子、板藍根、玄參、甘草、生大黃[3]。徐達宇在感冒緩解期用玉屏風散加味治療，可防止感冒複發[4]。馬千里等用宣通飲（辛荑、白芷、荊芥、川芎、細辛）治療新生兒感冒鼻塞26例，全部治癒[5]。
（3）多種療法研究：陳紅等用退熱滴腸液（荊芥、防風、石膏、黃柏等藥物，製成中藥水溶液）直腸給葯治療外感發熱72例，設穿琥寧注射液靜脈點滴加撲熱息痛口服對照組30例，並進行了實驗研究。用藥後兩組體溫恢復正常時間比較，治療組優於對照組，總有效率無顯著差異。實驗研究結果顯示退熱滴腸液具有抑菌、退熱、抗病毒、抗炎作用。其給葯途徑更適合於小兒，有藥物和物理降溫雙重作用[6]。趙慧單用推拿法治療小兒風熱、風寒感冒輕證療效顯著[7]。王會明等用塞包外敷小兒前囟治療感冒，按中醫辨證分型選用１號、2號方，用時，取藥包1個，外敷於小兒前囟，外蓋麝香壯骨膏固定，每日1換。若高熱可給與對症治療[8]。
參考文獻
[1]陸權，沈鳴，江載芳．小兒流行性感冒的新進展．中華兒科雜誌，2002；40（1）：54．
[2]周愛生．小兒胃腸型感冒與中醫「濕邪」相應性探討．江西中醫藥，2000；31（5）：13．
[3]從丹．大黃治療小兒風熱感冒40例療效分析．鐵道醫學，2001；（4）：29：256．
[4]徐達宇．玉屏風散加味在小兒感冒緩解期的應用．青海醫學院學報，2000；21（3）：49．
[5]馬千里，馬震．自擬宣通飲治療新生兒感冒鼻塞26例．河南中醫，2000；20（2）：46．
[6]陳紅，卞同琦，陸力生．退熱滴腸液治療小兒外感發熱72例．醫學縱橫，2000；4（5）：47．
[7]趙慧．推拿治療小兒感冒舉偶．長春中醫學院學報，1997；64（10）： 31 ．
[8]王會明，侯智麗，王紅香，等．改良鼻塞包外敷小兒前囟治療感冒68例．中國中醫藥科技，2002；7（1）：26．
第二節 咳 嗽
咳嗽是小兒常見的一種肺系病證。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有聲有痰謂之咳嗽。如《幼幼集成·咳嗽證治》指出：「凡有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾濕動也；有聲有痰謂之咳嗽，初傷於肺，繼動脾濕也。」說明咳嗽是一個證候，咳和嗽在含義上是不同的，而二者又多並見，故通稱咳嗽。有關小兒咳嗽的記載，首見於《諸病源候論·小兒雜病諸候·嗽候》：「嗽者，由風寒傷於肺也。肺主氣，候皮毛，而俞在於背。小兒解脫，風寒傷皮毛，故因從肺俞入傷肺，肺感微寒，即嗽也。」
本病一年四季均可發生，以冬春二季發病率高。任何年齡小兒皆可發病，以嬰幼兒為多見。小兒咳嗽有外感和內傷之分，臨床上小兒的外感咳嗽多於內傷咳嗽。
在小兒時期，許多外感、內傷疾病及傳染病都可兼見咳嗽癥狀，若咳嗽不是其突出主證時，則不屬於本病證。
咳嗽在西醫學稱為氣管炎、支氣管炎。簡稱支氣管炎。支氣管炎的病變部位主要在氣管、支氣管。致病微生物為各種病毒或細菌，或為混合感染，凡能引起上呼吸道感染的病原體都可引起支氣管炎。支氣管炎分急性和慢性兩類。急性支氣管炎常繼發於急性上呼吸道感染後，或為急性傳染病的一種臨床表現。慢性支氣管炎指反覆多次的呼吸道感染，病程超過2年，每年發作時間超過2個月，有咳、喘、炎、痰四大癥狀，X線顯示間質性慢性支氣管炎、肺氣腫等改變。此外，嬰幼兒可發生一種特殊類型的支氣管炎，稱為哮喘性支氣管炎，其臨床特點為：①多見於3歲以下，有濕疹或其他過敏史；②有類似哮喘的癥狀，如呼氣性呼吸困難，肺部叩診呈鼓音，聽診兩肺布滿哮鳴音及少量濕啰音；③有反覆發作傾向；④隨年齡增長發作次數逐漸減少，多數痊癒，少數於數年後發展成為支氣管哮喘。
本病一般預後良好，若治療不及時或不當，調護失宜，邪未去而病情加重，可發展為肺炎喘嗽。
中醫學對小兒咳嗽的現代研究已不斷深入，在臨床方面從中醫傳統的辨證論治到辨病治療，及病與證相結合的治療方法已廣泛應用，療效有很大提高。中醫藥治療咳嗽的藥理研究已取得顯著進展，建立了規範的研究方法，為新葯研究提供了依據。
【病因病機】
小兒咳嗽的發生原因，主要為感受外邪，其中又以感受風邪為主。《活幼心書·咳嗽》指出：「咳嗽者，固有數類，但分寒熱虛實，隨證疏解，初中時未有不因感冒而傷於肺。」說明了咳嗽的病因多由外感引起。此外，肺脾虛弱則是本病的主要內因。
《素問·咳論》指出：「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也」。《景岳全書·咳嗽》指出：「外感咳嗽，其來在肺，故必由肺以及他臟……內傷之咳，先傷他臟，故必由他臟以及肺」。說明了咳嗽的病變部位主要在肺，病理機制以肺氣失宣為主。肺為嬌臟，其性清宣肅降，上連咽喉，開竅於鼻，外合皮毛，主一身之氣，司呼吸。外邪從口鼻或皮毛而入，邪侵入肺，肺氣不宣，清肅失職，而發生咳嗽。小兒咳嗽亦常與脾相關。小兒脾常不足，脾虛生痰，上貯於肺，或咳嗽日久不愈，耗傷正氣，可轉為內傷咳嗽。
1. 感受外邪 主要為感受風邪。風邪致病，首犯肺衛，肺為邪侵，壅阻肺絡，氣機不宣，清肅失司，肺氣上逆，則致咳嗽。風為百病之長，其他外邪多隨風侵襲人體。若風夾寒邪，風寒束肺，肺氣失宣，則見咳嗽頻作，咽癢聲重，痰白清稀；若風夾熱邪，風熱犯肺，肺失清肅，則致咳嗽不爽，痰黃黏稠。
2. 痰熱蘊肺 小兒肺脾虛弱，氣不化津，痰易滋生。若外感邪熱稽留，煉液生痰，或素有食積內熱，或心肝火盛，痰熱相結，阻於氣道，肺失清肅，則致咳嗽痰多，痰稠色黃，不易咯出。
3. 痰濕蘊肺 小兒脾常不足，易為乳食、生冷所傷，則使脾失健運，水谷不能生成精微，釀為痰濁，上貯於肺。肺臟嬌嫩，不能敷布津液，化液生痰，痰阻氣道，肺失宣降，氣機不暢，則致咳嗽痰多，痰色白而稀。
4. 肺氣虧虛 小兒稟賦不足素體虛弱者，或外感咳嗽經久不愈耗傷正氣後，致使肺氣虧虛，脾氣虛弱，運化失司，氣不布津，痰液內生，蘊於肺絡，則致久咳不止，咳嗽無力，痰白清稀。
5. 肺陰虧虛 小兒肺臟嫩弱，若遇外感咳嗽日久不愈，正虛邪戀，熱傷肺津，陰津受損，陰虛生內熱，損傷肺絡，或陰虛生燥，而致久咳不止，乾咳無痰，聲音嘶啞。
小兒咳嗽病因雖多，但其發病機理則一，皆為肺臟受累，宣肅失司而成。外感咳嗽病起於肺，內傷咳嗽可因肺病遷延，或他臟先病，累及於肺所致。
【臨床診斷】
1. 診斷要點
（1）好發於冬春二季，常因氣候變化而發病。
（2）病前多有感冒病史。
（3）咳嗽為主要臨床癥狀。
（4）肺部聽診：兩肺呼吸音粗糙，或聞及干啰音及痰鳴音。
（5）血象檢查：病毒感染者血白細胞總數正常或偏低；細菌感染者血白細胞總數及中性粒細胞增高。
（6）病原學檢查：鼻咽或氣管分泌物標本作病毒分離或橋聯酶標法檢測，可作病毒學診斷。冷凝集試驗可作為肺炎支原體感染的過篩試驗，一般病後1~2周開始上升，滴度≥1∶32為陽性，可持續數月，50%～76%的肺炎支原體感染兒可呈陽性。痰細菌培養，可作為細菌學診斷。
（7）X線檢查：胸片顯示正常，或紋理增粗，肺門陰影增深。
2. 鑒別診斷
（1）百日咳（頓咳） 以陣發性痙攣性咳嗽為主證，咳後有雞鳴樣回聲，並咯出痰涎，病程遷延日久。
（2）急性支氣管肺炎（肺炎喘嗽） 以發熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽為主證；肺部聽診有細濕啰音；胸部X線檢查可見斑片狀陰影 。
（3）原髮型肺結核（肺癆） 以低熱，咳嗽，盜汗為主證；多有結核接觸史；結核菌素試驗≥20mm；氣道排出物中找到結核桿菌；胸部X線檢查顯示活動性原髮型肺結核改變；纖維支氣管鏡檢查可見明顯的支氣管結核病變。
【辨證論治】
1. 辨證思路 本病辨證，明確病位在肺，以八綱辨證為綱。外感咳嗽，發病較急，咳聲高昂，病程短，伴有表證，多屬實證；內傷咳嗽，發病較緩，咳聲低沉，病程較長，虛證居多，多兼有不同程度的里證，且常呈由實轉虛或虛中夾實的證候變化。咳嗽痰白清稀，咽不紅，舌質淡紅，苔薄白或白膩，多屬寒證；咳嗽痰黃黏稠，咽紅，苔黃膩，或見苔少，多屬熱證。
2. 論治方法 咳嗽治療，應分清外感、內傷。外感咳嗽以疏散外邪，宣通肺氣為基本法則，根據寒、熱證候不同治以散寒宣肺、解熱宣肺。外感咳嗽一般邪氣盛而正氣未虛，治療時不宜過早使用滋膩、收澀、鎮咳之葯，以免留邪。內傷咳嗽應辨別病位、病性，隨證施治。痰盛者，按痰熱、痰濕不同，分別治以清肺化痰、燥濕化痰。氣陰虛者，按氣虛、陰虛之不同，分別治以健脾補肺、益氣化痰；養陰潤肺、兼清餘熱之法。本病除內服藥物外，還常使用中成藥等方法治療。
3. 證治分類
（1）外感咳嗽
① 風寒咳嗽
證候 咳嗽頻作、聲重，咽癢，痰白清稀，惡寒無汗，發熱頭痛，全身酸痛，舌苔薄白，脈浮緊或****浮紅。
辨證 本證以起病急，咳嗽頻作、聲重，咽癢，痰白清稀為特徵。，若風寒夾熱，證見聲音嘶啞，惡寒，鼻塞，咽紅，口渴；小兒風寒咳嗽容易轉化為熱證，若轉為風熱證，則咳嗽痰黃，口渴咽痛，鼻流濁涕。
治法 疏風散寒，宣肺止咳。
方葯 金沸草散加減。常用藥：金沸草袪風化痰止咳；前胡、荊芥解散風寒；細辛溫經發散；生薑、半夏散寒燥濕化痰。
寒邪較重加炙麻黃辛溫宣肺；咳重加杏仁、桔梗、枇杷葉宣肺止咳；痰多加陳皮、茯苓化痰理氣。風寒夾熱證，方用杏蘇散加大青葉、黃芩清肺熱。
② 風熱咳嗽
證候 咳嗽不爽，痰黃黏稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流濁涕，伴有發熱惡風，頭痛，微汗出，舌質紅，苔薄黃，脈浮數或****浮紫。
辨證 本證以咳嗽不爽，痰黃黏稠為特徵。肺熱重痰黃黏稠，不易咳出，口渴咽痛；風熱束表，證見發熱頭痛，惡風微汗出；風熱表證重者發熱，鼻流濁涕，舌質紅，苔薄黃，脈浮數或****浮紫。若風熱夾濕，證見咳嗽痰多，胸悶汗出，舌苔黃膩，脈濡數。
治法 疏風解熱，宣肺止咳。
方葯 桑菊飲加減。常用藥：桑葉、菊花疏散風熱；薄荷、連翹、大青葉辛涼透邪，清熱解表；杏仁、桔梗宣肺止咳；蘆根清熱生津；甘草調和諸葯。
肺熱重加金銀花、黃芩清宣肺熱；咽紅腫痛加土牛膝根、板藍根、玄參利咽消腫；咳重加枇杷葉、前胡清肺止咳；痰多加浙貝母、瓜蔞皮止咳化痰。風熱夾濕證，加薏苡仁、半夏、橘皮宣肺燥濕。
（2）內傷咳嗽
① 痰熱咳嗽
證候 咳嗽痰多，色黃黏稠，難以咯出，甚則喉間痰鳴，發熱口渴，煩躁不寧，尿少色黃，大便乾結，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或****紫。
辨證 本證以咯痰多，色黃黏稠，難以咯出為特徵。熱重者發熱口渴，煩躁不寧，尿少色黃，大便乾結；痰重者喉間痰鳴，舌苔膩，脈滑數。
治法 清肺化痰止咳。
方葯 清金化痰湯加減。常用藥：桑白皮、前胡、款冬花肅肺止咳；黃芩、梔子、魚腥草清泄肺熱；桔梗、大貝母、橘紅止咳化痰；麥冬、甘草潤肺止咳。
痰多色黃，黏稠難咯加瓜蔞皮、膽南星、葶藶子清肺化痰；咳重，胸脅疼痛加鬱金、青皮理氣通絡；心煩口渴加石膏、竹葉清心除煩；大便秘結加瓜蔞仁、制大黃滌痰通便。
② 痰濕咳嗽
證候 咳嗽重濁，痰多壅盛，色白而稀，喉間痰聲轆轆，胸悶納呆，神乏睏倦，舌淡紅，苔白膩，脈滑。
辨證 本證以痰多壅盛，色白而稀為特徵。濕盛者胸悶，神乏睏倦；濕濁困脾重者納食獃滯。
治法 燥濕化痰止咳。
方葯 三拗湯合二陳湯加減。常用藥：炙麻黃、杏仁、白前宣肺止咳；陳皮、半夏、茯苓燥濕化痰；甘草和中。
痰涎壅盛加蘇子、萊菔子、白芥子利氣化痰；濕盛加蒼朮、厚朴燥濕健脾，寬胸行氣；咳嗽重加款冬花、百部、枇杷葉宣肺化痰；納呆者加焦神曲、麥芽、焦山楂醒脾消食。
③ 氣虛咳嗽
證候 咳而無力，痰白清稀，面色蒼白，氣短懶言，語聲低微，自汗畏寒，舌淡嫩，邊有齒痕，脈細無力。
辨證 本證常為久咳，尤多見於痰濕咳嗽轉化而成，以咳嗽無力，痰白清稀為特徵。偏肺氣虛者氣短懶言，語聲低微，自汗畏寒；偏脾氣虛者面色蒼白，痰多清稀，食少納呆，舌邊齒痕。
治法 健脾補肺，益氣化痰。
方葯 六君子湯加味。常用藥：党參健脾益氣；白朮、茯苓健脾化濕；陳皮、半夏燥濕化痰；百部、炙紫菀宣肺止咳；甘草調和諸葯。
氣虛重加黃芪、黃精益氣補虛；咳重痰多加杏仁、川貝母、炙枇杷葉化痰止咳；食少納呆加焦山楂、焦神曲和胃消食。
④ 陰虛咳嗽
證候 乾咳無痰，或痰少而黏，或痰中帶血，不易咯出，口渴咽干，喉癢，聲音嘶啞，午後潮熱或手足心熱，舌紅，少苔，脈細數。
辨證 本證以乾咳無痰，喉癢聲嘶為特徵。常由痰熱咳嗽轉化而來。陰虛重者午後潮熱，手足心熱，舌紅，脈細數；熱傷肺絡者咯痰帶血；陰津耗傷，無以上承者口渴咽干。
治法 養陰潤肺，兼清餘熱。
方葯 沙參麥冬湯加減。常用藥：南沙參清肺火，養肺陰；麥門冬、生地、玉竹清熱潤燥；天花粉、甘草生津保肺；桑白皮、炙冬花、炙枇杷葉宣肅肺氣。
陰虛重加地骨皮、石斛、阿膠養陰清熱；咳嗽重加炙紫菀、川貝母、炙枇杷葉潤肺止咳；咳重痰中帶血加仙鶴草、黃芩、茅根清肺止血。
【其他療法】
1.中藥成藥
（1）小兒宣肺止咳顆粒：1歲以下每服2.5g，1~3歲5g，4~7歲8g，8~14歲12g，1日3次。用於咳嗽風寒外束，痰熱郁肺證。
（2）急支糖漿：每服5~10ml，1日3次。用於風熱咳嗽。
（3）蛇膽川貝液：每服10ml，1日2~3次。用於風熱咳嗽。
（4）羚羊清肺散：每服1~2g，1日3次。用於痰熱咳嗽。
（5）半夏露：每服5~10ml，1日2~3次。用於痰濕咳嗽。
（6）羅漢果止咳糖漿：每服5~10ml，1日2~3次。用於陰虛咳嗽。
2.針灸療法 針刺取穴：①天突、內關、曲池、豐隆。②肺俞、尺澤、太白、太沖。每日取1組，兩組交替使用，每日1次，10~15次為1療程，中等刺激，或針後加灸。用於氣虛咳嗽。
3.西醫治療
（1）控制感染：嬰幼兒症見發熱、痰黃、白細胞增高，有細菌感染者可適當選用抗生素，如青黴素類、頭孢拉啶等。
（2）對症治療：對於刺激性咳嗽可用復方甘草合劑；痰稠者可用10%氯化銨，每次0.1ml~0.2ml/kg。對哮喘性支氣管炎喘憋嚴重者，可用氨茶鹼，每次2~4mg/kg，每6小時1次；或氨茶鹼緩釋片，每次2~4mg/kg，每12小時1次；或作超聲霧化吸入（含糜蛋白酶、利巴韋林、慶大黴素等）。喘息嚴重時可加用潑尼松，每日1mg/kg，可用1~3天。
【預防與調護】
1.預防
（1）經常到戶外活動，加強鍛煉，增強小兒抗病能力。
（2）避免感受風邪，積極預防感冒。
（3）避免與煤氣、煙塵等接觸，減少不良刺激。
（4）對經常咳嗽的患兒，按反覆呼吸道感染作恢復期固本治療。
2.調護
（1）保持室內空氣新鮮、流通，室溫以（18～ 20）℃為宜，相對濕度60%。
（2）注意休息，保持室內安靜，咳嗽重的患兒可影響睡眠，應保證充足的睡眠。
（3）多喝水，經常變換體位及拍打背部，使呼吸道分泌物易於咯出。
（4）飲食應給予易消化、富含營養之食品。嬰幼兒盡量不改變原有的餵養方法，咳嗽時應停止喂哺或進食，以防食物嗆入氣管。年長兒飲食宜清淡，不給辛辣、炒香、油膩食物，少給生冷、過甜、過咸之品。
【文獻摘要】
《小兒葯證直訣·咳嗽》：「夫嗽者，肺感微寒。八九月間，肺氣大旺，病嗽者，其病必實，非久病也。其症面赤痰盛身熱，法當以葶藶丸下之。若久者，不可下也。十一月、十二月嗽者，乃傷風嗽也，風從背脊第三椎肺俞穴入也，當以麻黃湯汗之。有熱證，面赤飲水，涎熱，咽喉不利者，宜兼甘桔湯治之。」
《小兒衛生總微論方·咳嗽論》：「治嗽大法，盛則下之，久則補之，風則散之，更量大小虛實，意以施治。……若百晬內兒病嗽者，十中一二得全，亦非小疾也。」
《萬氏家傳幼科指南心法·咳嗽》：「大凡咳嗽治法，必須清化痰涎，化痰順氣為先，氣順痰行咳減。」
《活幼精要·咳嗽》：「凡見咳嗽，須究表裡。有熱解表，溫平順氣。和順三焦，滋潤肺經，化痰退熱，避風慎冷。不可妄汗，不可妄下。鼻流清涕，面白痰薄，日輕夜重，微有邪熱，冷嗽之因。鼻熱面赤，痰稠脈數，日重夜輕，熱嗽之源。治嗽之法，先實脾土，脾土得實，肺自和平。」
《醫宗金鑒·幼科雜病心法要訣》：「積嗽者，因小兒食積生痰，熱氣薰蒸肺氣，氣促痰壅，頻頻咳嗽。便溏者，以曲麥二陳湯消導之；便秘者，以蘇葶滾痰丸攻下之。」
【現代研究】
（1）病原病因研究：肺炎衣原體感染可以呈散發性，也可引起流行。當其流行時，通常可持續幾個月。世界五大洲均發現有肺炎衣原體呼吸道感染。肺炎衣原體所致的咳嗽較重，但痰量不多，常伴有咽痛、聲音嘶啞、頭痛等癥狀。如不早期治療，咳嗽可持續數周或數月。大約50%的肺炎衣原體感染者經常伴有另外的病毒或細菌感染，在這些患者中，最早或許是肺炎衣原體感染，在它固定於呼吸道纖毛細胞上後，就會使第二個病原體如肺炎鏈球菌侵入。人們已注意到肺炎衣原體與嚴重反應性氣道疾患之間的相關性[1]。
近年來，纖維支氣管鏡逐步應用在小兒肺系疾病的診斷及治療中。陳德暉等用纖維支氣管鏡對93例小兒頑固性咳嗽患者進行檢查，結果有50例確診為氣道異物。纖維支氣管鏡對氣道異物的診斷價值最大，約15%的氣道異物者因缺乏異物吸入史而誤診，36%因無異物史及缺乏影像學改變，經纖維支氣管鏡檢查而確診。說明應用纖維支氣管鏡對頑固性咳嗽病因的篩選及確診後的治療有很大的臨床價值[2]。
（2）辨證論治研究：現代臨床實踐對於不同證型咳嗽的辨證論治，已經積累了許多經驗。
