馬來酸氟吡汀在疼痛治療中的應用

07-12

培恩e學，已不是簡單的公眾號

止痛I鬆弛肌肉

神經保護

這一劑良藥值得推薦分享

@馬來酸氟吡汀

氟吡汀在疼痛治療領域具有良好的臨床應用前景

氟吡汀是一種新型非阿片類止痛藥，目前其市場應用劑型主要為馬來酸氟吡汀(國產商品名：維達松)，具有止痛、鬆弛肌肉和保護神經三重功效。其作用機制:

(1)選擇性激活神經細胞膜上電壓門控型鉀離子通道，促進鉀離子外流，使細胞膜電位趨於穩定，間接抑制 NMDA 受體，阻斷NMDA受體介導的鈣離子內流，緩衝細胞內鈣離子濃度升高的敏感效應，阻斷疼痛沖動的傳導。

(2 ) 增強突觸傳遞的長時程抑制，阻斷神經信號的傳導，打斷慢性疼痛中樞敏化的聯繫紐帶。

(3)抑制脊椎、皮質下層及皮質層刺激信號的輸入，激活脊椎及皮質下層下行去甲腎上腺素能神經抑制系統。

當患者不適於應用非甾體藥物或阿片類藥物鎮痛時，氟吡汀是一個不錯的選擇。

在不良反應方面，氟吡汀不抑制環氧化酶，因而不會出現非甾體類葯導致消化道潰瘍、血小板功能障礙、腎臟毒性等不良反應，也不會產生阿片樣物質的成癮性問題，因而該葯的耐受性較好，患者依從性高。儘管如此，正常情況下服藥氟吡汀也會出現一些不良反應，常見的有:中樞性反應(疲勞和嗜睡、眩暈)，胃腸道反應(噁心、腹瀉、頑固性便秘等)，外周神經反應(發汗、口腔乾燥和皮膚反應)。但這些不良反應不需要特殊處理，可在服藥過程中逐漸恢復。氟吡汀最嚴重的不良反應為肝損傷，部分患者在長期服藥過程中其轉氨酶會升高，轉氨酶最高可達正常水平的3倍以上。最新研究認為，發生嚴重肝損傷的原因可能與患者體內HLA-DRB1*16:01-DQB1*05:02突變相關。但這些均為極少數病例，總的來說，氟吡汀的還是較為安全的，只是長期服藥患者需定期檢測肝功能。

適用於以下類型疼痛

慢性腰背痛

馬來酸氟吡汀治療慢性腰背痛有較大的優勢，這是因為腰背痛主要是由腰背部肌肉緊張所引起，馬來酸氟吡汀除了有鎮痛作用外，還有肌肉鬆弛作用，該葯通過緩解肌緊張，使其恢復至正常狀態，因此鎮痛效果顯著，患者更容易恢復正常生活。Muller-Schwefe等[10]研究發現，使用氟吡汀緩釋劑用於治療慢性頑固性後背痛患者受到良好效果，用藥兩周後，明顯改善了患者肌肉緊張程度和疼痛值。但是較服藥前患者的疼痛壓力閾值和疼痛壓力耐受度明顯增加，而疼痛評分則較服藥前顯著下降。Li等[11]也開展了一項用氟吡汀和曲馬多治療亞急性腰痛的隨機雙盲多中心的臨床試驗，在納入的209名患者中，結果顯示，使用氟吡汀的效果與使用曲馬多的效果對亞急性腰痛的鎮痛效果相當，但副反應的發生率低，且嚴重程度分級也低於曲馬多。我國學者薄存菊等[12]採用隨機單盲方法對比了塞來昔布和馬來酸氟吡汀對頸腰椎間盤突出症患者疼痛的治療作用以及不良反應。結果發現這兩種葯具有相似的鎮痛效果，但馬來酸氟吡汀幾乎不會引起患者胃腸道以及心血管方面的不良反應。而塞來昔布組有2例患者出現輕度的胃部脹痛。陸海鵬等[13]也採用隨機單盲方法研究馬來酸氟吡汀與洛芬待因治療腰椎間盤突出症疼痛，馬來酸氟吡汀不但可以改善腰頸椎及四肢的運動功能，還可以有效減輕腰椎間盤突出症患者的疼痛癥狀，其運動改善功能和鎮痛效果均優於洛芬待因緩釋片，可以長期應用，且不產生藥物依賴性。綜上所述，結果研究都表明了，馬來酸氟吡汀治療慢性腰背痛有較好的前景，可作為治療慢性腰背痛的一線用藥。