呂玉霞等認為小兒痰熱壅肺型咳嗽多有外感之邪化熱入里，內犯於肺，肺失宣降所致，熱邪濁津煉液為痰，則咳嗽痰黃、色白黏稠，咳吐不爽。痰熱內盛則發熱口渴，小便黃，大便乾結。用清肺化痰散（杏仁、川貝、前胡、款冬花、桑白皮、海浮石、瓜蔞、膽南星、青礞石、麥冬、玄參等，共為細末）治療痰熱壅肺型咳嗽128例，並設對照組選用小兒肺熱咳喘口服液比較。結果，清肺化痰散組總有效率為89%，對照組總有效率為87.5%。清肺化痰散在咳嗽起效時間方面，優於對照組，且清肺化痰散有良好的潤腸通便作用，尤其用於伴有大便乾結者效果好。本方其性偏寒，功用清肺化痰、止咳、通便，用於痰熱壅肺型咳嗽療效顯著[3]。賴意芬用代蛤湯治療小兒久咳65例，治癒59例，佔90.7%，好轉4例，佔6.2%，未愈2例，佔1%。代蛤湯方葯：海蛤殼、代赭石、桑白皮、北杏仁、桔梗、川貝、紫菀、百部、神曲、沙參各10g，萊菔子、瓜蔞皮各15g，每劑湯煎25分鐘，取汁100ml。2歲以下每服30ml，3~5歲每服50ml，6歲以上每服100ml，1日2次。連服7~10天[4]。
（3）多種療法研究：中藥外治法、推拿法可治療外感咳嗽、氣虛咳嗽。李占勛運用中藥外敷、穴位吸收治療小兒急性支氣管炎25例，總有效率為92%。方藥用白芥子、細辛、白芷各10g，共為細末。用蜂蜜20g，拌勻呈膏狀，裝入大口瓶中。治療時囑患兒俯卧，在第二胸椎棘突下，旁開1.5寸風門穴處，用生薑擦至發熱後，取適量藥膏外敷於雙側風門穴上，外加寬膠布固定。每48小時換藥1次，連用3~5天[5]。 公雄軍等用推拿治療小兒咳喘87例，療效顯著。治療方法為補脾經、補肺經、捏脊、揉肺俞健脾養肺；揉中脘、按揉足三里健脾胃助消化；揉膻中、運內八卦、揉天突、揉乳根、揉乳旁、搓摩脅肋，寬胸理氣，化痰止咳。此方兼可健脾養肺、寬胸降逆、平喘止咳。15次為1療程，根據「冬病夏治」的理論，對體質虛弱患兒宜在非發病季節堅持治療1~2個療程[6]。
參考文獻
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[2]陳德暉，賴永洪，王貴謙．纖維支氣管鏡在小兒呼吸道疾病的臨床應用．實用兒科臨床雜誌．2000；15（4）：203．
[3]呂玉霞，王國傑，王海．清肺化痰散治療小兒痰熱壅肺型咳嗽臨床療效觀察．現代中醫藥．2003；(5)：28．
[4]賴意芬．代蛤湯治療小兒難愈性咳嗽65例．四川中醫，2000；18（12）：38．
[5]李占勛．中藥外敷治療小兒急性支氣管炎25例．四川中醫，2002；20（1）：61．
[6]公雄軍，杜亞麗．推拿小兒咳喘87例．按摩與導引，2001；17（2）：54．
第三節 肺 炎 喘 嗽
肺炎喘嗽是小兒時期常見的一種肺系疾病，以發熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽為臨床主證。肺炎喘嗽的命名首見於清代謝玉瓊的《麻科活人全書·氣促發喘鼻煽胸高第五十一》，該書在敘述麻疹出現「喘而無涕，兼之鼻煽」時，稱為「肺炎喘嗽」。然而，根據肺炎喘嗽整個病程中的主證，追溯文獻記載，則早在《素問·通評虛實論》即有「乳子中風熱，喘鳴息肩者」類似肺炎喘嗽的描述。
本病一年四季都可發生，尤以冬春二季為多。任何年齡小兒皆可發病，以嬰幼兒為多發。年齡越小，病情重者越多。若素體虛弱，或感邪較重，或病勢兇猛，可迅速出現心陽虛衰、邪陷厥陰之變證。
西醫學稱肺炎喘嗽為肺炎。小兒肺炎的分類方法有以下四種：①病理分類：按解剖部位分為支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質性肺炎、毛細支氣管炎等。②病因分類：按發病原因分為感染性肺炎和非感染性肺炎。感染性肺炎包括病毒性肺炎、細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、原蟲性肺炎；非感染性肺炎包括吸入性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸細胞性肺炎。③病程分類：病程小於1個月為急性肺炎；病程1~3個月為遷延性肺炎；病程大於3個月為慢性肺炎。④病情分類：按病情分為輕症和重症。輕症以呼吸系統癥狀為主，無全身中毒癥狀；重症除呼吸系統受累外，其他系統亦受累，且全身中毒癥狀明顯。
世界衛生組織（WHO）將小兒肺炎列為全球三種重要兒科疾病之一。據世界衛生組織統計，全世界每年5歲以下兒童約400萬死於肺炎，其中絕大多數是發展中國家的兒童，有2/3是嬰兒。我國衛生部將小兒肺炎列為兒科重點防治的四病之一。據衛生部統計，我國每年約有30萬5歲以下兒童死於肺炎。肺炎是嬰兒死亡的第1原因，佔全部嬰兒死亡率的23.9%。說明本病是目前嚴重危害小兒健康的疾病之一。
現代對治療肺炎的中藥針劑的研究，在病毒滅活試驗、體外抑菌試驗、免疫功能調節試驗及改善肺通氣功能、改善肺循環等方面已獲取成果。單純用中藥治療不同病因、不同證型小兒肺炎的作用機制、給藥方法、給葯途徑的研究，以及中西醫結合治療小兒肺炎的理論與實踐研究等均有重要進展。
【病因病機】
小兒肺炎喘嗽發生的原因，主要有外因和內因兩大類。外因責之於感受風邪，或由其他疾病傳變而來，小兒寒溫失調，風邪外襲而為病，風邪多夾熱或夾寒為患，其中以風熱為多見。內因責之於小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，衛外不固，如先天稟賦不足，或後天餵養失宜，久病不愈，病後失調，則致正氣虛弱，腠理不密，而易為外邪所中。《幼科金針·肺風痰喘》指出：「小兒感冒風寒，入於肺經，遂發痰喘，喉間咳嗽不得舒暢，喘急不止，面青潮熱，啼哭驚亂，若不早治，則驚風立志矣，唯月內芽兒犯此，即肺風痰喘。」說明了小兒肺炎喘嗽是由感受外邪引起，變化快，病情重，應當及早治療。
肺炎喘嗽的病變部位主要在肺，病機關鍵為肺氣鬱閉，痰熱是其病理產物。肺臟為嬌臟，性喜清肅，外合皮毛，開竅於鼻。外感風邪，外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺衛，致肺氣鬱閉，宣降失司，清肅之令不行，閉郁不宣，化熱煉津，煉液成痰，阻於氣道，肅降無權，從而出現咳嗽、氣促、痰壅、鼻煽、發熱等肺氣閉塞的證候，發為肺炎喘嗽。小兒肺炎喘嗽常累及脾，亦可內竄心肝。
1. 風寒閉肺 肺主皮毛，風寒之邪外侵，由皮毛而入，寒邪束肺，肺氣鬱閉，失於宣降，其氣上逆，則致嗆咳氣急； 衛陽為寒邪所遏，陽氣不得敷布全身，則見惡寒發熱而無汗；肺氣鬱閉，水液輸化無權，凝而為痰，則見痰涎色白而清晰。
2.風熱閉肺 風熱之邪侵襲，由皮毛或口鼻而入，熱邪閉肺，肺氣鬱阻，失於宣肅，則致發熱咳嗽；邪閉肺絡，水道通調失職，水液輸化無權，留滯肺絡，凝聚為痰，或溫熱之邪，灼傷肺津，煉液為痰，痰阻氣道，壅盛於肺，則見咳嗽劇烈，喉間痰鳴，氣促鼻煽。本證也可由外感風寒之證轉化而來。
3.痰熱閉肺 邪熱閉阻於肺，肺氣失於宣發肅降，肺津因之熏灼凝聚，熬煉成痰。痰熱相結，壅阻於肺，則致發熱咳嗽，氣促鼻煽，喉間痰鳴；痰堵胸宇，胃失和降，則胸悶脹滿，泛吐痰涎；熱毒壅盛，則見面赤口渴；氣滯血瘀，血流不暢，則致口唇紫紺。
4.毒熱閉肺 邪氣熾盛，毒熱內閉肺氣，或痰熱熾盛化火，熏灼肺金，則致高熱持續，咳嗽劇烈，氣促喘憋，煩躁口渴，面赤唇紅，小便短黃，大便乾結；毒熱耗灼陰津，津不上承，清竅不利，則見涕淚俱無，鼻孔乾燥如煤煙。
5.陰虛肺熱 小兒肺臟嬌嫩，邪傷肺衛，正虛邪戀，久熱久咳，耗傷肺陰，余邪留戀不去，則致低熱盜汗，舌苔黃，脈細數；肺陰虧損，則見乾咳、無痰，舌紅乏津。
6.肺脾氣虛 體質虛弱兒或伴有其他疾病者，感受外邪後易累及脾，且病情遷延不愈。病程中肺氣耗傷太過，正虛未復，余邪留戀，則發熱起伏不定；肺為氣之主，肺虛氣無所主，則致咳嗽無力；肺氣虛弱，營衛失和，衛表失固，則動輒汗出；脾主運化，脾虛運化不健，痰濕內生，則致喉中痰鳴，食欲不振，大便溏；肺脾氣虛，氣血生化乏源，則見面色無華，神乏無力，舌淡苔薄，脈細無力。
由於小兒肺臟嬌嫩，或素體虛弱，感邪之後，肺為邪閉，氣機不利。氣為血之帥，氣鬱則血滯，心血運行不暢，可致心失所養，心氣不足，心陽不能運行敷布全身，則致面色蒼白，口唇青紫，四肢厥冷；肝為藏血之臟，右肋為肝臟之位，血滯則郁阻，故右肋下出現痞快；脈通於心，心陽不能通脈運血，則脈微弱而數，此為心陽虛衰之變證。小兒感受風溫之邪，易化熱化火，若邪熱內陷心包，則致壯熱，煩躁，神志不清；邪入肝經，化火動風，則致兩目竄視，口噤項強，邪熱傷陰，故舌質紅絳，此為邪陷厥陰之變證。
【臨床診斷】
1. 診斷要點
（1）病前多有感冒或咳嗽病史。
（2）發熱、咳嗽、喘促為主要臨床癥狀。大葉性肺炎可有胸痛、咯鐵鏽色痰；新生兒患肺炎時，常以不乳、精神萎靡、口吐白沫為主證；重症肺炎常見煩躁不安、呼吸困難、喘憋鼻煽、面色蒼白、口唇青紫。
（3）肺部聽診可聞及較固定的中細濕啰音。毛細支氣管炎肺部可聞及喘鳴音、哮鳴音，呼氣時間延長；大葉性肺炎輕度叩診濁音或呼吸音減弱，肺實變後有典型叩診濁音、語顫增強及管狀呼吸音。
（4）血象檢查：①外周血白細胞：細菌性肺炎白細胞總數和中性粒細胞多增高，甚至可見核左移，胞漿中可見中毒顆粒；病毒性肺炎白細胞總數正常或降低，有時可見異型淋巴細胞。②四唑氮藍試驗(NBT)：細菌性肺炎時中性粒細胞吞噬活力增加，用四唑氮藍染色時NBT陽性細胞增多。正常值10%，如＞10% 即提示細菌感染；病毒感染時則不增加。③C反應蛋白（CRP）：細菌感染時，血清CRP濃度上升；非細菌感染時則上升不明顯。
（5）病原學檢查：①細菌培養：採取血液、痰液、氣管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活檢組織等進行細菌培養，可明確病原菌。②病毒分離：應予起病7日內取鼻咽或氣管分泌物標本作病毒分離，陽性率高，但需時間較長，不能做早期診斷。③其他病原體的分離培養：肺炎支原體、沙眼衣原體、真菌等均可通過特殊分離培養方法獲得相應病原診斷。④病原特異性抗原檢測：檢測到某種病原體的特異抗原，對相應病原體感染的診斷價值很大。常用的方法有對流免疫電泳(CIE)、協同凝集試驗(COA)、乳膠凝集試驗(LA)、免疫熒光技術、酶聯免疫吸附試驗(ELISA)和放射免疫測定(RIA)等，均較簡單快速，且可在當日得到結果供早期診斷。⑤病原特異性抗體檢測：發病早期血清中產生抗體不多，主要為IgM抗體，且持續時間較短；後期或恢復期抗體產生較多，以IgG為主，持續時間較長。因此急性期與恢復期雙份血清特異性IgG檢測有4倍增高，對診斷有重要意義。急性期特異性IgM測定有早期診斷價值，用IgM抗體捕獲法及間接免疫熒光法，一般於4小時內獲得結果。⑥聚合酶鏈反應(PCR)或特異性基因探針檢測病原體DNA：此法特異、敏感，對診斷有很大價值。⑦其他試驗：鱟珠溶解物試驗有助於革蘭陰性桿菌肺炎的診斷；抗凝集試驗可作為肺炎支原體感染的過篩試驗，滴度＞1∶32為陽性。
（6）X線檢查：早期可見肺紋理增粗，以後出現小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內帶及心膈區居多，並可伴有肺不張或肺氣腫。大葉性肺炎可見大片狀陰影；支原體肺炎肺門陰影增濃較突出；並發肺膿腫早期患側肋膈角變鈍，積液較多時，患側呈一片緻密陰影、肋間隙較大、縱膈及心臟向健側移位；並發膿氣胸時患側胸腔可見空氣、液平面；肺大泡時則見完整的壁薄、多無液平面的大泡。
2.鑒別診斷
（1）急性支氣管炎（咳嗽）：以咳嗽為主，無發熱或僅有低熱，肺部聽診呼吸音粗糙或有不固定的乾濕啰音。
（2）支氣管異物：吸入異物可致肺部炎症，但根據異物吸入史，突然出現嗆咳，胸部X線檢查可予以鑒別，支氣管纖維鏡檢查可確定診斷。
【辨證論治】
1.辨證思路 本病辨證，重在辨常證和變證。常證重在辨表裡、寒熱、虛實、痰重熱重；變證重在辨重症、危症。根據發病時間，病初起時與感冒相似，多有表證，但很快入里化熱，主要表現為發熱、咳嗽、氣喘。根據全身及局部癥狀，凡惡寒發熱，無汗，咳嗽氣急，痰多清稀，舌質不紅，苔白，為風寒閉肺；若發熱惡風，咳嗽氣急，痰多黏稠或色黃，舌質紅，苔薄白或黃，為風熱閉肺。痰阻肺閉時應辨清熱重還是痰重，凡咳嗽喘促，氣急鼻煽，喉間痰鳴，咯吐痰涎，為痰熱閉肺；若高熱熾盛，面紅唇赤，氣急喘憋，煩躁口渴，為毒熱閉肺。本病的發生、發展是由實轉虛的過程。根據病程，凡病程較長，低熱盜汗，乾咳無痰，舌紅少津，舌苔花剝、苔少或無苔為陰虛肺熱；若病程遷延，面白少華，動則汗出，咳嗽無力，舌質淡，舌苔薄白為肺脾氣虛。若正氣不足，邪毒閉肺後，陽氣衰脫，可見肢厥脈微，為心陽虛衰之變證；若邪毒熾盛，內陷心肝，化火傷陰，陰傷及陽，可見神昏抽搐，為邪陷厥陰之變證。變證皆為重症，其程度又常與發病年齡有關，年齡越小病情越重。若邪熱內迫肝經，必陷心包，如救治不當，拖延稍久，又可出現氣陰兩竭，陰傷及陽之危症。
2.論治方法 肺炎喘嗽治療，以開肺化痰，止咳平喘為基本法則。開肺以恢復肺氣宣發肅降功能為要務，宣肅如常則咳喘自平。若痰多壅盛者，首先降氣滌痰；喘憋嚴重者，治以平喘利氣；氣滯血瘀者，佐以活血化痰；肺與大腸相表裡，壯熱熾盛時宜用通下藥以通腑泄熱。病久肺脾氣虛者，宜健脾補肺以扶正為主；若陰虛肺燥，用藥宜甘寒，養陰潤肺化痰，兼清解餘熱。出現變證，心陽虛衰者，溫補心陽；邪陷厥陰者，開竅熄風；或隨證加減。本病除內服藥物外，還常使用中藥注射液靜脈滴注及外治等方法治療。出現變證者，應中西醫結合救治。
3.證治分類
（1）常證
① 風寒閉肺
證候 惡寒發熱，無汗，嗆咳氣急，痰白而稀，口和不渴，咽不紅，舌質不紅，舌苔薄白或白膩，脈浮緊，****浮紅。
辨證 本證以惡寒重發熱輕，無汗，嗆咳氣急，痰白而稀，咽部不紅，舌苔薄白為特徵。本證多見於發病初起，或嚴寒季節，年幼兒喜蜷縮母懷，年長兒常自述惡寒身痛。小兒感受風寒之邪易於化熱，此期一般比較短暫，臨證時必須注意風寒化熱之證候變化。
治法 辛溫宣肺，化痰止咳。
方葯 華蓋散加減。常用藥:麻黃、杏仁散寒宣肺；荊芥、防風解表散寒；桔梗、白前宣肺止咳；蘇子、陳皮化痰平喘。
惡寒身痛重者加桂枝、白芷溫散表寒；痰多，苔白膩者加半夏、萊菔子止咳化痰。若寒邪外束，內有鬱熱，證見發熱口渴、面赤心煩、苔白脈數者，則宜用大青龍湯表裡雙解。
② 風熱閉肺
證候 發熱惡風，咳嗽氣急，微有汗出，痰多，痰黏稠或黃，口渴咽紅，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數。重證則見高熱煩躁，咳嗽微喘，氣促鼻煽，喉中痰鳴，面紅，尿黃，大便干，舌質紅，舌苔黃，脈滑數，****紫滯。
辨證 本證以發熱惡風，咳嗽氣急，痰多黏稠，舌苔薄白或黃，脈浮數，****紫滯為特徵。本病初起證候較輕，表邪未解，肺經有熱，可見發熱咳嗽；重者邪閉肺絡，則見高熱煩躁，氣急鼻煽，咳嗽劇烈，喉中痰鳴。
治法 辛涼宣肺，清熱化痰。
方葯 銀翹散合麻杏石甘湯加減。常用藥：麻黃、杏仁、生石膏、甘草宣肺清熱；金銀花、連翹、薄荷解表清熱；桑葉、桔梗、款冬花、前胡宣肺止咳。
咳劇痰多者加大貝母、瓜蔞皮、天竺黃清化痰熱；發熱，咽痛，加蟬蛻、板藍根清熱利咽；熱重者加黃芩、梔子、魚腥草清肺泄熱；夾有積滯者，加萊菔子、全瓜蔞化痰通腑。
③ 痰熱閉肺
證候 發熱煩躁，咳嗽喘促，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質紅，舌苔黃，脈象弦滑。
辨證 本證以發熱煩躁，咳嗽喘促，氣急鼻煽，喉間痰鳴，舌紅苔黃，脈象弦滑為特徵。痰重者，胸悶脹滿，泛吐痰涎；熱重者面赤口渴，舌紅苔黃。嚴重者肺氣閉塞，可致氣滯血瘀，口唇青紫，胸高氣急，證屬危急，因邪盛正虛轉為變證。
治法 清熱滌痰，開肺定喘。
方葯 五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯。常用藥：麻黃、杏仁、前胡宣肺止咳；生石膏、黃芩、魚腥草、甘草清肺泄熱；桑白皮、葶藶子、蘇子瀉肺滌痰；細茶肅肺化痰。
痰盛者加大貝母、天竺黃、鮮竹瀝清化痰熱；熱甚者加梔子、虎杖清泄肺熱；熱盛便秘，痰壅喘急加生大黃，或用牛黃奪命散滌痰瀉火；面唇青紫者加紫丹參、赤芍活血化瘀。
④ 毒熱閉肺
證候 高熱持續，咳嗽劇烈，氣促鼻煽，喘憋，涕淚俱無，鼻孔乾燥，面赤唇紅，煩躁口渴，小便短黃，大便秘結，舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數。
辨證 本證以高熱持續，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，喘憋為特徵。毒熱耗灼陰津重者，涕淚俱無，鼻孔乾燥如煤煙；熱熾肺氣鬱閉重者，面赤唇紅，煩躁口渴，小便短黃，大便秘結。毒熱閉肺證病情重者，易發生變證，因正虛心陽不支或邪熱化火內陷，可迅速轉為心陽虛衰、邪陷厥陰之危重證。
治法 清熱解毒，瀉肺開閉。
方葯 黃連解毒湯合麻杏石甘湯加減。常用藥：炙麻黃、杏仁、枳殼宣肺開閉；黃連、黃芩、梔子清熱解毒；生石膏、知母、生甘草清解肺熱。
熱重者加虎杖、蒲公英、敗醬草清熱解毒；腹脹大便秘結者加生大黃、玄明粉通腑泄熱；口乾鼻燥，涕淚俱無者加生地、玄參、麥冬潤肺生津；咳嗽重者加前胡、款冬花宣肺止咳；煩躁不寧加白芍、鉤藤清心寧神。
⑤ 陰虛肺熱
證候 病程較長，低熱盜汗，乾咳無痰，面色潮紅，舌質紅乏津，舌苔花剝、少苔或無苔，脈細數。
辨證 本證以病程較長，乾咳無痰，舌紅少津，脈細數為特徵。臨證需要辨明陰傷輕重，輕者咳嗽聲輕、乾咳無痰；重者口乾舌燥、乾咳咯血；餘熱、余邪留戀者，低熱潮熱、舌苔黃。
治法 養陰清肺，潤肺止咳。
方葯 沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥冬、玉竹、天花粉養陰清肺；桑白皮、炙冬花肅肺潤燥止咳；扁豆、甘草益氣和胃。
余邪留戀，低熱起伏者加地骨皮、知母、黃芩、鱉甲、青蒿滋陰清熱；久咳者加百部、枇杷葉、百合、訶子斂肺止咳；汗多者加龍骨、牡蠣、酸棗仁、五味子斂陰止汗。
⑥ 肺脾氣虛
證候 低熱起伏不定，面白少華，動則汗出，咳嗽無力，喉中痰嘶，食欲不振，大便溏薄，舌質偏淡，舌苔薄白，脈細無力。
辨證 本證以咳嗽無力，動則汗出，舌淡苔白，脈細無力為特徵。多見於病程遷延、素體虛弱的患兒。偏肺氣虛者面白少華，反覆感冒；偏脾氣虛者喉中痰嘶，食欲不振，大便溏薄。
治法 補肺健脾，益氣化痰。
方葯 人蔘五味子湯加減。常用藥：人蔘、茯苓、炒白朮、炙甘草益氣健脾，培土生金；五味子斂肺止咳；百部、橘紅止咳化痰。
咳嗽痰多者去五味子，加半夏、陳皮、杏仁化痰止咳；咳嗽重者加紫菀、款冬花宣肺止咳；動則汗出重者加黃芪、龍骨、牡蠣固表止汗；若汗出不溫加桂枝、白芍溫衛和營；食欲不振者加焦山楂、焦神曲、炒麥芽健胃助運；久瀉不止者加扁豆、山藥、煨木香、煨訶子健脾止瀉。
（2）變證
① 心陽虛衰
證候 突然面色蒼白，口唇紫紺，呼吸困難，或呼吸淺促，額汗不溫，四肢厥冷，煩躁不安，或神萎淡漠，右肋下出現痞塊並漸增大，舌質略紫，苔薄白，脈細弱而數，****青紫，可達命關。
辨證 本證以突然面色蒼白，口唇紫紺，四肢不溫或厥冷為特徵。氣陰兩竭者呼吸淺表，呼吸困難，汗出不溫；血瘀重者右肋下痞塊增大。
治法 溫補心陽，救逆固脫。
方葯 參附龍牡救逆湯加減。常用藥：人蔘大補元氣；附子回陽救逆；龍骨、牡蠣潛陽斂陰；白芍、甘草和營護陰。
氣陽虛衰者亦可用獨參湯，或參附湯少量頻服以救急，氣陰兩竭者加麥冬；右肋下痞塊等血瘀重者可酌加紅花、丹參等活血化瘀之品。
② 邪陷厥陰
證候 壯熱煩躁，神昏譫語，四肢抽搐，口噤項強，兩目竄視，舌質紅絳，****青紫，可達命關，或透關射甲。
辨證 本證以壯熱、神昏、四肢抽搐，口噤項強為特徵。內陷手厥陰心包經重者煩躁、神昏、譫語；內陷足厥陰肝經重者兩目上竄，抽搐不止。
治法 平肝熄風，清心開竅。
方葯 羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。常用藥：羚羊角粉、鉤藤平肝熄風；茯神安神定志；白芍、生地、甘草滋陰而緩急解痙；黃連、黃芩、梔子清熱瀉火解毒；鬱金解郁開竅。另服牛黃清心丸。
昏迷痰多者加菖蒲、膽南星、竹瀝、猴棗散等豁痰開竅；高熱神昏抽搐者，可選加紫雪丹、安宮牛黃丸、至寶丹等成藥。
【其他療法】
1.中藥成藥
（1）雙黃連口服液：每服3～10ml，1日2～3次。用於風熱閉肺證。
（2）雙黃連注射液：60mg/kg，用5%葡萄糖注射液100～250ml稀釋，靜脈滴注，1日1次。用於風熱閉肺證。
（3）養陰清肺口服液：1歲以下每服2.5ml，1～3歲5ml，4～12歲10ml，1日2次。用於陰虛肺熱證。
（4）參附註射液：1～2ml/kg，用5%葡萄糖注射液100～200ml稀釋，靜脈滴注，1日1次。用於心陽虛衰證。
（6）參麥注射液：每次5～10ml,用5%葡萄糖注射液100～250ml稀釋，1日1次。用於氣陰虛脫證。
2.藥物外治
（1）天花粉、黃柏、乳香、沒藥、樟腦、大黃、生天南星、白芷各等份，共研細末。用溫食醋調和成膏狀，置於紗布上，貼在胸部兩側中府、屋翳穴，1日1～2次。用於支氣管肺炎。
（2）肉桂12g，丁香16g，制川烏15g，制草烏15g，乳香15g，沒藥15g，當歸30g，紅花30g，赤芍30g，川芎30g，透骨草30g，製成10%油膏。敷背部濕啰音顯著處。1日1次，5～7日為1療程。用於肺部濕性啰音持續不退者。
3.針灸療法 主穴：尺澤、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。配穴：少商、豐隆、曲池、中脘，用於痰熱閉肺證；氣海、關元、百會，用於陽氣虛脫證。
4.拔罐療法 取穴肩胛雙側下部，拔火罐。每次5～10分鐘，1日1次，5日為1療程。適用於肺炎後期濕性啰音久不消退者。5.西醫治療
（1）病因治療：細菌感染，或在病毒感染基礎上合併細菌感染，採用抗生素治療。使用原則：①根據病原菌選擇敏感藥物；②早期治療；③聯合用藥；④選用滲入下呼吸道濃度高的藥物；⑤足量、足療程；⑥重症宜經靜脈給葯。WHO推薦4種第一線抗生素，即復方新諾明、青黴素、氨苄青黴素和羥氨苄青黴素，其中青黴素為首選葯；復方新諾明不能用於新生兒。我國衛生部對輕症肺炎推薦使用頭孢氨苄。肺炎支原體、衣原體肺炎選用大環內酯類抗生素，如紅霉素、柱晶白黴素、羅紅霉素、阿奇黴素、交沙黴素等。用藥時間應持續至體溫正常後5～7天，臨床癥狀基本消失後3天。支原體肺炎至少用藥2～3周。葡萄球菌肺炎療程宜長，一般於體溫正常後繼續用藥2周，總療程6周。
病毒感染目前無理想的抗病毒藥，臨床常用藥物：三氮唑核苷（病毒唑）對合胞病毒、腺病毒有效；干擾素抑制病毒在細胞內複製，早期使用療效好；聚肌胞為干擾素誘生劑，能增加機體抗病毒能力；乳清液為產後5～7天初乳製成的乳清液霧化劑，超聲霧化吸入對病毒肺炎有效；左旋咪唑能增強單核細胞的吞噬功能，從而間接起到抗病毒的作用。
（2）對症治療：①氧療：凡具有低氧血症者，有呼吸困難、喘憋、口唇發紺、面色蒼灰等時應立即給氧。多採取鼻前庭給氧，氧流量為0.5～1L/分；氧濃度不超過40%；氧氣宜濕化，以免損傷氣道纖毛上皮細胞和痰液變黏稠。顯著缺氧者可用面罩給氧，氧流量為2～4L/分，氧濃度為50%～60%。若出現呼吸衰竭，則應使用人工呼吸器。②保持呼吸道通暢： 包括使用祛痰劑，常用復方甘草合劑；霧化吸入α糜蛋白酶，可裂解痰液中的粘蛋白；喘憋嚴重者選用支氣管解痙劑；保證液體攝入量，有利於痰液排除。③腹脹的治療:低鉀血症引起者及時補鉀；若中毒性腸麻痹，應禁食、胃腸減壓、皮下注射新斯的明，亦可聯用酚妥拉明或阿拉明。
（3）糖皮質激素的應用：糖皮質激素可減少炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性，降低顱內壓，改善微循環。適應症：①中毒癥狀明顯；②嚴重喘憋；③伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等；④胸膜有滲出者。常用地塞米松，每次2～5mg ，每日2～3次，療程3～5天。
（4）並存症和併發症和治療：對並存佝僂病、營養不良者應給與相應疾病的治療。對並發膿胸、膿氣胸者應及時抽膿、抽氣。對年齡小，中毒癥狀重，或膿液黏稠，經反覆穿刺抽膿不暢者，或張力性氣胸宜考慮胸腔閉式引流。
（5）其他治療：①肺部理療，可促進炎症消散；②細胞免疫調節劑胸腺肽，能增強抗生素的作用；③維生素C、維生素E等氧自由基清除劑，能清除氧自由基，有利於疾病的恢復；④大劑量免疫球蛋白靜脈注射對嚴重感染有良好的治療作用；⑤液體療法，常採用口服補液，對不能進食或有明顯脫水及代謝性酸中毒者，可用靜脈輸液。
肺炎合併心力衰竭的診斷：肺炎合併心力衰竭的表現為①心率突然超過180次/分；②呼吸突然加快，超過60次/分；③突然發生極度煩躁不安；④面色明顯發紺，皮膚蒼白、發灰、發花、發涼，指（趾）甲微血管再充盈時間延長，尿少或無尿；⑤心音低鈍，有奔馬律，頸靜脈怒長。X線檢查示心臟擴大；⑥肝臟迅速擴大；⑦顏面、眼瞼或下肢水腫。具有前5項者即可診斷心力衰竭。註：以上診斷標準不包括新生兒和毛細支氣管炎患兒。
肺炎合併心力衰竭的治療：除給氧、祛痰、止咳、鎮靜等一般處理外，主要用強心劑，首選西地蘭或毒毛旋花子甙K或地高辛。西地蘭劑量為每次0.01～0.015mg /kg，靜脈推注或加入點滴小壺中，必要時2～3小時重複給一次，以後改為地高辛洋地黃化。不嚴重的病例，一開始即可應用地高辛，口服劑量為：＜2歲0.04～0.06mg/kg，＞2歲0.03～0.04mg/kg。首次用化量的2/5，以後每6～8小時給1/5量；末次給葯12小時後開始用維持量，維持量每日為化量的1/5，分2次服。靜脈注射為口服量的3/4。危急者選用毒毛旋花子甙K時可先用飽和量的2/3，必要時2～4小時後重複使用首劑的半量。必要時可並用利尿劑及血管擴張劑。注射鈣劑，宜6～8小時後方可給洋地黃類藥物。
【預防與調護】
1. 預防
（1）搞好衛生，保持室內空氣新鮮。冬春季節帶兒童外出防止著涼。
（2）加強體育鍛煉，增強體質。
（3）氣候冷暖不調時，隨時增減衣服，感冒流行期間勿去公共場所，防止感受外邪。
（4）發生感冒、咳嗽時及時治療，防止病情發展。
2. 調護
（1）保持室內空氣流通，室溫以（18～20）℃為宜，相對濕度60%。
（2）保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出。
（3）加強營養，飲食應富含蛋白質和維生素，少量多餐，重症不能進食者，可給予靜脈營養。高熱患兒宜多飲水，給與半流食，忌食油膩及刺激食品，以防助熱生痰。
（4）不同病原體肺炎患兒應分室居住，以免交叉感染。
（5）對於重症肺炎患兒要加強巡視，密切觀察病情變化。
【文獻摘要】。
《素問·通評虛實論》：「乳子中風熱，喘鳴息肩者，脈如何？岐伯曰：喘鳴息肩者，脈實大也。緩則生，急則死。」
《普濟方·嬰孩·喘》：「夫喘急者，肺心之不安也。巢氏云：肺氣有餘即喘咳上氣，若為風冷所加，即氣聚於肺，肺脹胸滿氣虛也。肺主氣，氣為陽為衛；心主血，血為陰為榮。皆由榮衛氣血共度，陰陽虛實不調，食寒飲冷不避，乳食饑飽不停，內則傷於肺，外則傷於皮毛。上不得下降，中不得中消，則令關膈不通，氣道不利，邪客肺經，痰停胃脘，與氣相逆，肺脘壅隘，故喘急鳴息。」
《證治準繩·幼科》：「無價散治風熱喘促，悶亂不安，俗謂之馬脾風。」
《醫宗金鑒·幼科雜病心法》：「暴喘俗名馬脾風，胸高脹滿脅作坑，鼻竅煽動神悶亂，五虎一捻服最靈。」
【現代研究】
（1）中藥針劑治療的研究：小兒肺炎發病迅速，病情較嚴重，尤其重症肺炎伴有合併症的患兒服藥困難，加之中藥煎劑取葯緩而不利於搶救，因此研究中藥針劑靜脈給葯，是提高小兒肺炎中醫藥治療效果的關鍵一環。汪受傳對小兒肺炎常用中藥針劑的臨床應用綜述如下：① 穿琥寧注射液：有效成分為脫水穿心蓮內酯琥珀酸半酯單鉀鹽。病毒滅活試驗表明，穿琥寧對腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒有滅活作用；體外試驗顯示其對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等有抑制作用。該葯還有解熱、抗炎、促腎上腺皮質功能及鎮靜作用；可增加外周血中性粒細胞、巨嗜細胞的吞噬能力；提高血清溶菌酶的含量。適用於病毒、細菌性肺炎。②莪術油葡萄糖注射液：主要成分為莪術醇。對呼吸道合胞病毒有直接抑制作用，對流感病毒A1、A2型有直接滅活作用。動物試驗表明該葯對呼吸道合胞病毒肺炎小鼠模型有明顯改善肺循環、清除血小板聚集、消除肺部炎症、修復肺損傷等作用。適應於病毒性肺炎合併心肌炎及腦炎。③魚腥草注射液：為新鮮魚腥草蒸餾液，主要成分為甲基正壬酮、癸醯乙醛、月桂醛等揮髮油。對流感病毒A2型、呼吸道合胞病毒、腺病毒3型有滅活作用；對肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、流感桿菌、溶血性鏈球菌有明顯抑制作用。適用於上述病原體感染的肺炎。④雙黃連粉針劑：金銀花、黃芩、連翹提取物製成的無菌粉劑，主要成分為綠原酸、連翹酚、黃芩甙、黃酮等。有抗病毒和抗細菌雙重作用，通過調節機體細胞生理生化功能，增加感染後機體細胞的修復功能；增加細胞免疫，改善、調節炎症過程的作用。適用於病毒、細菌性肺炎，對原因未明的肺炎可首選。⑤ 清開靈注射液：主要成分為膽酸、珍珠母、豬去氧膽酸、梔子、水牛角、板藍根、黃芩甙、金銀花。藥理試驗顯示該葯主要作用於腦、肝、心、肺等組織細胞，通過抗組胺、抗乙醯膽鹼作用而穩定細胞膜，由氨基酸、微量元素來維持人體神經肌肉的興奮性，並有抑制病毒複製、改善腦循環、護肝等作用。適用於肺炎發熱、肺炎合併中毒性腦病患兒。近年來，對住院肺炎患兒很多醫生採用西藥抗菌素與中藥針劑聯合用藥，聯合用藥是否提高療效，或是否有協同、拮抗作用，或會不會增加毒副作用等問題，還需要試驗、觀察、總結[１]。
（2）肺炎支原體肺炎的研究：肺炎支原體是介於細菌和病毒之間的一種微生物，自1994年Faton分離出肺炎支原體以來，支原體感染日見增多。肺炎支原體肺炎發病率逐年上升，嚴重病例可見多臟器損害。至今臨床尚無一種抗生素能殺滅支原體，大環內酯類抗生素因不能消除支原體的寄居，且有嚴重的胃腸反應等副作用，該病的治療已成為臨床上棘手的問題。王友鵬等對肺炎支原體感染模型鼠的免疫學及中藥「抗支口服液」治療支原體肺炎進行研究，並設紅霉素對照組。結果顯示「抗支口服液」可在一定程度上糾正肺炎支原體感染所致的機體免疫紊亂狀態，使各免疫細胞和免疫因子能夠發揮相互誘導相互抑制的免疫機制，共同完成清除病原體的功效。而紅霉素對異常的免疫學指標無明顯改善。說明紅霉素對感染機體免疫系統在病原體刺激的減弱及免疫系統主動調節的共同作用下，其免疫系統的功能不能及時得到恢復。呂玉霞等用「抗支口服液」治療肺炎支原體肺炎，臨床療效滿意。「抗支口服液」主要由魚腥草、重樓、黃芩、石膏、炙麻黃、苦杏仁、射干、川貝等中草藥精製而成，具有清熱解毒、宣肺止咳、清氣化痰的功效，其中清熱解毒類中藥對祛除病邪起重要作用。魚腥草、重樓、黃芩等有廣譜抑菌殺菌作用。因此「抗支口服液」能促使人體免疫系統充分發揮其對病原體清除的主動性，具有殺菌和免疫調節的雙重作用，但其是通過何種方式完成的，尚有待於進一步的藥理及葯化學的研究[2]。
（3）辨證論治研究：中醫治療小兒肺炎，傳統的方法是以湯劑為主。其優點是根據不同證型靈活加減用藥，最大限度的發揮中藥湯劑的生物利用度及辨證施治的特色和優勢。趙霞等對中藥治療小兒肺炎研究綜述如下：①泄肺調中法：鄒頂求等認為肺胃同病是嬰幼兒肺炎病理機制的中心環節，應抓住熱淫肺胃、肺氣閉阻、中樞不運這一病機特點，施以泄肺開閉為主、標本兼顧的方法，給予桑白皮、地骨皮、黃芩、桔梗、山藥、薄荷、陳皮、甘草等為基本方，加減治療38例嬰幼兒肺炎，結果臨床治癒37例，咳嗽及肺部啰音消失的平均時間為3.9天，體溫恢復正常時間為2.2天。②宣肺泄腑法：唐為勇等根據「邪、痰、閉、熱」為肺炎發病的主要四大環節，而痰為其關鍵，認為痰的出路一可上宣，宣肺化痰；二可下瀉，瀉腑導痰。臨床觀察表明，該法可使痰液明顯減少，肺部啰音逐漸消失，顯示了化痰與消炎的內在聯繫。③活血化瘀法:周光延等用益氣活血逐瘀化痰的中藥合劑（當歸、雞血藤、水蛭、黃芪、紫草、川芎、烏梅）加減治療嬰幼兒肺炎91例，治癒率達91.2%。④扶正祛邪法：溫振英等用扶正抗毒合劑（黃芪、玄參、沙參、天花粉、黃精）治療肺炎，療效顯著。劉傳玲等用清肺扶正祛瘀湯（桑白皮、黃芩、天花粉、黃芪、沙參、丹參、桃仁）加減治療病毒性肺炎，並與西藥病毒唑做對照，結果明顯優於對照組。⑤清熱活血通腑法：諸惜勤等用本法治療痰熱閉肺型肺炎，藥用虎杖、魚腥草、黛蛤散、桃仁、杏仁、葶藶子、桑白皮、大黃、甘草。日1劑。神煩不寧加紫血丹；心陽衰弱加太子參、五味子或附片；口唇青紫、舌質紫暗加丹參、紅花。平均退熱時間為2.5天，喘憋消失時間為3天，肺部啰音消失時間為5.5天，X線檢查轉正常時間為6天[3]。
汪受傳等用開肺化痰解毒法治療小兒病毒性肺炎痰熱壅肺證，清肺口服液（麻黃、杏仁、生石膏、前胡、拳參、葶藶子等）試驗組治療104例，利巴韋林對照組治療43例，結果，試驗組療效明顯優於對照組（P＜0.05）。[4]
薛輝等將毛細支氣管炎辨為3型治療，效果滿意。①痰熱壅肺型：呼氣性呼吸困難，發熱咳嗽，氣促或喉間痰鳴，舌質紅、脈浮數、****青紫。治當宣肺化痰、清熱平喘。方用清熱宣肺湯（自擬方：銀花、連翹、百部、麻黃、杏仁、黃芩、白僵蠶、地龍、甘草各6g，生石膏15g,萊菔子8g,桔梗5g）水煎服，每日1劑。②心陽虛衰型：面色蒼白，口唇青紫，呼吸急促，四肢欠溫，虛煩不安，脈虛數或微弱，****色青可達命關。治以益氣溫陽、活血化瘀。方用益氣溫陽湯（自擬方：黃芪、五味子各10g，人蔘、赤芍、丹參、生地、麥冬、川貝、麻黃、車前子{包煎}各6g,附片4g,甘草5g）水煎服，日1劑。③脾腎兩虛型：面色 白或潮紅，肢體倦怠無力，氣少懶言，胃納不佳，咳嗽多痰，夜間咳甚，舌淡，脈沉細，****多沉而色淡。法當健脾溫腎、補肺化痰。法選健脾益腎湯（自擬方：党參、茯苓、仙靈脾各10g，焦白朮、紫菀、百部、桔梗、陳皮、黃芩、甘草各6g）水煎服，日1劑[5]。
（4）多種療法研究：①超聲霧化吸入療法：閆超然等用中醫辨證協定方，超聲霧化吸入治療小兒肺炎60例，其中吸入1號由麻黃、細辛、半夏、款冬花、馬兜鈴、連翹、金銀花、黃芩組成，用於風寒閉肺型；吸入劑2號由沙參、麥冬、玄參、連翹、遠志、款冬花、太子參組成，應用於肺炎恢復期。②直腸給葯法 石呈峰等用中藥小兒清熱合劑（黃芩、魚腥草、板藍根、金銀花、牛蒡子、大黃、防風、荊芥、葛根、柴胡、生石膏）嬰兒每次20ml，幼兒每次30ml，保留灌腸。③敷貼療法：劉怡湘等應用莨菪消喘膏（白芥子、延胡索、細辛、甘遂）貼敷於肺俞、膈俞、百勞、膏肓及阿是穴，能明顯促使肺部啰音吸收。④透皮吸收療法：劉峰等採用改良中藥特製貼片，通過電超導治療儀透皮穴位治療小兒肺炎，設對照組口服止咳化痰中藥，結果電超導透皮穴位治療組優於對照組[6]。
參考文獻
[1]汪受傳．中藥針劑治療小兒肺炎的臨床評價．中國實用兒科雜誌，2000；15（10）：594.