外傷性疼痛

外傷性疼痛通常是因為跌打、碰撞等因素引起的軟組織損傷性疼痛，為門診常見的急性癥狀。外傷性引起的疼痛的機理為:外部損傷因素導致局部軟組織損傷，損傷的細胞釋放多種炎症因子直接刺激神經產生疼痛感覺，並引起局部血管通透性增加、液體和炎症細胞滲出，局部壓力增加，水腫和壓迫導致供血不足，進一步導致該處的細胞損傷和壞死。在治療急性扭傷患者60例的過程中申曉東等[14]應用馬來酸氟吡汀，其中包括:腰扭傷，踝關節扭傷，膝關節扭傷，股四頭肌拉傷，肱二頭肌拉傷，股內收肌拉傷，胸大肌拉傷，並與雙氯芬酸鈉進行對比，結果顯示兩組患者的VAS評分均顯著下降，馬來酸氟吡汀治療後VAS評分下降更顯著。相比扶他林治療效果，馬來酸氟吡汀治療後患者的肌肉緊張度、關節活動度的改善情況有效率高於對照組，且不良反應少且輕。此外，陸海鵬等[15]也報道了類似的結果，即與洛芬待因相比，馬來酸氟吡汀可以治療外傷性疼痛有較好的療效，且不良反應少，程度輕。

頭痛

頭痛的種類很多，氟吡汀在剛剛上市時，曾有多個研究證實其可應用於成人緊張性頭痛、偏頭痛、血管運動性(張力性)頭痛。經 pubmed 檢索，近些年將氟吡汀用於治療頭痛的報道主要有以下幾個。 (1 )葯物濫用性頭痛 :Naprienko 等[6]用氟吡汀(100mg，日3次)治療16位藥物濫用性頭痛患者，療程為一個月。結果顯示患者的疼痛頻率、持續時間和疼痛程度都明顯減輕，且原鎮痛藥物用量得以減半;顱骨膜肌張力減低，痛閾增高，傷害性屈肌反射增強;患者生活質量提高;在戒毒過程中未出現疼痛。(2)兒童發作性緊張性頭痛:曾有學者遵循隨機雙盲對照的原則，研究氟吡汀治療兒童發作性緊張性頭痛，30位患兒入選，以經典用藥對乙醯氨基酚為對照。

結果顯示:氟吡汀可提供較好的鎮痛療效，與對乙醯氨基酚相比無統計學差異，亦未發生明顯的相關副作用。(3)外傷後頭痛:國外曾報道1例外傷後頑固性頭頸和上肢疼痛的患者，多種治療方法無效，後服用氟吡汀達7年 (100 mg，日 3 次 )，其疼痛程度可減輕50% 至60% 。此外，也有報道說，氟吡汀對治療纖維肌痛綜合征患者的頭痛無效。總之，頭痛的機理十分複雜，臨床療效難以保證，治療方面非常棘手。氟吡汀作為一種新型鎮痛葯，為治療頑固性頭痛提供了一種選擇，至於其更適合於哪些類型的頭痛，還有待於臨床經驗的積累以及大樣本臨床試驗的研究結果來證實。

癌痛

Goodchild 等 [7]曾做過一項臨床研究，將氟吡汀與阿片製劑聯合應用於患有神經性疼痛的癌痛患者，觀察其療效。10位患者入選，均為晚期癌痛並應用阿片類藥物鎮痛的患者，在原阿片劑量的基礎上，氟吡汀的初始劑量為100 mg口服 (每日四次，劑量可根據需要進行調整)。結果顯示:加用氟吡汀後，患者疼痛評分降低，疼痛緩解程度提高，有統計學意義;試驗前後應用阿片類藥物的劑量改變無統計學意義，但有減少的趨勢;所有病人均表示加服氟吡汀後，鎮痛效果很好。此外，以往多項研究結果均指出，氟吡汀可用於癌痛患者，且其療效優於曲馬多和氯美扎酮。所有這些研究結果的結論一致，即氟吡汀可用於治療癌痛，且療效滿意。

纖維肌痛綜合征

纖維肌痛綜合征是一種慢性自發性疾病綜合征，其特點是中重度肌肉骨骼痛、睡眠障礙、慢性疲勞和顯著的抑鬱情緒，目前尚無特效治療方法。曾有報道4例纖維肌痛綜合征患者應用氟吡汀治療的情況，指出氟吡汀 (平均每天 160 mg)不僅可有效緩解纖維肌痛綜合征患者的疼痛，而且還可治療其它相關癥狀，如 :失眠、抑鬱、認知障礙和疲勞等。

神經病理性疼痛

有關氟吡汀減少 DRG 內交感芽生的具體機制，尚未深入研究，但很多研究認為，神經損傷後DRG 內神經元自發性放電可能是交感芽生的直接原因 [2,14]。

有研究證明，神經損傷早期給予神經阻滯劑可減少交感芽生 [3,5]。研究者還發現被交感神經圍繞的神經元興奮性進一步提高，自發性放電率遠高於其他神經元 [2]。

這提示芽生的交感神經節後纖維進一步提高了神經元的興奮性，從而加重了疼痛程度。因此推測，氟吡汀能夠開放神經元鉀離子通道，穩定膜電位，減少神經元的自發性放電，從而減少了 DRG 內交感神經芽生，起到鎮痛作用。

綜上所述，氟吡汀可減輕脊神經結紮引起的神經病理性疼痛，其可能機制是通過減少 DRG 內交感神經芽生，從而切斷了感覺神經與交感神經系統的耦聯，減輕疼痛。

手術後疼痛

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