[2]王友鵬，呂玉霞，王雅賢．「抗支口服液」治療肺炎支原體感染模型鼠免疫學機理研究．中華臨床醫藥雜誌，2002；（51）：8401．
[3]趙霞，陳永輝．小兒肺炎中醫藥研究進展．中醫藥研究．2000；16（4）：57．
[4]汪受傳，朱先康，李江全，等．開肺化痰解毒法治療小兒病毒性肺炎的研究．遼寧中醫雜誌．2001；28（7）：410．
[5]薛輝，閆燕，陳麗．辨證治療小兒毛細支氣管炎的體會．湖南中醫藥學刊．1999；14（6）：53．
[6]劉峰，劉雲英，鄒平艷，等．改良中藥透皮吸收在治療小兒肺炎中的應用．實用中西醫結合臨床．2002；2（4）：4．
第四節 哮 喘
哮喘是由多種原因引起的小兒時期常見的肺系疾病。哮指聲響言，喘指氣息言，哮必兼喘，故通稱哮喘。臨床以反覆發作，發作時喘促氣急，喉間哮鳴，呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚為主要特徵。古代醫籍對哮喘記載甚多。《丹溪心法·喘論》首先命名「哮喘」，提出「哮喘專主於痰」，並有哮證已發，攻邪為主，未發則以扶正為要的論述。《幼科發揮·哮喘》指出：「小兒素有哮喘，遇天雨而發者……或有喘疾，遇寒冷而發，發則連綿不已，發過如常，有時複發，此為宿疾，不可除也」。認識到本病反覆發作，難以根治的臨床特點。
本病發作有明顯的季節性，冬春二季及氣候驟變時易於發作。發病年齡以1～6歲為多見，大多在3歲以內初次發作。多數病兒可經治療緩解或自行緩解，部分兒童哮喘在青春發育期可完全消失。接受正確治療和調護的病兒，隨年齡的增長，大都可以終生控制而不發作。但如治療不當，長時間反覆發作，會影響肺的功能，易造成肺腎兩虛，喘息持續，難以緩解，甚至終生不得控制或危及生命。
西醫學稱哮喘為支氣管哮喘，簡稱哮喘。哮喘的病因複雜，受遺傳和環境雙重因素影響。本病是一種多基因遺傳病，其中過敏體質（特發反應性體質）與本病關係密切，多數患兒既往有濕疹、過敏性鼻炎、食物或藥物過敏史，不少患兒有家族史。但是，哮喘的形成和反覆發作往往又是受環境因素，如接觸或吸入蟎、蟑螂、黴菌、皮毛、花粉等過敏原，呼吸道感染和寒冷刺激等，綜合作用的結果。哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎症，這種氣道炎症使易感者對各種激發因子具有氣道高反應性，並可引起氣道縮窄。因此，氣道高反應性是哮喘的基本特徵，氣管慢性（變應性）炎症是哮喘的基本病變。在發病因子的作用下，參與病損形成過程的因素有免疫因素，神經、精神因素，內分泌因素。
我國兒童哮喘調查顯示其患病率為0.5%～3.33%，個別地區則高達5%。全國至少有千萬以上患者，全世界有1.5億人患有哮喘。近10年來，美國、英國、澳大利亞、紐西蘭等國家哮喘患病率（尤其是兒童）及死亡率明顯上升，因此哮喘已成為嚴重的公共衛生問題而引起世界各國的極大關注。世界衛生組織（WHO）參與制定的《全球哮喘防治的創議》—簡稱「創議」（GINA）方案,為支氣管哮喘的預防、治療、管理等提供了科學信息。
哮喘的現代中醫治療研究，如發作期與緩解期不同證型的治療已取得很大的進展。中西醫合治，超聲霧化、穴位注射、穴位敷貼、推拿療法、耳壓療法等多種治療方法的應用，經實踐證明對哮喘的控制十分有利。
【病因病機】
小兒哮喘發生的原因，主要有內因和外因兩大類。內因責之於肺、脾、腎三臟功能不足，導致痰飲留伏，隱伏於肺竅，成為哮喘之夙根。外因責之於感受外邪，接觸異物、異味以及嗜食咸酸等。《嬰童百問·第五十六問》指出：「小兒有因驚暴觸心，肺氣虛發喘者，有傷寒肺氣壅盛發喘者，有感風咳嗽肺虛發喘者，有因食咸酸傷肺氣發虛痰作喘者，有食熱物毒物冒觸三焦，肺肝氣逆作喘者。」《醫宗必讀·喘》指出：「良由痰火郁於內，風寒束於外，或因坐卧寒濕，或因酸咸過食，或因積火熏蒸，病根深入，難以卒除。」說明了小兒哮喘的病因與感受外邪、過食酸鹹食物等因素密切相關。
哮喘的病變部位主要在肺，病機關鍵為痰飲內伏，遇外來因素感觸而發，反覆不已。人體水液的正常代謝為肺脾腎三臟所司，肺為水之上源，脾胃乃水谷之海，腎主人身水液。若三臟功能失調，則致水液代謝異常，痰濁內生。小兒肺臟嬌嫩，衛外不固，外邪犯肺，或肺氣虛弱，則治節無權，水津失於輸布，凝液為痰；小兒脾常不足，脾主運化水谷精微，脾虛不運，生濕釀痰，上貯於肺；小兒腎常虛，腎氣虛弱，不能蒸化水液，使水濕上泛為痰，聚液成飲。所謂痰之本水也，源於腎；痰之動濕也，主於脾；痰之末飲也，貯於肺。哮喘小兒常有家族史，具有一定遺傳因素，其肺脾腎三臟功能多有失常，這是釀成哮喘伏痰的基礎。
哮喘的發作都是內有痰飲留伏，外受邪氣引動而發。小兒感受外邪以六淫為主，六淫之邪入於肺經，肺失宣降，肺氣不利，引動伏痰，痰氣交阻於氣道，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏擊，氣機升降不利，致使呼吸困難，氣急喘促，喉間痰鳴哮吼，發為哮喘。此外，嗜食酸咸厚味，魚腥發物，接觸花粉、絨毛、油漆等異常氣味，活動過度或情緒激動，都可刺激機體，觸動伏痰，阻於氣道，影響肺的通降功能，而誘發哮喘。正如《證治匯補·卷五》所云：「哮即痰喘之久而常發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉據氣道，搏擊有聲，發為哮病。」
1. 寒性哮喘 本證多由外感風寒而誘發，外寒內飲為其基本病因。小兒外感風寒之邪，內傷生冷，或素體陽虛，寒痰內伏，易引動伏邪壅阻肺氣，宣降失職，氣道受阻，則咳嗽氣喘，痰稀有沫；痰濁留伏於肺，氣道受其阻遏，因而痰氣相搏，則呼吸急迫，喉間可聞哮鳴聲；痰邪內郁，陽氣不能宣暢，故面色晦滯，四肢不溫。
2. 熱性哮喘 本證多為外感風熱，引動伏痰，痰熱相結，阻於氣道而發作。小兒素體陽盛，感受熱邪，或因肥甘積滯，熱自內生，痰因熱動。痰熱交阻，壅盛於肺，肺氣不利，肅降失司，故咳嗽喘促，喉間可聞哮鳴聲；氣實有餘，故胸悶膈滿，呼氣延長；肺氣上逆，腑氣不通，故大便乾燥；肺胃熱甚，故發熱面紅，渴喜冷飲；肺失通調，熱蒸津液，故小便黃赤。
3. 外寒內熱 本證之外寒多由外感風寒所致；內熱常因外邪入里化熱和素蘊之痰飲郁遏而化熱，或常為平素體內有熱邪蘊積，被外邪引動而誘發。外感風寒重，則見氣急，喉間哮鳴，惡寒怕冷，鼻塞流清涕；若表寒未解，邪已入里化熱時，則見喘促，喉間哮鳴，發熱，口渴引飲，咯痰黏稠色黃，大便秘結。
4. 肺實腎虛 本證多因先天稟賦不足或久病不愈，痰飲壅肺未消，腎陽虛衰已現，正虛邪戀，虛實夾雜。上盛肺實，則見喘促胸滿，喉間痰吼；下虛腎虧，則見喘息無力，動則尤甚，畏寒肢冷。
5. 肺脾氣虛 本證的基本病機是肺氣虛而衛表不固，脾氣虛而運化失健。肺主表，衛表不固則多汗，易感冒；肺主一身之氣，肺虛則氣短，咳嗽無力；脾主運化，脾虛運化失健則食欲不振，大便溏，失於充養則形瘦。
6. 脾腎陽虛 本證由脾腎兩臟陽氣虛衰，運化失司，攝納無權所致。小兒脾常不足，寒痰傷及脾，脾陽虛弱，運化失司，則致腹脹納差，大便溏薄；寒痰傷及腎，腎陽虛不能運化敷布全身，則致面色蒼白，形寒肢冷，腳軟無力，動則氣短；腎氣不固，則遺尿或夜尿增多。
7. 肺腎陰虛 本證由久病不愈肺氣耗散，痰熱耗灼肺腎二陰所致。肺嬌易病，久病痰熱耗灼肺陰，余邪留戀不去，則致咳嗽時作，喘促乏力，氣短，乾咳少痰；腎虛易損，久病痰熱耗灼腎陰，虛火內生，則致形瘦，夜尿多，或大便秘結。陰虛生內熱，則致面色潮紅，夜間盜汗，手足心熱。
小兒哮喘若痰飲不除，臟器虛弱未復，哮有夙根，觸遇誘因又可引起哮喘再次發作，反覆發作致使正氣不支，疾病遷延，纏綿難愈。
【臨床診斷】
1. 診斷要點
（1）多有嬰兒期濕疹史，過敏史，家族哮喘史。
（2）有反覆發作的病史。發作多與某些誘發因素有關，如氣候驟變，受涼受熱，進食或接觸某些過敏物質。發作之前多有噴嚏、鼻塞、咳嗽等先兆。
（3）常突然發作，發作時咳嗽陣作，喘促，氣急，喉間痰鳴，甚至不能平卧，煩躁不安，口唇青紫。
（4）肺部聽診兩肺可聞及哮鳴音，以呼氣時明顯，呼氣延長。若支氣管哮喘有繼發感染，可聞及濕啰音。
（5）血象檢查：外周血嗜酸粒細胞增高（＞300×106/L），若在病人接受腎上腺皮質激素治療後取血標本，可出現白細胞假性增高。
（6）X線檢查：肺過度充氣，透明度增高，肺紋理可增多；並發支氣管肺炎或肺不張時，可見沿支氣管分布的小片狀陰影。
（7）肺功能測定：顯示換氣率和潮氣量降低，殘氣容量增加。血氣分析呈PaO2減低，病初血PaCO2可能降低，當病情嚴重時血PaCO2上升，後期還可出現pH值下降。發作間歇期只有殘氣容量增加，而其他肺功能正常。每天檢測呼氣峰流速值（PEF）及其一天的變異率，是判斷亞臨床型哮喘的良好指標。
（8）皮膚試驗：用可疑的抗原作皮膚試驗有助於明確過敏原，皮膚挑刺法的結果較為可靠。
（9）不同類型哮喘的診斷
嬰幼兒哮喘的診斷：凡年齡＜3歲，喘息反覆發作者，可按計分法進行診斷。計分方法為：喘息發作≥3次，3分；肺部出現哮鳴音，2分；喘息癥狀突然發作，1分；有其他特異性病史，1分；一二級親屬有哮喘病史，1分。評分標準為：總分≥5分者診斷嬰幼兒哮喘；哮喘發作只2次，或總分≤4分者初步診斷嬰幼兒哮喘（喘息性支氣管炎）。如肺部有哮鳴音可作以下試驗：①1‰腎上腺素0.01ml/kg皮下注射，15～20分鐘後若喘息緩解或哮鳴音明顯減少者加2分；②予以沙丁胺醇氣霧劑或其水溶液霧化吸入後，觀察喘息或哮鳴音改變情況，如減少明顯者可加2分。
3歲以上兒童哮喘的診斷：診斷依據為：①喘息呈反覆發作；②發作時肺部出現哮鳴音；③平喘藥物治療有顯效。
咳嗽變異性哮喘的診斷：又稱過敏性咳嗽。診斷依據為：①咳嗽持續或反覆發作＞1個月，常伴夜間或清晨發作性咳嗽，痰少，運動後加重；②臨床無感染症象，或經較長時間抗生素治療無效；③用支氣管擴張劑可使咳嗽發作緩解，是診斷本症的基本條件；④有個人或家族過敏史，氣道反應性測定、變應原檢測等可作輔助診斷。
2. 鑒別診斷
（1）毛細支氣管炎 多由呼吸道合胞病毒感染所致。常見於2歲以下嬰幼兒，尤以2～6個月嬰兒最為多見。發病季節以寒冷時為多發。常於上呼吸道感染後2～3天出現咳嗽，發熱，呼吸困難，喘憋來勢兇猛，但中毒癥狀輕微。肺部聽診可聞及多量哮鳴音、呼氣性喘鳴，當毛細支氣管接近完全梗阻時，呼吸音可明顯減低，往往聽不到濕啰音。本病過敏史不明顯，病程短，恢復快。胸部X線常見不同程度梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎，有時可見小點片狀陰影或肺不張。
（2）支氣管肺炎（肺炎喘嗽） 以發熱，咳嗽，痰壅，氣急，鼻煽為主症。肺部聽診可聞及細濕啰音，以脊柱兩旁及肺底部為多。無過敏史及反覆發作的病史。胸部X線可見點片狀陰影。
【辨證論治】
1.辨證思路 哮喘臨床分發作期與緩解期，辨證時主要從寒熱虛實和肺脾腎三臟入手。發作期哮吼痰鳴，氣急喘息，以邪實為主，進一步辨寒熱：若咳喘痰黃，身熱面赤，口乾舌紅為熱性哮喘；凡咳喘畏寒，痰多清稀，舌苔白滑為寒性哮喘。緩解期哮喘已平，以正虛為主，辨其肺脾腎三臟不足，進一步再辨氣分陰陽：氣短多汗，易感冒多為氣虛；形寒肢冷，面白，動則心悸為陽虛；消瘦乏力，盜汗面潮紅為陰虛。
2. 論治方法 本病治療，應按發作期和緩解期分別施治。發作期當攻邪以治其標，治肺為主，分辨寒熱虛實、寒熱夾雜而隨證施治。緩解期當扶正以治其本，調其肺脾腎等臟腑功能，消除伏痰夙根。哮喘病因複雜屬於頑疾，宜採用多種療法綜合治療，除口服藥物外，霧化吸入、敷貼、針灸療法，以及配合環境療法、身心療法可增強療效。
3. 證治分類
（1）發作期
① 寒性哮喘
證候 咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰白清稀或有沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，惡寒無汗，舌淡紅，苔白滑，脈浮滑。
辨證 本證以咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰白清稀，形寒肢冷為特徵。風寒在表重者惡寒無汗，鼻流清涕，脈浮緊；痰濕內阻者面色晦滯，痰多白沫，舌淡苔白。
治法 溫肺散寒，化痰定喘。
方葯 小青龍湯合三子養親湯加減。常用藥：麻黃、桂枝宣肺散寒；細辛、乾薑、半夏溫肺化飲；白芥子、蘇子、萊菔子行氣化痰。白芍藥配桂枝，有解表和營、緩急平喘之功；五味子與細辛相伍，一酸一辛，一收一散，共達斂肺平喘之力。本證不單用白芍、五味子，以免酸斂收澀留邪。
咳嗽重者加紫菀、款冬花、旋覆花化痰止咳；哮吼甚者加射干、地龍解痙袪痰平喘；氣逆者加代赭石降氣。若表寒不重，可用射干麻黃湯加減。
② 熱性哮喘
證候 咳嗽喘息，聲高息涌，喉間哮吼痰鳴，咯痰稠黃，胸膈滿悶，身熱，面赤，口乾，咽紅，尿黃，大便秘結，脈滑數。
辨證 本證以咳嗽喘息，聲高息涌，咯痰稠黃，身熱咽紅，舌紅苔黃為特徵。痰熱內盛是本證辨證的關鍵，外感風熱之象，可輕可重。本證與寒性哮喘之間，根據有無熱象不難鑒別。
治法 清肺滌痰，止咳平喘。
方葯 麻杏石甘湯合蘇葶丸加減。常用藥：麻黃、生石膏、黃芩宣肺清熱；杏仁、前胡宣肺止咳；葶藶子、蘇子、桑白皮瀉肺平喘；射干、瓜蔞皮、枳殼降氣化痰。
喘急者加地龍清熱解痙、滌痰平喘；痰多者加膽南星、竹瀝豁痰降氣；咳甚者加炙百部、炙冬花宣肺止咳；熱重者加梔子、虎杖、魚腥草清熱解毒；咽紅重者加蚤休、山豆根、板藍根解毒利咽；大便秘結者加瓜蔞仁、枳實、大黃降逆通腑。若表證不著，喘息咳嗽，痰鳴，痰色微黃，可選用定喘湯加減，方中杏銀杏與麻黃配伍，有很好的斂肺平喘作用，是為主葯。
③ 外寒內熱
證候 喘促氣急，咳嗽痰鳴，噴嚏，鼻塞流清涕，或惡寒發熱，咯痰黏稠色黃，口渴，大便秘結，尿黃，舌紅，苔白，脈滑數或浮緊。
辨證 本證以喘促氣急，咳嗽痰鳴，惡寒發熱，舌紅苔白為特徵。本證辨證以外有風寒之表證，內有痰熱之里證為要點。外寒重者見惡寒怕冷，頭痛身重，噴嚏，鼻塞流清涕，脈浮緊；內熱重者見發熱，口渴引飲，咯痰黏稠色黃，大便秘結，脈滑數等症。本證常見於先為寒性哮喘，表寒未解，邪已入里化熱者。
治法 解表清里，定喘止咳。
方葯 大青龍湯加減。常用藥：麻黃、桂枝、生薑溫肺平喘；生石膏清里熱；生甘草和中；白芍、五味子斂肺。
熱重者加黃芩、魚腥草清其肺熱；咳喘哮吼甚者加射干、桑白皮瀉肺清熱；痰多者加半夏、陳皮、蘇子辛溫化痰，或用葶藶子瀉肺滌痰；痰熱明顯者加地龍、僵蠶、黛哈散、竹瀝清化痰熱。
④ 肺實腎虛
證候 哮喘持續不已，喘促胸滿，動則喘甚，面色不華，咳嗽痰多，喉間痰鳴，畏寒肢冷，神疲納呆，小便清長，舌淡，苔薄膩，脈細弱。
辨證 本證以哮喘持續不已，動則喘甚，喉間痰鳴，面色不華，脈細弱為特徵。痰熱重者，可見喘促胸滿，發熱，咳嗽重；腎虛不納重者，病程遷延，痰多，畏寒肢冷，神疲納呆，小便清長。
治法 瀉肺補腎，標本兼顧。
方葯 偏於上盛者用蘇子降氣湯加減。常用藥：蘇子、杏仁、前胡、半夏降氣化痰；厚朴、陳皮理氣燥濕化痰；肉桂溫腎化氣，以行水飲；配當歸活血調營；紫菀、款冬花溫潤化痰平喘。亦可加人蔘、五味子益氣斂肺。
偏於下虛者用都氣丸合射干麻黃湯加減。常用藥：山茱萸、熟地、補骨脂益腎培元；懷山藥、茯苓健脾益氣；款冬花、紫菀溫潤化痰；半夏、細辛、五味子化飲平喘；麻黃、射干宣肺祛痰平喘，
動則氣短加胡桃肉、紫石英、訶子攝納補腎；畏寒肢冷加附片、仙靈脾行氣散寒；痰多色白，屢吐不絕者加白果、芡實補腎健脾化痰；發熱，咯痰色黃黏稠者加黃芩、冬瓜子、金蕎麥。
（2）緩解期
① 肺脾氣虛
證候 多反覆感冒，氣短自汗，咳嗽無力，面白少華，神疲懶言，形瘦納差，大便溏，舌質淡，苔薄白，脈細軟。
辨證 本證以肺脾兩臟氣虛諸症為辨證要點。偏肺氣虛者，易反覆感冒，咳嗽無力，常因氣候變化為外邪所乘而誘發哮喘；偏脾氣虛者，咳嗽痰多，面白少華，神疲懶言，形瘦，常因飲食不節而誘發哮喘。
治法 健脾益氣，補肺固表。
方葯 人蔘五味子湯合玉屏風散加減。常用藥：人蔘、五味子補氣斂肺；茯苓、白朮健脾補氣；黃芪、防風益氣固表；百部、橘紅化痰止咳。
汗出甚者加煅龍骨、煅牡蠣固澀止汗；痰多加半夏、天竺黃化痰；納谷不香加焦神曲、谷芽消食助運；腹脹加木香、枳殼理氣；便溏加懷山藥、炒扁豆健脾化濕。
② 脾腎陽虛
證候 面色蒼白，形寒肢冷，腳軟無力，動則氣短心悸，腹脹納差，大便溏泄，舌質淡，苔薄白，脈細弱。
辨證 本證以脾腎兩臟陽氣虛衰為辨證要點。偏脾陽虛者，腹脹納差，大便溏薄；偏腎陽虛者，面色蒼白，形寒肢冷，腳軟無力，動則心悸。較大兒童可見腰酸膝軟，四肢欠溫，夜尿多等腎氣不足的表現。
治法 健脾溫腎，固攝納氣。
方葯 金匱腎氣丸加減。常用藥：附子、肉桂、鹿角片溫腎補陽；山茱萸、熟地黃、仙靈脾補益肝腎；懷山藥、茯苓健脾；胡桃肉、五味子、銀杏斂氣固攝。
虛喘明顯者加蛤蚧、冬蟲夏草補腎納氣；咳甚加款冬花、紫菀止咳化痰；夜尿多加益智仁、菟絲子、補骨脂補腎固攝。
③ 肺腎陰虛
證候 咳嗽時作，面色潮紅，夜間盜汗，消瘦氣短，手足心熱，夜尿多，舌質紅，苔花剝，脈細數。
辨證 本證以肺腎兩臟陰虛為辨證要點。以咳嗽時作，動則氣短，消瘦，舌質紅，苔花剝為特徵。偏肺陰虛者，可見乾咳少痰，喘促乏力；偏腎陰虛者，可見形瘦，夜尿多。部分患兒陰虛生內熱，則見面色潮紅，夜間盜汗，手足心熱。
治法 養陰清熱，補益肺腎。
方葯 麥味地黃丸加減。常用藥：麥門冬、百合潤養肺陰；五味子益腎斂肺；山茱萸、熟地黃、枸杞子、懷山藥補益腎陰；丹皮清熱。
盜汗甚者加知母、黃柏清熱斂汗；嗆咳不爽加百部、北沙參養陰止咳；潮熱加鱉甲、青蒿清虛熱。
【其他療法】
1. 中藥成藥
（1）小青龍口服液：每服10ml，1日2次。用於寒性哮喘。
（2）哮喘顆粒：每服10g，1日2次，開水沖服。用於熱性哮喘。
（3）桂龍咳喘寧：每服2粒，1日3次。用於寒熱夾雜，腎氣不足者。
2.藥物外治
（1）桃仁膏：桃仁、杏仁、梔子仁、白鬍椒、糯米，共為細末。雞蛋清調成糊狀，敷雙側湧泉穴，12～24小時取下。連用1～3次。用於哮喘發作期。
（2）哮痰膏：明礬、麵粉、米醋、蜂蜜，混合成糊狀。每次用15g，敷於臍中，隔日換1次，連用20日。用於哮喘緩解期。
（3）白芥子21g，延胡索21g，甘遂12g，細辛12g。共研細末，分成3份，每隔10天使用1份。用時取葯末1份，加生薑汁調稠如1分硬幣大，分別貼在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，貼2～4小時揭去。若貼後皮膚髮紅，局部出現小皰疹，可提前揭去。貼葯時間為每年夏天的初伏、中伏、末伏共3次，連用3年。
3. 針灸療法 發作期：取定喘、天突、內關。咳嗽痰多者，加膻中、豐隆。緩解期：取大椎、肺俞、足三里、腎俞、關元、脾俞。每次取3～4穴，輕刺加灸，隔日1次。在好發季節前作預防治療。4. 西醫治療
（1）去除病因：①應避免接觸過敏原；②及時治療和清除感染病灶；③去除各種誘發因素（如煙塵、漆味、冰冷飲料、氣候突變等）。
（2）控制發作：解痙和抗炎是控制發作的主要治療原則。常用支氣管擴張劑、腎上腺皮質激素等藥物緩解支氣管平滑肌痙攣，減輕氣道黏膜水腫和炎症，減少黏痰分泌。
支氣管擴張劑的應用：①擬腎上腺類藥物：β腎上腺素能受體興奮劑可通過激活腺苷酸環化酶增加細胞合成CAMP，使支氣管平滑肌鬆弛和肥大細胞膜穩定。目前常用的藥物有：沙丁胺醇（舒喘靈）：0.5%沙丁胺醇溶液，每次0.01～0.03ml/kg，最大量1ml，用2～3ml生理鹽水稀釋，每4～6小時霧化吸入；其氣霧劑每撳一下可吸入100μg ，每次1～2撳，每日3～4次；可吸入的乾粉製劑稱喘寧蝶，200μg/囊泡，1囊泡/次，每日3～4次；或每日3～4次口服，＜5歲每次0.5～1mg，5～14歲每次2mg。特布他林（喘康速、舒喘寧）：每日3次，1～2歲每次1/4～1/3片；3～5歲每次1/3～2/3片，6～14歲每次2/3～1片。克侖特羅（氨哮素）：每日3次，6～14歲每次1/2～1片。吸入治療是首選的藥物治療方法，具有用量少、起效快、副作用小等優點。使用擬腎上腺藥物無效，可能是氣道被痰栓阻塞，或嚴重缺氧、酸中毒引起支氣管平滑肌β受體缺乏反應所致，此時應停止重複大量應用，以免發生意外致死。連續使用β興奮劑可發生耐葯，但停葯1~2周可完全恢復。②茶鹼類藥物：氨茶鹼：不僅可解除支氣管平滑肌痙攣，還有抗炎、抑制肥大細胞和嗜鹼細胞脫顆粒以及刺激兒茶酚胺釋放等作用，對吸入抗原後立即發生的速髮型哮喘反應（IAR）和約在6小時後發生的哮喘遲髮型反應（LAR）都有效。每次4～5mg/kg；緩釋茶鹼或茶喘平膠囊，每次8～10mg/kg，12小時1次。氨茶鹼的有效濃度與中毒濃度很接近，宜作血濃度監測，維持10～15μg/ml的最佳血濃度。③抗膽鹼藥物：異丙托溴銨：具有較持久的解痙效果，長期給葯，未見耐葯。用法為：0.025%溶液1ml用生理鹽水稀釋2～3ml，每日3～4次霧化吸入，＜2歲者減半；其氣霧劑含量為20μg/撳，每次1～2撳，每日3～4次。
腎上腺皮質激素類：能增加CAMP合成，阻止白三稀、前列腺素、血栓素等緩發介質的釋放，抑制血小板活化因子生成，從而可預防和抑制氣道炎症反應，降低氣道反應性和抑制LAR，是目前治療哮喘最有效的藥物。①潑尼松一般只用於重症，或持續發作，或一般平喘藥物難以控制的反覆發作病人，用法為：每天1～2mg/kg，分2～3次服用，癥狀緩解後即停葯，反覆發作需要長期應用者，宜將維持量改為每日或隔日清晨頓服。②丙酸倍氯米鬆氣霧吸入，每次100μｇ，每日2～4次。③布地耐德（普米克），劑量同上。長期使用腎上腺皮質激素類藥物可產生很多副作用，因此用藥時儘可能用吸入療法，並嚴格掌握用藥的適應症。
抗生素：伴有呼吸道細菌感染時，需同時選用有效的抗生素。
（3）哮喘持續狀態的治療：哮喘發作時出現嚴重的呼吸困難，在合理應用擬交感神經藥物和茶鹼類藥物仍不見緩解，應診斷為哮喘持續狀態。治療措施如下：
吸氧：氧氣濃度以40%為宜，相當於4～5L/分，用面罩霧化吸入法較鼻塞法更為合適，使PaO2保持在9.3～12kPa(70～90mmHg)為理想。
支氣管擴張劑的應用：①舒喘靈溶液霧化吸入：將藥液放入塑料小霧化器中，用氧或空氣壓縮泵作動力，面罩吸入，常用藥品濃度為5%。開始根據病情可每隔20分鐘或1～2小時吸入1次，同時須監護心率和呼吸情況，待病情好轉，可每隔6小時吸入1次。②氨茶鹼：氨茶鹼每次4～5mg/kg，20～30分鐘內靜脈滴注，繼用維持量每小時0.9～1.0mg/kg靜脈點滴，3小時為度。如不用維持量，則可於6小時後按開始劑量重複靜脈滴注1次，如在6小時內曾用過氨茶鹼，其開始劑量應減半，若有條件，應在使用氨茶鹼過程中進行藥物濃度監測，其有效濃度以10～20μg /ml為宜。③舒喘靈靜脈注射：如霧化吸入舒喘靈及靜脈點滴氨茶鹼後病情未見好轉，可用舒喘靈靜脈注射，學齡兒童每次5μg/kg，如病情十分嚴重，亦可將舒喘靈2mg加入100/L葡萄糖溶液250ml內靜脈滴注，速度為1ml/分鐘，即速率保持在8μg/分鐘左右，靜脈滴注20～30分鐘，起效時間約為20～30分鐘，嚴密觀察病情，若病情好轉速度減慢，維持時間在4～6小時，故6～8小時可重複用藥。對學齡前兒童舒喘靈劑量應減半。
腎上腺皮質激素類藥物：應早期、較大劑量應用。①甲基強的松龍：每次1～2mg/kg，每6～8小時靜脈滴注1次。②氫化可的松或琥珀酸氫化可的松每次5～10mg/kg，每6～8小時靜脈滴注1次。③地塞米松每次0.25～0. 5mg/kg，因其須經體內代謝方起作用，故奏效較前者慢。三種激素製劑應視病情及需要任選一種。
異丙腎上腺素：經以上治療無效時，可用異丙腎上腺素，最初以每分鐘0.1μg/kg緩慢靜脈滴注，在心電圖及血氣監護下，可每10～15分鐘增加劑量，按每分0.1μg/kg的速度增加直至PaO2及通氣功能改善或心率達到180次/分時停用。癥狀好轉後可維持用藥24小時左右。此葯因不良反應發生率高，應慎用。
維持液體及酸鹼平衡：哮喘持續狀態常伴有輕度脫水而補液，開始可給1/3張含鈉液，最初2小時內給每小時5～10ml/kg，以後用1/4～1/5張含鈉溶液維持，見尿後補鉀，根據年齡及脫水情況，一般補液量約每日為50～120ml/kg。哮喘持續狀態時的呼吸性酸中毒應以改善通氣來糾正，代謝性酸中毒常可用吸氧及補液來糾正，明顯的代謝性酸中毒可使用碳酸氫鈉，其公式為：mEq=0.15×體重（kg）×BE（鹼缺乏），稀釋至等張液（碳酸氫鈉為1.4%）滴注，未能糾正時可重複同量1次。
機械呼吸的指征：嚴重的持續性呼吸困難；呼吸音減弱，隨之哮鳴音消失或聽不到呼吸音；因過度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運動受限；意識障礙，煩躁或抑制甚至昏迷；吸入40%氧氣，而紫紺仍無改善；PaCO2≥8.6kPa(≥65mmHg)。呼吸器以定容型為好。
鎮靜：患兒煩躁不安可試用水化氯醛，其他鎮靜劑應慎用或禁用。有氣管插管條件時，也可用安定，劑量為每次0.3～0.5mg/kg。
祛痰劑：有效祛痰劑甚少，必要時可試用必嗽平、竹瀝水。到會吞咽年齡的患兒，則以稀化粘素為佳。
強心劑：如確有心力衰竭，可用洋地黃製劑，否則少用或用α受體阻滯劑。
抗生素：抗生素可用於合併細菌感染時，但對哮喘持續狀態的緩解過程及其他併發症無明顯改善作用。
【預防與調護】
⒈ 預防
（1）避免接觸過敏原，如花粉、應用阿司匹林藥物及食用含添加劑的食物等；避免各種誘發因素，如被動吸煙、漆味，飲用冰冷飲料等。
（2）注意預防呼吸道感染，尤其是呼吸道合胞病毒感染和小兒哮喘密切相關。積極治療和清除感染病灶，如及時治療鼻竇炎、鼻息肉、扁桃體炎、齲齒等。
（3）避免過勞、淋雨、劇烈運動及精神情緒方面的刺激。
（4）注意氣候變化，做好防寒保暖工作，冬季外出時防止受寒。
（5）藥物預防哮喘複發，常用陽性過敏原浸液、色甘酸鈉、酮替酚、吸入維持量糖皮質激素、中藥等。
（6）增強體質，在哮喘緩解期應鼓勵患兒適當參加活動，如少兒體操、散步及文藝活動等。
（7）加強自我管理教育，將防治知識教給患兒及其家屬，調動他們的抗病積極性，實行哮喘兒的規範化管理。
2.調護
（1）居室宜空氣流通，保證適宜濕度，陽光充足。冬季要保暖，夏季要涼爽通風。
（2）飲食宜清淡而富有營養，忌食生冷、油膩、辛辣酸甜及魚蝦等海鮮食物。
（3）注意觀察呼吸、脈象變化，防止哮喘持續發作。
（4）在哮喘發作期，心理護理十分重要，因哮喘是一身心性疾病，神經系統興奮與哮喘發作有關。要關心、安慰病兒，減少心理壓力及恐懼感，以增強戰勝疾病的信心。
【文獻摘要】
《幼科發揮·肺所生病》：「小兒素有哮喘，遇天雨則發者，蘇陳九寶湯主之。如吐痰多者，六味地黃丸主之。發揮云：『腎者水臟也，受五臟六腑之津液而藏之。入心為汗，入肺為涕，入脾為涎，入腎為精，入肝為淚。凡咳嗽之多吐痰，乃腎之精液不歸元也，宜補腎，地黃丸主之，加巴戟、杜仲（鹽水炒）、肉蓯蓉（酒洗，去甲）、小茴香（炒）、破故紙（炒）、研末，蜜丸，煎門冬湯下。』」
《幼科發揮·肺臟兼證》：「一女子素有喘病，發則多痰，予用補腎地黃丸服之，或怪而問曰：喘者肺腑也，今補腎何也？予曰：肺生氣，腎則納而藏之，痰涎者，腎之津液所生也。哮喘吐涎，乃氣不歸元，津液無所受也，果服此丸而安。」
《萬氏秘傳片玉心書·哮喘門》：「哮喘之症有二，不離痰火。由卒感風寒而得者，有曾傷鹽水而得者，有傷醋湯而得者，至天陰而發，連綿不已。輕者用五虎湯一帖，重則葶藶丸治之。此皆一時急解之法。若要斷根，常服五聖丹，外用灸法。」
《醫宗必讀·喘》：「良由痰火郁於內，風寒束於外或因坐卧寒濕，或因酸咸過失，或因積火熏蒸，病根深入，難以卒除。避風寒，節厚味。禁用涼劑，恐風邪難解；禁用熱劑，恐痰火易升；理氣疏風，勿忘根本，為善治也。」
《幼幼集成·哮喘證治》：「夫喘者，惡候也。肺金清肅之令不能下行，故上逆為喘……喉者，喉中如拽鋸，若水雞生者是也。喘者，氣促而連屬，不能以息者是也。故喉以聲響言，喘以氣息名。凡喉如水雞聲為實，喉如鼾聲者為虛。雖由於痰火內郁，風寒外束，而治之者不可不分虛實也」。
《幼科釋迷·咳嗽哮喘》：「大都幼稚，多吃咸酸，滲透氣脘，一遇風寒，便窒壅道路，氣息喘促，故多發於冬秋。必須淡飲食，行氣化痰為主。禁涼劑，恐風邪難解也。禁熱劑，恐痰火易生也。蘇子、枳殼、青皮、桑皮、桔梗、半夏、前胡、杏仁、山梔，皆治哮必用之葯。」
【現代研究】
（1）辨證論治研究：小兒哮喘的病因複雜，根治頗難，常規的治療方法對部分患兒的反覆發作難以控制，王烈採用總治法與分治法治療小兒哮喘取得顯著療效。
總治法：立足於整體，常用方法為：①清熱法：小兒哮喘大都有熱，此熱又有內熱與外熱之分，臨證具有體溫升高或不升高而有熱象者，如面紅，口乾等，均屬內熱範圍，這類熱已超出肺經哮喘之外，所以治法必清。臨床治外熱多選柴胡、石膏；內熱用黃芩、青蒿。清熱法與其他法合用。②解毒法：有熱必有毒，熱因毒而起，無毒不生熱。小兒哮喘之熱與毒有關，外邪所犯皆可化毒為病，尤其哮喘發作時，其治多選重樓、苦參、射干、白鮮皮、白花蛇舌草、魚腥草等。③溫寒法：小兒哮喘因寒而致者居多，而就診時又多屬熱，但在病初常有寒象，日久發作亦有陽傷而寒者，用藥時宜選用細辛、艾葉；若哮喘病甚陽大傷而寒者，當用附子、肉桂。④活血法：哮喘病氣機失調，隨之血瘀而加重氣喘，故哮喘發作、寒熱未明均可活血，宜選用地龍、川芎、桃仁、降香；病久而瘀者，選用丹參、劉寄奴為宜。⑤調氣法：哮喘病於肺，日久傷氣致虛，應理順肺之失調的氣機而選葯，如病初肺失宣降者以麻黃、杏仁為首選；病作氣逆失調時用蘇子、前胡、沉香、枳實。⑥補益法：屬於氣的範圍，但與調氣不同，調理去蘊除余，而補益則療其虛、治其傷。本法多用於哮喘後期，若虛體實證之例亦可兼顧。用時要視證而施，如氣不足用黃芪、五味子、太子參等；陰不足用玉竹、百合；肺不足用山藥、阿膠、蛤蚧；脾不足用黃精、何首烏、芡實；腎不足用海螵蛸、牡蠣、補骨脂、女貞子、核桃粉、白石英；血不足用熟地黃、當歸、大棗。⑦祛風法：哮喘發作之急，與風有關，所選藥物以僵蠶、蟬蛻、赭石為多。
分治法：重在解決癥狀，緩解標候，從根本方面看與總治法極為相關，所以總治與分治說是標本兼顧也可，但分治法重在解除徵候之苦，如忽視隨證用藥則易影響總治法的發揮，所以分治法用藥在於精選其葯。常用方法為：①止咳法：咳嗽是哮喘過程中始終存在的癥狀，因此本法應用甚廣，若重咳用白屈菜或罌粟殼；中咳用川貝母；輕咳用枇杷葉；久咳用百部；實咳用錦燈籠。若難分咳嗽之性者，亦可諸葯相混合用，雖然耗葯，但療效可靠。②平哮法： 哮為哮喘的主要證候，總治法中各葯均指向平哮之證，如蘇子、麻黃、地龍等葯。臨床結合哮喘之性辨證選用藥物，可增強其平喘作用，如一般哮喘用馬兜鈴；鼻性用蒼耳子；咽性用錦燈籠；胃性用萊菔子；頑固性用桃仁。③定喘法：哮者必喘，平喘哮亦緩，但邪實與氣虛之喘，尚應佐加定喘之劑，邪實者用白果；氣虛者用椒目。④化痰法：哮喘的病理是痰，痰又以實、虛、寒、熱為多見，如痰實者用葶藶子、天竺黃；虛者用川貝母、党參；寒者用半夏、草果；熱者用竹茹、瓜簍。⑤消積法：積以食為多，食積起於哮喘前、後均對哮喘的轉歸產生影響，因此，治療哮喘佐用消積法，不僅增進食慾還可促進哮喘的康復，如食積偏實用山楂；偏虛用麥芽。⑥通腑法：上壅下實指肺機不調，大腸失節，常有大便乾燥的表現，固用通腑法節下開上，對哮喘治療有利，證見實者用大黃、番瀉葉；虛者用檳榔、萊菔子。⑦開竅法：嬰幼兒哮喘多發生痰閉清竅的變證，所以開竅法應用不宜太遲，常用藥物有麝香、冰片、石菖蒲[1]。
（2）緩解期治療及其藥效學研究：1988年～1990年全國小兒哮喘流行病學調查中發現，95.2%患兒其發作誘因為呼吸道感染。隨著現代醫學對哮喘病因的不斷研究表明，支氣管哮喘發作的主要原因，即使在哮喘緩解期這種情況依然存在，有研究報道哮喘患者緩解期的氣道高反應性仍比健康人高100～1000倍。目前防治哮喘的重點由原來的單純以緩解支氣管痙攣為主的治療措施，轉變為阻止氣道炎性反應和降低氣道高反應性為主的新的治療方法。中醫辨證治療緩解期哮喘的扶正祛邪法，臨床實踐證明對阻止氣道炎性反應、降低氣道高反應性有顯著效果。鄭軍對72例哮喘緩解期3～14歲的小兒療前進行試驗，其中14例做了D-木糖試驗，結果12例低於正常值；72例患兒全部做了血清免疫球蛋白測定，以IgA降低最為明顯，P＜0.01。72例哮喘緩解期患兒肺脾氣虛型38例，表現為：面色蒼白，自汗乏力，易於感冒，納呆便溏，舌淡苔白，脈緩無力。用健脾補肺法，方用哮喘Ⅱ號（黃芪、白朮、防風、五味子等）合健脾益氣合劑（党參、茯苓、甘草等）治療；肺脾陰虛型22例，表現為：形體消瘦，手足心熱，厭食易感，盜汗，咽干，舌質紅，苔少或花剝，脈細弱。用補肺育陰法，方用養陰益氣合劑（沙參、玉竹、黃精、烏梅、訶子）治療；肺脾氣陰兩虛12例，表現為面色不華，自汗盜汗，容易感冒，納少，大便干或溏，舌紅少苔剝脫，脈細。用補益氣陰法，方用哮喘Ⅱ號合養陰益氣合劑、健脾益氣合劑治療。3個月為1療程。臨床效果以肺脾氣虛型最好，肺脾陰虛型次之，氣陰兩虛型因病程長，病情較重治療比較棘手。治療後血清免疫球蛋白的變化表明IgA明顯增高，P＜0.05。IgA是呼吸道局部的抗體，IgA水平的降低與呼吸道感染密切相關。中藥扶正固本，可增強機體的適應性及抗病能力，以消除生痰之源，改善機體內環境，干預氣道高反應，抵禦某些炎症介質的釋放和侵犯。有關研究表明中藥黃芪、白朮、五味子有增強單核細胞、巨噬細胞功能的作用，能提高機體免疫力[2]。
（3）多種療法研究：近十年來，中醫藥多種療法治療小兒哮喘已取得長足的進展，臨床證實療效肯定。現常用的方法有：①穴位注射法：呂玉霞等對60例7～14歲哮喘兒童進行觀察，選擇40例為治療組，用轉移因子1mg，每日1次注射膻中穴、定喘穴或肺俞穴、大椎穴，療程2周。並隨機選擇20例為對照組，用舒喘靈每次1.2mg，1日3次口服，療程2周。結果顯示：治療組顯效20例，有效15例，總有效率為87.5%；對照組顯效6例，有效6例，總有效率為60%。經統計學處理P＜0.05。轉移因子是一種免疫信息傳遞物質，它可以使非致敏的淋巴細胞轉化為致敏的T細胞，增強細胞免疫功能，降低體液免疫IgE水平；促進干擾素釋放，增加機體抗感染、抗過敏能力。在支氣管哮喘發作期選用膻中穴、定喘穴進行穴位注射，可收到寬胸宣肺、舒暢氣機、止哮祛痰之功效；在支氣管哮喘緩解期選用肺俞穴、大椎穴進行穴位注射，可通利肺氣、增強機體抵抗能力，減少發作次數或程度。採用轉移因子穴位注射，不僅發揮了轉移因子的調節免疫功能的作用，同時針刺療法能夠改變中樞及植物神經系統對機體的調節和控制，提高抗病能力，以解除痙攣、止哮平喘[3]。 ②穴位敷貼法：顏淑敏用穴位敷貼法治療小兒哮喘。寒哮用細辛、延胡索、白芥子、甘遂各15g為末，薑汁調成藥餅，於葯餅中心加入丁桂散少許，分敷雙側百勞、肺俞、膏盲俞；熱喘用麻黃、白芍、蒼耳子、甘草各9g，杏仁、辛夷、黃芩各4.5g，生石膏60g為末，以夏枯草煎汁調成餅，取穴同上，於三伏天起用電離子導入法作中藥敷貼。每7天1次，每次30分鐘，共貼敷6次。貼葯期間，每日服苓桂術甘湯煎劑，共1個月，取得良效[4]。③霧化吸入法：周玉萍用麻黃霧化劑治療小兒喘證100例。將麻黃製成霧化劑，經超聲盪成小微粒，吸入可到達支氣管和肺泡使其解痙作用更強[5]。④推拿療法：孫德仁用推拿療法預防小兒哮喘。以補脾經、補肺經，揉板門，分推膻中、分推肩胛骨，揉摩脅肋，捏脊，每日1次，10日為1療程，一般用1～2療程。1年後隨訪效果滿意[6]。
參考文獻
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[4]顏淑敏．穴位敷貼為主防治小兒哮喘．上海中醫藥雜誌，1992；（11）：23．
[5]周玉萍．麻黃霧化劑治療小兒喘證100例．中醫雜誌，1994；（1）：62．
[6]孫德仁．推拿預防小兒哮喘．山西中醫，1992；8（2）：54．
第五節 反覆呼吸道感染
反覆呼吸道感染是指根據不同的年齡段，呼吸道感染年次數在一定次數以上，並排除肺、氣管及心臟先天畸形、胃食管反流等疾病相關者。以感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽在一段時間內反覆感染經久不愈為主要臨床特徵。反覆呼吸道感染患兒簡稱「復感兒」。古代醫籍的虛人感冒、體虛感冒與本病相似。
本病一年四季均可發生，以冬春氣候變化劇烈時尤易反覆不已，部分病兒夏天有自然緩解的趨勢。發病率有逐年上升的趨勢，我國兒科呼吸道感染占門診患兒的80%，其中30%為反覆呼吸道感染。發病年齡多見於6個月～6歲的小兒，1～3歲的嬰幼兒最為常見。因小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛，若反覆呼吸道感染，治療不當，容易發生咳喘、水腫、痹證等病症，嚴重影響小兒的生長發育與身心健康。
西醫學稱反覆呼吸道感染(RRTI)為上下呼吸道的反覆感染。感染的部位主要在鼻咽部、扁桃體、喉、氣管支氣管及肺泡。發病原因除能引起呼吸道感染的病因外，可能與下列因素有關：先天免疫缺陷或後天免疫功能低下；呼吸系統先天畸形（會厭吞咽功能不全、原發纖毛功能異常、肺發育不良、肺囊腫等）；環境因素（空氣污染、被動吸煙、居室擁擠、氣候驟變等）；飲食不節（偏食、厭食所致的微量元素缺乏或維生素攝入不足）；維生素D代謝異常；精神因素（精神緊張及情緒紊亂可降低呼吸道黏膜抵抗力）；慢性疾病的影響（貧血、營養不良、結核病、腎病及胃腸疾病）等。
現代中醫學對反覆呼吸道感染的病因病機研究、扶正祛邪治療研究及增強復感兒的抗病能力、改善體質等方面的探索已取得顯著的成績。
【病因病機】
小兒反覆呼吸道感染多因正氣不足，衛外不固，造成屢感外邪，邪毒久戀，稍愈又作，反覆不已之勢。
1. 稟賦不足，體質虛弱 若父母體弱多病或在妊娠時罹患各種疾病，或小兒早產、多胎、胎氣孱弱，生後肌骨嫩怯，腠理疏鬆，不耐自然界中不正之氣的侵襲，一感即病，父母及同胞中亦常有反覆呼吸道感染的病史。
2. 餵養不當，調護失宜 人工餵養或因母乳不足，過早斷乳，或偏食、厭食，營養不良，脾胃運化力弱，飲食精微攝取不足，臟腑功能失健，脾肺氣虛，易遭外邪侵襲。
3. 少見風日，不耐風寒 戶外活動過少，日照不足，肌膚柔弱，衛外不固，對寒冷的適應力弱，猶如陰地草木、溫室花朵，軟脆不耐風寒。一旦形寒飲冷，感冒隨即發生，或他人感冒，一染即病。病後又易於發生傳變。
4. 用藥不當，損傷正氣 感冒之後過服解表之劑，損傷衛陽，以致表衛氣虛，營衛不和，營陰不能內守而汗多，衛陽不能外御而易感。藥物使用不當，損耗小兒正氣，使抵抗力下降而反覆感邪不已。
5. 正虛邪伏，遇感乃發 外邪侵襲之後，由於正氣虛弱，邪毒往往不能廓清，留伏於里，一旦受涼或疲勞後，新感易受，留邪內發；或雖無新感，舊病復燃，諸證又起。
總之，小兒臟腑嬌嫩，肌膚薄弱，藩籬疏鬆，陰陽二氣均較稚弱，復感兒則肺、脾、腎三臟更為不足，衛外功能薄弱，對外邪的抵抗力差；加上寒暖不能自調，一旦偏頗，六淫之邪不論從皮毛而入，或從口鼻而受，均及於肺。正與邪的消長變化，導致小兒反覆呼吸道感染的發生。
【臨床診斷】
診斷要點
（1）0~2歲小兒，每年呼吸道感染10次以上，其中下呼吸道感染3次以上；3～5歲小兒，每年呼吸道感染8次以上，其中下呼吸道感染2次以上；6～12歲小兒，每年呼吸道感染7次以上，其中下呼吸道感染2次以上。
（2）上呼吸道感染第2次距第1次至少要間隔7天以上。
（3）若上呼吸道感染次數不足，可加上、下呼吸道感染次數；反之則不成立。需觀察1年。
【辨證論治】
1. 辨證思路 本病辨證，重在明察邪正消長變化。感染期以邪實為主，遷延期正虛邪戀，恢復期則以正虛為主。初起時多有外感表證，當辨風寒、風熱、外寒里熱之不同，夾積、夾痰之差異，本虛標實之病機。遷延期邪毒漸平，虛象顯露，熱、痰、積未盡，肺脾腎虛顯現；恢復期正暫勝而邪暫退，關鍵已不是邪多而是正虛，當辨肺脾腎何臟虛損為主，肺虛者氣弱，脾虛者運艱，腎虛者骨弱。
2. 論治方法 在呼吸道感染髮作期，應按不同的疾病治療，同時適當注意小兒正虛的體質特點。遷延期以扶正為主，兼以祛邪，正復邪自退。恢復期當固本為要，或補氣固表，或運脾和營，或補腎壯骨。本節所述，以恢復期治療為主，此時要抓住補益的時機，使「正氣存內，邪不可干」，以達到減輕減少發作的效果。
3. 證治分類
（1）營衛失和，邪毒留戀
證候 反覆感冒，惡寒怕熱，不耐寒涼，平時汗多，肌肉鬆弛；或伴有低熱，咽紅不消退，扁桃體腫大；或肺炎喘嗽後久不康復；舌淡紅，苔薄白，或花剝，脈浮數無力，****紫滯。
辨證 本證多見於肺氣虛弱、衛陽不足的小兒，或在首次感冒後治療不當，或服解表發汗藥過劑，汗出過多，餘毒未盡，肌腠空虛，絡脈失和，外邪極易再次乘虛而入。識證之要不在於邪多而在於正虛。其衛陽不足，營陰外泄，故汗出多而不溫是本證特點。邪毒留戀的表現常見為咽紅、扁桃體腫大不消，或肺炎喘嗽久不康復等。
治法 扶正固表，調和營衛。
方葯 黃芪桂枝五物湯加減。常用藥：黃芪益氣固衛；桂枝通陽散寒；白芍和營斂陰；炙甘草、大棗調中。共奏扶正固本，調和營衛之功效。
汗多者加生龍骨、生牡蠣固表止汗；兼有咳嗽者加百部、杏仁、炙冬花宣肺止咳；身熱未清加青蒿、連翹、銀柴胡清宣肺熱；咽紅、扁桃體腫大未消加板藍根、玄參、夏枯草、大貝母利咽化痰消腫；咽腫便秘加瓜蔞仁、枳殼、生大黃化痰解毒通腑。
（2）肺脾兩虛，氣血不足
證候 屢受外邪，咳喘遷延不已，或愈後又作，面黃少華，厭食，或恣食肥甘生冷，肌肉鬆弛，或大便溏薄，咳嗽多汗，唇紅色淡，舌質淡紅，脈數無力，****淡。
辨證 本證多見於後天失調，餵養不當，乏乳早斷之小兒。由於小兒肺脾兩虛，日久生化乏源，宗氣不足，衛外不固，終成此證。其肺虛為主者屢受外邪，咳喘遷延，多汗；脾虛為主者面黃少華，肌肉鬆弛，厭食便溏。
治法 健脾益氣，補肺固表。
方葯 玉屏風散加味。常用藥：黃芪補氣固表；白朮、党參、山藥健脾益氣；牡蠣斂表止汗；陳皮健脾化痰；防風走表而祛風邪。補中有疏，散中寓補，共奏健脾益氣，補土生金之功效。
余邪未清者加大青葉、黃芩、連翹清其餘熱；汗多加穞豆衣、五味子固表止汗；納少厭食加雞內金、炒谷芽、生山楂開胃消食；便溏者加炒苡仁、茯苓健脾化痰；便秘積滯者加生大黃、枳殼導滯消積。
（3）腎虛骨弱，精血失充
證候 反覆感冒，甚則咳喘，面白無華，肌肉鬆弛，動則自汗，寐則盜汗，睡不安寧，五心煩熱，立、行、齒、發、語遲，或雞胸龜背，舌苔薄白，脈數無力。
辨證 本證多因先天稟賦不足，或後天失調，固護失宜，日照不足，骨骼生長不良，腎虛骨弱，肺衛不固，故軟脆不堪風寒。腎虛骨弱的特徵是生長發育遲緩，出現五遲證候。
治法 補腎壯骨，填陰溫陽。
方葯 補腎地黃丸加味。常用藥：熟地、山藥、山茱萸峻補三陰；五味子斂陰益氣；麥冬滋陰潤肺；菟絲子溫補腎氣；澤瀉、茯苓、丹皮泄濁平熱。精血充則骨髓壯，筋骨強則衛外固，陰生陽長，元氣充實，久病可愈。
五遲者加鹿角霜、補骨脂、生牡蠣補腎壯骨；汗多加黃芪、煅龍骨益氣固表；低熱加鱉甲、地骨皮清其虛熱；陽虛者加鹿茸、紫河車、肉蓯蓉溫陽固本。
【其他療法】
1. 中藥成藥
（1）黃芪顆粒：0.5～3歲每服7.5g，3～6歲每服10g，6～14歲每服15g，1日2次，開水沖服，早晚服用。用於肺脾氣虛證。
（2）玉屏風口服液：1歲以下每服5ml，1～6歲每服5～10ml，7～14歲每服10～20ml，1日2次。用於肺衛不固證。
（3）童康片：1歲以下每服2～4片，1～6歲每服4～6片，7～14歲每服8片，1日2次。用於肺脾兩虛證。
（4）百令膠囊：每服1/2～1顆，1日1次。連服3～6個月。用於肺氣不足證。
（5）還爾金(槐杞黃)顆粒：1～3歲每服5g，3～12歲每服10g，1日2次，開水沖服，早晚服用。用於氣陰兩虛證。
2. 針灸療法 耳壓法：取穴咽喉、氣管、肺、大腸、脾、腎、內分泌、皮質下、神門、腦幹、耳尖（放血）。先將耳廓皮膚用75%酒精棉球消毒，取0.4cm × 0.4cm方形膠布，中心貼1粒王不留行籽，對準耳穴貼壓，用手輕按片刻。6日為1療程。
3. 西醫治療
（1）病因治療：感染期可根據藥物敏感試驗選用適當的抗生素；病毒感染者可選用新博林、病毒唑等。
（2）維生素治療：對於維生素缺乏症者，及時補充維生素A、D、C、B2、B6、E。
（3）微量元素治療：對於伴有微量元素缺乏症者，應定時給於鋅、鐵、銅、錳等治療。注意用藥時間不宜過長。
（4）免疫調節劑：對於患有免疫缺陷或免疫功能低下者，應給予免疫調節劑。常用的藥物有胸腺肽、重組細胞因子及細胞因子誘生劑（干擾素）、左旋咪唑、轉移因子、丙種球蛋白、泛福素等。
【預防與調護】
1. 預防
（1）注意環境及個人衛生，室內空氣要流通，經常戶外活動，隨時更換衣服，逐漸適應氣候變化，避免過冷過熱。
（2）養成良好的生活習慣，保證充足的睡眠及攝取豐富的營養物質。
（3）感冒流行期間不去公共場所。家中有感冒病人時可用食醋熏蒸室內：每立方米空間用食醋2～5ml，加水1～2倍，置容器內，加熱至全部氣化。每日1次，連用3～5日。
（4）積極防治各種慢性病，如維生素D缺乏性佝僂病、營養不良、貧血等。
（5）按時預防接種各種疫苗或口服預防糖丸（如小兒麻痹症糖丸等），增強機體抗病能力。
（6）中藥黃芪每日6～9 g，連服2～3個月。
2. 調護
（1）反覆呼吸道感染兒的食慾大都下降，可少量多餐給以易消化、高營養的飲食。
（2）發熱患兒體溫下降後常常出汗，應及時更換乾燥溫暖的衣服，勤洗澡。
（3）保持呼吸道通暢，經常清除鼻道分泌物。保持合適的體位，勿使氣道受壓。
（4）對咳嗽、痰不易咯出者，要經常指導家長拍患兒背部；在痰液過於黏稠時，應提高室內濕度至60%～65%，並供給充分的水分；吸入溫熱、濕潤的氣體，可使痰液稀釋，以利痰液排出。
（5）經常用銀花甘草水或生理鹽水漱口，每日2～3次，至病情基本穩定為止。
【現代研究】
（1）藥效學研究：為探討中藥治療小兒反覆呼吸道感染的機理及其對免疫功能的影響，虞堅爾等用小劑量氫化可的松製成肺腎兩虛小鼠模型，隨機分組，分別予以補腎固表方、玉屏風散、核酪口服液、生理鹽水灌腸。28天後取胸腺，採集血液，測定胸腺指數、紅細胞C3b受體花環率、紅細胞免疫複合物花環率、血清IL—2。結果顯示：補腎固表方和玉屏風散均能明顯提高模型小鼠胸腺指數，均P＜0.01。與正常組相比無明顯差異，P＞0.05。核酪口服液對小鼠胸腺指數影響不顯著，P＞0.05。補腎固表方能明顯提高模型小鼠C3b受體花環率，P＜0.001，與正常組相比無明顯差異，P＞0.05。玉屏風散和核酪口服液，雖然也能提高模型小鼠的C3b受體花環率，但與正常組相比差異顯著， P＜0.05或P＜0.01。三種藥物對紅細胞免疫複合物影響均不顯著（均P＞0.05）。補腎固表方能明顯提高肺腎兩虛小鼠的血清IL—2，P＜0.05。玉屏風散和核酪口服液則對其無明顯作用（P＞0.05）。實驗結果提示補腎固表方能調節機體免疫功能，使其失衡狀態得到恢復。補腎固表方組成及製備：菟絲子、黃芪、麻黃根、黃芩各10g，党參、白朮、防風、柴胡、烏梅各5g。上方水煎經濃縮，離心，沉澱，再經70%、80%兩次乙醇沉析，回收乙醇，無菌過濾、定容，生葯濃度為4.5g/ml[1]。
（2）病因病理研究：中醫認為復感兒的發病與多種因素有關。朱南方等認為小兒生理病理特點和體質因素是反覆呼吸道感染的重要內在因素，而風、寒、暑、濕、燥、火是引起小兒反覆呼吸道感染的外部因素。小兒肺臟嬌嫩、脾常不足、腎常虛。人體的免疫力與肺脾腎功能關係密切[2]。鍾柏松等對87例復感兒進行免疫球蛋白測定，結果提示復感兒的血清IgA下降，與肺關係密切，因為分泌型IgA主要存在於口腔、呼吸道黏膜，這正是肺之所主，因為「肺主氣屬衛」。而脾腎不足的復感兒的血清IgA和IgG均降低，因為「脾為後天之本，為氣血生化之源」，而「腎為先天之本」，「肺腎同源」，「衛出於下焦」[3]。
（3）防治學研究：中醫學認為：正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。外邪侵襲是否發病，取決於人體正氣的強弱。現代藥理研究黃精、黃芪、白朮均能較顯著的增強人體細胞免疫及網狀內皮系統吞噬功能，從而起到預防反覆呼吸道感染的效果。齊錚等用參芪合劑（党參、黃芪、白朮、黃精、防風、雞內金、五味子、牡蠣適量，加糖製成糖漿）防治兒童反覆上呼吸道感染136例，治療結果：葯後精神、睡眠明顯改善；食量增加一半；汗出明顯減少；上感次數每月減少1次以上；體重增加；血色素及補體C3有所增長。總有效率為87.1%[4]。蔣莉萍研究發現，中藥黃芪在體外、體內均能上調IgG亞類缺陷病患兒的免疫功能，使患兒T細胞增殖反應和IL—2、IL—4、IL—6活性提高；使IgG1、IgG3水平達到同齡正常兒童水平。同時應用黃芪精口服液和玉屏風口服液治療因免疫功能低下所致的反覆呼吸道感染兒，療效顯著[5]。
（4）多種療法研究：虞堅爾等認為採用多種中醫藥治療方法防治小兒反覆呼吸道感染，從辨證論治、健脾補腎、提高免疫功能、改善體質等方面入手是防治RRTI的研究趨勢[6]。①外治法：孫紅梅等用「開開開」葯枕（黃芪、白朮、荊芥、防風、蘇葉、柴胡、辛夷、白芷、桔梗、魚腥草、廣木香、蔻仁、川芎、龍腦、野菊花等）治療RRTI66例，療程3個月，總有效率高於轉移因子組，且IgA、IgG、sIgA、Hb明顯提高，均有統計學意義[7]。 ②溫灸俞穴法：龍訓等用溫灸俞穴法治療46例RRTI，總有效率為95.6%。方法：取脊柱兩側肺、脾、肝、腎、大腸俞等做俞穴治療[8]。③按摩法：朱升朝等用按摩法治療40例RRTI，採用一掐（商陽）、二揉（太陽、耳後、高骨）、三推（攢竹、坎宮、三關），總有效率為90%。經按摩後，IgA、IgG、ANAE、C3bR、PHA逐步上升至正常水平，C3b—IC降至正常水平[9]。
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第五章 脾系病證
第一節 鵝 口 瘡
鵝口瘡是以口腔、舌上漫生白屑，狀如鵝口為特徵的一種口腔疾患。因其色白似雪片，故又名「雪口」。本病一年四季均可發生，多見於新生兒以及久病體弱的嬰幼兒。癥狀一般較輕，治療及時，預後良好；若邪盛正虛，白屑堆積，蔓延至鼻腔、咽喉、氣道、胃腸則可影響吮乳、呼吸、消化，甚或危及生命。
本病由白色念珠菌感染所致。產時感染，或餵奶器具不潔、乳品污染，或長期使用廣譜抗菌素菌群失調時易於發生。
現代對鵝口瘡的治療報道較多，病因、病機研究明確，辨證施治日趨詳盡，多種療法的臨床應用，進一步提高了治療效果。
【病因病機】
本病主要由胎熱內蘊，或患大病、久病，正氣虧虛，或調護不當，口腔不潔，感受穢毒之邪所致。嬰幼兒因口腔黏膜嫩薄，不耐邪熱熏灼，故易於發生。本病病位在心脾腎，因少陰之脈通於舌，太陰之脈通於口，若感受穢毒之邪，循經上擾，熏灼口舌則口舌漫生白屑。正如《諸病源候論·小兒雜病諸候·鵝口候》所云：「小兒初生，口裡白屑起，乃至舌上生瘡，如鵝口裡，世謂之鵝口。此由在胎時受谷氣盛，心脾熱氣熏發於口故也。」
1．心脾積熱 孕婦平素喜食辛熱炙煿之品，胎熱內蘊，遺患胎兒；或產時孕母產道穢毒侵入兒口；或生後餵養不當，妄加肥甘厚味，脾胃蘊熱；或護理不當口腔不潔，則穢毒之邪乘虛而入，內外合邪，熱毒蘊積心脾。舌為心之苗，口為脾之外竅，火熱循經上炎，熏灼口舌，乃發鵝口。
2．虛火上炎 多由先天稟賦不足，素體陰虛；或熱病之後灼傷陰津；或久瀉傷陰，以致腎陰虧虛，水不制火，虛火上炎，熏灼口舌，發為鵝口。
【臨床診斷】
1．診斷要點
（1）多見於新生兒，久病體弱者，或長期使用抗菌素或激素患者。
（2）舌上、頰內、牙齦或上顎散布白屑，可融合成片。重者可向咽喉處蔓延，影響吸吮與呼吸，偶可累及氣管、食管及腸道等。
（3）取白屑少許塗片，加10％氫氧化鈉液，置顯微鏡下，可見白色念珠菌芽孢及菌絲。
2．鑒別診斷
（1）白喉：由白喉桿菌引起的急性傳染病。多在咽、扁桃體甚則鼻腔、喉部形成灰白色的假膜，堅韌，不易擦去，若強力擦除則易致出血。全身中毒癥狀嚴重，伴有發熱、咽痛、進行性喉梗阻、呼吸困難、疲乏等癥狀，病情嚴重。
（2）殘留奶塊：其外觀與鵝口瘡相似，但以棉棒沾溫開水輕輕擦拭，即可除去，其下黏膜正常，易於鑒別。
【辨證論治】
1．辨證思路 本病應根據起病、病程、白屑特點辨別虛實；依病情辨別輕重。實證多見於體壯兒，起病急，病程短，口腔白屑較多甚或堆積成塊，周圍黏膜紅赤，多伴發熱、面赤、心煩口渴、尿赤、便秘等症；虛證多見於早產、久病體弱兒，或大病之後，起病緩，病程長，常遷延反覆，口腔白屑稀散，周圍黏膜色淡，常伴消瘦、神疲虛煩、面白顴紅或低熱等虛羸之象。輕證白屑較少，全身癥狀輕微或無，飲食睡眠尚可；重證白屑堆積，層層疊疊，甚或蔓延到鼻腔、咽喉、氣道、胃腸，並伴高熱、煩躁或虛衰，吐瀉、呼吸及吮乳困難等，極重者可危及生命。
2．論治方法 本病總由邪熱熏灼口舌所致，治當清熱瀉火為要。實證者治以清泄心脾積熱；虛證者治以滋腎養陰，清熱降火。輕症可以局部藥物外治治療，重症則應內治、外治兼施，方可提高療效。對影響吮乳、呼吸或全身癥狀重者，應積極給予中西醫結合救治。
3．證治分類
（1）心脾積熱
證候 口腔舌面滿布白屑，周圍黏膜紅赤較甚，面赤，唇紅，煩躁不寧，或伴發熱、吮乳多啼，口乾或渴，小便黃赤，大便乾結，舌質紅，苔黃厚，脈滑數或****紫滯。
辨證 此為鵝口瘡實證，以口腔舌面白屑較多，周圍黏膜紅赤，伴全身邪熱熾盛癥狀為特點。偏於心經熱盛者，煩躁多啼，小便短赤；偏於脾經熱盛者，則口乾口臭，大便秘結。
治法 清心瀉脾。
方葯 清熱瀉脾散加減。常用藥：黃芩、梔子清心經實火；黃連、石膏泄脾經積熱；生地清熱養陰涼血；竹葉、燈心清熱降火，導熱下行；甘草調和諸葯。
大便秘結，口氣臭穢加大黃、玄明粉通腑泄熱，或選用涼膈散加減治療；心煩叫擾啼哭可選用導赤散加黃連、燈芯草清心瀉熱；濕熱重，舌紅苔黃厚膩重者，加藿香、佩蘭、滑石清熱化濕；口乾渴者，加石斛、玉竹養陰生津；腹脹納呆加焦山楂、麥芽、檳榔消食助運。
（2）虛火上炎
證候 口腔舌上白屑稀散，周圍黏膜紅暈不著，形體消瘦，顴紅盜汗，手足心熱，口乾不渴，可伴低熱，虛煩不安，舌質紅，苔少，脈細數或****淡紫。
辨證 此為鵝口瘡虛火證，以白屑散在，周圍紅赤不著，舌紅苔少，伴陰虛內熱癥狀為特點。多見於大病、熱病之後，病程較長，反覆遷延。
治法 滋陰降火。
方葯 知柏地黃丸加減。常用藥：知母、黃柏降火護陰；熟地、山茱萸滋陰補腎；山藥、茯苓健脾養陰；丹皮、澤瀉清肝腎之虛火。
陰虛口乾舌燥加沙參、麥冬、石斛滋陰養胃生津；低熱加銀柴胡、地骨皮清退虛熱；食欲不振者，加烏梅、麥芽、佛手養胃助運；便秘者，加火麻仁、蜂蜜潤腸通便；久病反覆，虛火上浮少佐以肉桂引火歸元。
【其他療法】
1．中藥成藥
（1）黃梔花口服液：每服5～10m1，1日2～3次。用於心脾積熱證。
（2）導赤丹：每服1～3g，1日2～3次。用於濕熱熏蒸證。
（3）知柏地黃丸：每服3g，1日3次。用於虛火上浮證。
2．藥物外治
（1）生石膏2.5g，硼砂2.5g，青黛1g，人中白1 g，黃連1g，乳香1g，沒藥1g，冰片0.3g。共研細末，瓶裝備用。每用少許，塗患處，1日4～5次。用於心脾積熱證。
（2）冰硼散、青黛散、紫金錠、珠黃散、西瓜霜噴劑。任選1種，每次適量，塗敷患處，1日3～4次。用於心脾積熱證。
（3）錫類散、養肌生肌散。選1種，每次適量，塗敷患處，1日3～4次。用於虛火上炎證。
（4）肉桂、附子各等量，共研細粉，裝瓶備用。每次取10～20g，加適量麵粉，用高粱酒調成糊狀，貼敷兩足湧泉穴，1～2小時後取下。用於虛火上浮證。
（5）吳茱萸15g，胡黃連6g，大黃6g，生南星3g。共研細末。1歲以內每次用3g，1歲以上可增至5～10g，用醋調成糊狀，晚上塗於患兒兩足心，外加包紮，晨起除去。用於各種證型。
（6）鮮鳳尾草20～40g，加入菜油中煎約1分鐘，去渣，加適量蜂蜜攪勻。每次適量，塗於患處，每日3～4次。用於各種證型。
3.推拿療法
（1）清心，清胃，揉小天心，按揉小橫紋，掐揉四橫紋，清天河水，退六腑。用於心脾積熱證。
（2）揉二馬，補腎經，推小橫紋，清天河水，水底撈明月，揉湧泉。用於虛火上炎證。
4.西醫治療 用2%～5%碳酸氫鈉溶液或2%硼酸溶液，於哺乳前後清洗口腔。病變廣泛者，用制黴菌素甘油或制黴菌素混懸液（10～20萬單位/ml）塗患處，1日2～3次。癥狀重時，可口服制黴菌素，每次5～10萬單位，1日3次。加服維生素B2、、維生素C。
【預防與調護】
1．預防
（1）加強孕期衛生保健，孕母營養豐富全面，避免過食辛熱炙煿之品，及時治療****黴菌病。
（2）注意小兒口腔清潔，餵奶器具及時煮沸消毒。
（3）避免過燙、過硬食物及不必要的口腔擦拭，防止損傷口腔黏膜。
（4）提倡母乳餵養，及時添加輔食，積極治療原發病。避免長期使用廣譜抗菌素或腎上腺皮質激素。
2．調護
（1）注意飲食調護，營養全面，富含維生素，多飲開水，避免刺激性食物。
（2）及時清洗患兒口腔，用消毒紗布或棉簽蘸冷開水或前述清洗方法清洗口腔，每日2～3次。
（3）注意觀察病情變化，如患兒白屑堆積，上下蔓延，影響吞咽或呼吸困難，應立即中西醫結合處理。
【文獻摘要】
《聖濟總錄·小兒鵝口》：「小兒初生，口中有白屑，如米粟狀，鼻外亦有，乃至舌上生瘡，謂之鵝口。此由胎中稟受谷氣偏多，既生之後，心脾氣熱，上薰於口，致成斯疾。蓋心主舌，脾之絡脈散舌下故也。」
《外科正宗·鵝口瘡》：「鵝口瘡，皆心脾二經胎熱上攻，致滿口皆生白斑雪片，甚則咽間疊疊腫起，致難哺乳，多生啼叫。以青紗一條裹指頭上，蘸新汲水，揩去白胎，以凈為度，重手出血不妨，隨以冰硼散搽之，內服涼膈之葯。」
《醫門補要·鵝口瘡》：「脾胃鬱熱上蒸，口舌白腐，疊如雪片，在小兒名鵝口瘡。先以牛桔湯生髮其火。若苦寒藥用早，則冰伏火勢，有爛喉氣喘聲嘎之危。」
《幼幼集成·口病證治》：「經曰：中央黃色，入通於脾開竅於口。故口者脾之外候。凡鵝口者，口內白屑滿口，如鵝之口。此肺熱而心脾為甚，故發於口也。內服沆瀣丹，外以保命散吹之。」
【現代研究】
（1）藥效學研究：研究證明清熱解毒的中草藥具有抗炎、抗毒以及抗真菌作用，如黃芩、黃連、銀花、龍膽草、黃柏、苦參、大蒜等。[1]紀銀珠報道用0.06%大蒜素和2.5%的碳酸氫鈉擦拭口腔，可預防新生兒鵝口瘡。白色念珠菌在鹼性環境中不能生長，大蒜素對白色念珠菌有抑制和殺滅作用。[2]
（2）辨證論治研究：嚴道南將鵝口瘡分為濕熱上蒸與脾虛濕盛兩型，分別以加味導赤散（常用藥：生地、竹葉、木通、甘草稍、藿香、佩蘭、車前草、澤瀉、忍冬藤等）和參苓白朮散（常用藥：党參、茯苓、白朮、山藥、薏苡仁、扁豆、炒山楂、神曲、滑石、甘草等）加減治療。張振金將鵝口瘡分為心脾積熱、脾虛濕熱及虛火上浮型三型，分別用導赤散、參苓白朮散、益胃湯加減治療。[3]
（3）多種療法研究：李連倫等用自製冰黛散（青黛、冰片、硃砂、硼砂、烏賊骨）吹撒患處，治療43例，用藥2～7天全部獲愈。[4]徐克信用鵝口散（生蒲黃、西黃、煅石膏、冰片）塗患處，日3～4次，治療嬰兒鵝口瘡200例，均在3天內痊癒。[5] 林漢梅用桂林西瓜霜噴劑局部噴塗患部，配合吳茱萸細粉外敷雙側湧泉治療鵝口瘡50例，治癒42例，好轉7例，無效1例，總有效率98%。[6]
楊大賢用雙手食指、中指按壓人中、下關（雙）、頰車（雙），每次1分鐘，早晚各1次，治療鵝口瘡500例，輕者1次效2次愈，重者不超過5次。[7]張愛華應用推拿，清天河水、揉總筋、揉小天心、推四縫、揉掌小橫紋補腎經、分陰陽等，治療鵝口瘡20例，全部治癒。[8]徐明用針刺方法：點刺承漿穴、勞宮穴（雙）每日1次，並配合中藥內服，治療嬰兒鵝口瘡60例，多在3日內痊癒。[9]韓國紅等針葯並用，針刺神門（雙），點刺湧泉穴後，用吳茱萸粉醋調成糊外敷，每日1次，多於5次內痊癒。[10]
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第二節 口 瘡口瘡是以口頰、唇舌、齒齦、上顎等處出現黃白色潰瘍，灼熱疼痛,或伴發熱、流涎等為特徵的一種口腔疾患。潰瘍只發生於口唇兩側者,稱燕口瘡；若滿口糜爛，色紅疼痛者,則稱為口糜。本病以嬰幼兒多見，發病無明顯季節性，臨床既可單獨發生，亦可伴發於外感熱病或其他疾病過程中。一般預後良好，少數體質虛弱者，口瘡可反覆發生，遷延難愈。
本病屬西醫學口炎範疇，多由細菌、病毒、螺旋體等感染所致。食具消毒不嚴，口腔不潔，或各種疾病致機體抵抗力下降，維生素B、C缺乏等為常見誘發因素。臨床包括皰疹性口炎、潰瘍性口炎、卡他性口炎等。
現代對小兒口瘡的臨床研究較多，對病因病機及辨證論治的認識不斷提高。採用中醫藥治療本病的報道較多，內服、外治療法廣泛應用。藥效學機理研究的開展為臨床辨證施治、選方用藥進一步提供了依據。
【病因病機】
本病多由將養過溫，感受外邪，心脾積熱；或調護不當，穢毒內侵；或久病體弱，虛火上炎等原因所致。嬰幼兒因血少氣弱，黏膜柔嫩，不耐邪熱熏灼而易於罹患。其病變髒腑在心脾胃腎。因心開竅於舌，心脈通於舌上；脾開竅於口，脾絡通於口；腎脈循喉嚨連舌本；胃經循頰絡齒齦，故無論外感、內傷，凡化熱、化火者均可循經上炎，熏蒸口舌而發病。誠如《諸病源候論? 唇口病諸侯? 口舌瘡候》所言：「手少陰心之經也，心氣通於舌；足太陰脾之經也，脾氣通於口。臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖於口與舌，故令口舌生瘡也。」
1．風熱乘脾 小兒臟腑嬌嫩，衛外未固，若調護失宜，則易感外邪。六淫之中尤以風熱所致口瘡者最為常見。風熱之邪可挾毒挾濕，侵襲肺衛，化熱化火，內乘心脾，火熱循經上炎，熏灼口舌則生口瘡。
2．心脾積熱 孕母過食辛辣厚味，致胎熱內蘊移患於兒；或調護失宜、餵養不當，恣食膏粱厚味，致脾胃蘊熱；或口腔不潔，穢毒內侵，致內外合邪，火熱蘊積心脾，循經上炎，熏灼口舌而致口舌生瘡。
3．虛火上浮 稟賦不足，素體陰虛；或熱病、久病耗傷陰液，腎陰虧虛，水不制火，虛火上浮，熏灼口舌發為口瘡。若久病吐瀉，脾胃虛寒，無根之虛火上浮，亦可發為口瘡。
【臨床診斷】
1．診斷要點
（1）有餵養不當，過食炙煿，或有外感發熱的病史。
（2）齒齦、舌體、兩頰、上顎等處出現黃白色潰瘍點，大小不等，甚則滿口糜腐，疼痛流涎，可伴發熱或頜下淋巴結腫大、疼痛。
（3）血象檢查：可見白細胞總數及中性粒細胞偏高或正常。
2．鑒別診斷
（1）鵝口瘡：多發生於初生嬰兒及久病體弱的嬰幼兒。以口腔及舌上、齒齦等處滿布白屑，周圍有紅暈為特點。一般無疼痛、流涎。
（2）手足口病：是由柯薩奇病毒感染引起的急性傳染病。多見於4歲以內小兒，夏秋季節流行。以發熱，口腔黏膜皰疹、潰瘍，伴手、足、臀部皮膚出現斑丘疹、皰疹為特徵。
【辨證論治】
1．辨證思路 本病總由火熱所致，辨證應首先以八綱辨證分清實火、虛火；繼而結合臟腑辨證以確定病變之臟腑。凡屬實火者多由外感風熱或乳食內傷所致，起病急，病程短，口腔潰瘍數目多，周圍黏膜紅赤，局部灼熱疼痛，口臭流涎，或伴發熱煩躁，哭鬧拒食等癥狀。屬虛火者常由素體陰虛或熱病傷陰，或久病傷陽虛陽浮越引起，起病緩，病程長，口腔潰瘍相對較少，反覆發作，周圍黏膜淡紅，疼痛輕微，或伴低熱、顴紅盜汗，或神疲、面白、納呆、便溏等。病變部位在心者，口瘡常發生於舌邊、尖部，並伴煩躁叫擾啼哭，夜眠不安，尿赤等；在脾胃者，口瘡每以唇頰、上顎、齒齦處居多，並伴口臭流涎，脘腹脹滿，大便秘結等。
2．論治方法 口瘡的治療，以清熱降火為基本法則。實證以清熱解毒瀉火為主，根據病因、病位不同，分別配以疏風、化滯、利濕、通腑等法，以上病下取，引熱下行，邪有出路，熱由下瀉。虛證應以補虛為要，根據證型不同，分別投以滋陰清熱降火、溫補脾腎，引火歸原等法。在施以內治的同時，若能配合口腔局部外治，則可增強療效，促進潰瘍病灶癒合。但對重證患兒，還應中西醫結合治療以提高療效。
3．證治分類
（1）風熱乘脾
證候 口唇、頰內、齒齦、上顎等處出現皰疹、潰瘍，周圍黏膜焮紅，灼熱疼痛，流涎拒食，伴發熱、惡風，咽喉紅腫疼痛，舌質紅，苔薄黃，脈浮數，****浮紫。
辨證 本證起病急，由外感風熱內乘心脾引發。以口瘡初起，周圍黏膜焮紅，灼熱疼痛，尚未潰爛融合成片為特徵。因風熱在表，故發熱惡風，咽紅腫痛；若風熱內乘脾胃，火熱熾盛者則見口臭多涎，便秘溲赤等。若風熱挾濕者，則舌苔厚膩，瘡面可見黃色滲出物或糜爛等。
治法 疏風散火，清熱解毒。
方葯 銀翹散加減。常用藥：金銀花、連翹、板藍根清熱解毒；薄荷、牛蒡子、荊芥疏風散鬱火；竹葉、蘆根清心除煩；甘草解毒調和諸葯。
高熱加柴胡、葛根解肌退熱；風熱挾濕，舌苔厚膩，瘡面糜爛、有黃色黏膩滲出物加滑石、藿香，或選用甘露消毒丹加減清熱解毒利濕；大便秘結，加生石膏、大黃清熱通腑瀉火；咽喉紅腫疼痛加山豆根、馬勃清熱解毒利咽；口乾少津加天花粉清熱生津。
（2）脾胃積熱
證候 頰內、齒齦、上齶、唇角等處潰瘍較多，或滿口糜爛，周圍黏膜紅赤灼熱，疼重拒食，煩躁流涎，面赤唇紅，或伴身熱、口臭，小便短赤，大便乾結，舌質紅，苔黃厚，脈滑數，****紫滯。
辨證 本證由脾胃積熱，火熱上攻所致。以起病急，唇頰、齒齦、上齶等處潰瘍多，黏膜紅赤灼熱，疼痛重，口臭流涎，伴面赤唇紅，大便秘結等脾胃火熱癥狀明顯為主要特點。
治法 清熱解毒，通腑瀉火。
方葯 涼膈散加減。常用藥：黃芩、連翹、梔子清熱解毒；大黃、芒硝通腑瀉火；竹葉清心除煩；薄荷升散鬱火；甘草解毒。
煩躁口乾加生石膏、天花粉清熱生津；小便短赤加生地、木通清瀉小腸，引熱下行；舌苔厚膩，多涎，濕熱重加石菖蒲、滑石、藿香清熱利濕；潰瘍滿布黃色滲出物者加金銀花、連翹、蒲公英清熱解毒；食積內停，脘腹脹滿加焦山楂、麥芽、枳實消食導滯；潰爛不收口加人中白、五倍子生肌斂瘡；黏膜紅赤、疼痛重加生地、丹皮清熱解毒涼血。如大便不實，可選用清熱瀉脾散加減。
（3）心火上炎
證候 口舌潰瘍或糜爛，舌尖邊較多，色紅赤灼熱，疼痛煩躁，叫擾啼哭，面赤口渴，或伴發熱，小便短赤，舌尖紅赤，苔薄黃，脈細數，****紫。
辨證 本證由心火熾盛，火熱上炎所致。以舌體潰瘍多，色赤疼痛，心煩啼哭，小便短赤，舌尖紅赤為主要特徵。
治法 清心涼血，瀉火解毒。
方葯 瀉心導赤散加減。常用藥：黃連清熱解毒，瀉心火；生地清熱涼血；竹葉清心除熱；木通導熱下行；甘草解毒，調和諸葯。
熱毒重者加黃芩、梔子清熱解毒瀉火；口渴甚者，加蘆根、天花粉清熱生津；心煩尿赤，加燈心、赤茯苓、滑石清心泄熱，引熱下行。
（4）虛火上浮
證候 口腔潰瘍或糜爛，稀散，周圍色紅不著，疼痛不甚，反覆發作或遷延不愈，神疲顴紅，盜汗口乾，手足心熱，大便偏干，舌紅，苔少或花剝，脈細數，****淡紫。
辨證 本證多見於素體虛弱，久病久瀉或熱病後患兒，由腎陰不足，陰虛火旺，虛火上炎所致。以口舌潰瘍稀疏散發，色淡，反覆出現或遷延不愈，疼痛輕，伴陰虛內熱之象為主要特徵。
治法 滋陰降火，引火歸元。
方葯 六味地黃丸加肉桂。常用藥：熟地、山茱萸滋陰補腎；山藥、茯苓補益脾陰；丹皮、澤瀉瀉肝腎之虛火；加少量肉桂引火歸元。
熱病後傷陰重加玄參、麥冬、烏梅滋陰生津；低熱或五心煩熱加地骨皮、白薇清退虛熱；虛火盛者加知母、黃柏滋陰降火；大便秘結加蜂蜜、火麻仁潤腸通便。若久病吐瀉後患口瘡，治宜氣陰雙補，可服七味白朮散，重用葛根，加烏梅、兒茶益氣生津斂瘡；如陽虛氣弱，虛陽上浮，面白唇淡，手足欠溫，反覆口瘡者，用理中湯加肉桂以溫補脾腎，引火歸元。
【其他療法】
1．中藥成藥
（1）牛黃解毒片：每服1～2片，1日3次。用於風熱乘脾證。
（2）黃梔花口服液：每服5～10ml,1日3次。用於脾胃積熱證。
（3）小兒化毒散：每服0.6g，1日2次，3歲以內小兒酌減。用於心火上炎證。
（4）六味地黃丸：每服3g，1日3次。用於虛火上浮證。
（5）知柏地黃丸：每服3g，1日3次。用於虛火上浮證。
2．藥物外治
（1）冰硼散、青黛散、西瓜霜、珠黃散。任選一種，取適量塗敷患處，1日3次。用於實證口瘡。
（2）錫類散、養陰生肌散。任選一種，取適量塗敷患處，1日3次。用於虛火上浮證。
（3）冰片3g，硼砂6g，玄明粉12g，硃砂6g，青黛6g。共研細末。每次適量，塗敷患處，1日3次。用於實證口瘡。
（4）五倍子10g，雄黃6g，冰片1g。共研細末。每次適量，塗敷患處，1日3次。用於各型口瘡。
（5）吳茱萸15～30g，研細粉。醋調，睡前敷於兩湧泉穴，膠布固定，翌晨去除。用於虛火上浮證。
3．推拿療法
（1）推天椎骨，揉天突，清胃，清板門。發熱加退六腑，水底撈明月，二扇門。用於風熱乘脾證。
（2）清胃，清板門，退六腑，清大腸，清天河水。腹脹加分腹陰陽、摩腹；便秘加推下七節骨。用於脾胃積熱證。
（3）清心平肝，清天河水，清小腸，搗小天心。用於心火上炎證。
（4）補腎，揉二馬，分手陰陽，清天河水，推湧泉穴。用於虛火上浮證。
4．西醫治療
對於皰疹性口炎，局部可塗皰疹凈、干擾素滴劑等；由細菌感染引起者，可予2.5%～5%金黴素甘油局部塗搽以控制感染。對於潰瘍性口炎，予0.1%～0.3%雷夫奴爾溶液或淡鹽水溶液或1：5000洗必泰溶液漱口；或用1%～3%雙氧水或0.05%高錳酸鉀液清洗潰瘍面，然後塗5%金黴素甘油等。疼痛重者，可在食前用2%利多卡因或0.5%地卡因塗搽局部。伴有高熱時可予退熱劑，全身中毒癥狀嚴重者，可予病毒唑或抗生素肌注或靜脈點滴等。此外，要酌情補充液體，供給多種維生素等。
【預防與調護】
1．預防
（1）保持口腔清潔，飯後、睡前常用溫水漱口，及早養成刷牙習慣，飲食餐具經常清潔消毒。
（2）注意飲食調節，食物宜新鮮、清潔，多食新鮮蔬菜和水果，飲食有節，忌暴飲暴食及過食肥甘辛辣之品。
（3）避免乳食及飲料過燙，避免不必要口腔擦拭，以防損傷口腔黏膜。
（4）加強身體鍛煉，增強體質，避免各種感染。
2．調護
（1）選用金銀花、野菊花、板藍根、大青葉、甘草煎湯，頻頻漱口。
（2）注意口腔外周皮膚衛生，頸項處可圍上清潔毛巾，口中涎水流出及時擦乾。
（3）飲食宜清淡，忌辛辣刺激、粗硬及過咸、過甜食物，忌飲料過燙。
（4）患病期間注意休息，多飲水及蔬菜水果，保持大便通暢。
【文獻摘要】
《素問·氣交變大論》：「歲金不及，炎火乃行，生氣乃用，長氣專勝，庶物以藏，燥爍以行……民病口瘡，甚則心痛。」
《聖濟總錄·小兒口瘡》：「小兒口瘡者，由血氣盛實，心脾蘊熱，熏發上焦，故口舌生瘡。蓋小兒純陽，易生熱疾，或衣服過厚，飽食多熱，血脈壅盛，皆致此疾。」
《幼科類萃·耳目口鼻門》：「口瘡者，乃小兒將養過溫，心臟積熱，熏蒸於上，故成口瘡也。宜南星末醋調貼兩腳心，乳母宜服洗心散，以瀉心湯主之。」
《幼幼集成·口瘡證治》：「口瘡服涼葯不效，乃肝脾之氣不足，虛火泛上而無制，宜理中湯收其浮游之火，外以上桂末吹之。若吐瀉後口中生瘡，亦是虛火，理中湯。昧者以為口瘡悉為實熱，概用寒涼，必不效。」
【現代研究】
（1）藥效學研究：藥效學研究的開展，進一步明確了中醫藥治療口瘡的療效機理。內容包括抑菌及抗毒實驗、局部鎮痛實驗、微量元素的測定、抗凝血研究、自由基活性檢測、免疫學研究等。
（2）辨證論治研究：干千認為口瘡病的發生與臟腑功能有著密切的關係，臨證應根據臟腑經絡在口腔的分屬部位,診察其口瘡局部破潰點,結合全身癥狀,辨證論治:心脾積熱證治宜清心瀉火,方用瀉心導赤散合瀉黃散;胃腸伏火證應清胃通腑,方用涼膈散加減;肺胃熱壅證治以清熱解毒,方選白虎湯;脾濕胃熱證治宜健脾清胃,方選香砂六君丸合參苓白朮散;陰虛火旺證需滋陰降火,方選知柏地黃湯;土虛木旺證法取溫中健脾,方選理中湯合痛瀉藥方化裁;心脾不足證治從補益心脾,方選歸脾湯或八珍湯加減。[1]朱大年將實證口瘡分為心火、脾熱、胃火三型，分別選用瀉心湯、清熱泄脾散、玉女煎加減治療；虛證口瘡分為腎陰虧虛、氣陰兩虧兩型，選用知柏地黃湯、生脈散加減治療。[2]潘文昭等將小兒口瘡分為濕熱、陰虛兩型，以清熱化濕解毒和滋陰清熱方葯施治。[3]張宏啟等自擬奇效解毒湯（生地、生石膏、銀花、連翹、升麻、竹葉、山楂、黃連、甘草）治療小兒口瘡1050例，痊癒1047例，顯效3例，總有效率100%。[4]陳性雙等以龍膽瀉肝湯加減治療小兒口瘡211例，療程平均3.5天，總有效率99.6%，明顯優於西藥對照組（貼消炎鎮痛膜，含服溶菌酶片、維生素B2）。[5]陳培健以半夏瀉心湯治療心火、脾濕蘊結口瘡，一般1劑症減，3～5天獲愈。[6]柴英勤等用苓砂湯（茯苓、白朮、桂枝、燈心、硃砂、甘草）治療小兒複發性口瘡50例，總有效率96%。[7]
（3）多種療法研究：陳天祥等用青梅散（青黛、梅花冰片、石膏、硼石、人中白、黃連、大黃、黃柏、制乳香、沒藥、川芎）吹敷患處，治療小兒口腔炎1283例，療效顯著。[8]王忠智以釜底抽薪散（吳茱萸：龍膽草：大黃為4：1：2）研細粉醋調成糊，睡前敷於湧泉穴，治療小兒口瘡260例，痊癒202例，好轉58例。[9]施乃芝用雲南白藥外敷，治療複發性口瘡50餘例，大多在用藥3天創面癒合。[10]王世彪等用隔葯灸臍法（取細辛、丁香、肉桂、吳茱萸，共為細末，麻油調糊，塗填肚臍眼，艾柱置葯糊上點燃，共灸7壯，致局部發紅），治療小兒口瘡34例，全部治癒，其中灸1～3次治癒者24例，4次以上者10例。[11]趙文斌用黃連10g、肉桂2g研細粉，敷臍，治療小兒口瘡40例，3日內痊癒30例，余均在6日內痊癒。[12]
參考文獻
[1]干千．口瘡證治概要．江蘇中醫藥,2003；24（3）：16．
[2]朱大年．小兒口瘡與口糜的證治．上海中醫藥雜誌，1990；（5）：22． 卷？
[3]潘文昭，朱小曉．中藥治療小兒潰瘍性口腔炎83例．廣西中醫藥，1987；10（3）：25．
[4]張宏啟，呂開明，王海峽．奇效解毒湯治療小兒口腔炎1050例療效觀察．中醫雜誌，1995；36（6）：354．
[5]陳性雙，肖承國．龍膽瀉肝湯治療小兒口瘡211例．陝西中醫，1991；（1）：354． 卷？
[6]陳培健，半夏瀉心湯治療口腔黏膜潰瘍．浙江中醫雜誌，1980；（11）：555． 卷？
[7]柴英勤，彭世橋．苓砂湯治療小兒複發性口瘡50例．遼寧中醫雜誌，1990；14（9）：39．
[8]陳天祥，齊昕．青梅散治療小兒口腔炎1283例報告．光明中醫雜誌，1997；（1）：34． 卷？
[9]王忠智．釜底抽薪散治療小兒口瘡效好．新中醫，1991；23（6）：22．
[10]施乃芝．雲南白藥治療複發性口瘡．上海中醫藥雜誌，1987；（9）：28． 卷？
[11]王世彪，何繼紅．隔葯灸臍法治療小兒口瘡34例．遼寧中醫雜誌，1989；13（10）：38．
[12]趙文斌．黃連肉桂敷臍治療小兒口瘡．江蘇中醫，1999；20（5）：13．
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