多學科討論：T3a

——從疾病診斷到治療與轉歸

　　編者按：前列腺癌是男性生殖系常見的惡性腫瘤。近幾年，在我國的發病率有上升的趨勢。臨床工作需要規範化其診斷、治療。在「北京國際腫瘤學術會議暨2015年北京醫學會腫瘤學年會」上，特別舉辦了「前列腺癌MDT專場」，對9大問題進行討論，並邀請來自病理科、影響科、核醫學科等學科的知名專家從專業的角度現場解讀各項檢查結果，呈現了一場生動、全面、教科書式的多學科討論。

　　小編現場聆聽並記錄了各位專家的觀點碰撞和學術風采，受益匪淺，現將該MDT病例整理成文字並附上相應視頻解讀，以饗讀者。

　　主持人：

　　李曄雄教授（中國醫學科學院腫瘤醫院放療科）

　　報告人：

　　張爭教授（北京大學第一醫院泌尿外科）

　　討論嘉賓（按姓氏拼音排序）：

　　遲志宏教授（北京大學腫瘤醫院腫瘤內科）

　　高獻書教授（北京大學第一醫院放療科）

　　龔侃教授（北京大學第一醫院泌尿外科）

　　何群教授（北京大學第一醫院泌尿科病理室）

　　李寧忱教授（北京大學首鋼醫院泌尿外科）

　　李遠教授（北京積水潭醫院骨腫瘤科）

　　盧建新教授（中國中醫科學院廣安門醫院泌尿外科）

　　山剛志教授（北京大學第一醫院泌尿科B超室）

　　王榮福教授（北京大學第一醫院核醫學科）

　　王霄英教授（北京大學第一醫院影像科）

　　張建華教授（北大醫院核醫學科）

一、病例簡介

　　基本情況：患者男，53歲，主因排尿困難進行性加重3個月余，伴有尿頻、尿急，無血尿，門診就診。既往史無特殊。查體生命體征平穩，直腸指診：前列腺增大，中央溝消失，質韌，右側葉觸及0.5 cm質硬結節，無觸痛，指套無染血。

　　實驗室檢查：tPSA 33.2 ng/ml，雄激素、鹼性磷酸酶（ALP）正常。

　　影像學檢查：腹部B超（-），未發現佔位。經直腸前列腺B超示：前列腺4.2 cm×4.4 cm×4.4 cm（左右×前後×上下徑），體積41 ml（正常值小於20 ml）；前列腺增大，向膀胱內凸出，回聲欠均勻；外周區可見一低回聲區，體積約3.2 cm×0.9 cm×2.2 cm，回聲低，不均勻（圖1）。

　　盆腔核磁共振成像（MRI）示：前列腺體積增大，大小5.1 cm×4.2 cm×4.4 cm；雙側外周帶及中央腺體內見多髮結節灶長T1短T2信號，邊界不清；DWI呈高信號，ADC值減低，前列腺包膜不連續，右側神經血管束增粗；雙側精囊腺信號不均，其內見長T1短T2信號，DWI呈高信號；印象：前列腺異常信號，考慮前列腺癌（T3a-3b）可能性大，精囊腺根部疑似受累；雙側精囊腺慢性炎症。

圖1. B超表現

　　☆專家解讀（一）：山剛志教授解讀B超結果並就相關問題討論

　　（視頻時間段：00:03:25-00:05:05）　　

　　☆專家解讀（二）：王霄英教授解讀盆腔MRI結果並就相關問題討論

　　（視頻時間段：00:05:54-00:12:06）　

二、治療進程及MDT討論

　　MDT問題一：當臨床中遇到這類患者，下一步怎麼辦？

　　現場泌尿外科醫生一致認為，應選擇立即做穿刺活檢。

　　張爭教授：實際上，該患者直接進入穿刺活檢。因為按照指南來講，穿刺活檢的指征包括二次檢測PSA＞4 ng/ml，或PSA/tPSA比值＜0.16，另外，前列腺觸及質硬結節是穿刺活檢的絕對適應證。B超引導穿刺病理：取出13針，6針可見低分化癌，侵犯神經和被膜組織，Gleason評分4+3分。前列腺穿刺病理：前列腺穿刺13針：第1～13針均可見前列腺癌，Gleason Score 4+3(SUM=7)。各針中癌組織依次約佔：80%、80%、70%、70%、70%、60%、80%、5%、90%、90%、40%、90%、25%。可見癌組織侵犯神經及疏鬆結締組織。考慮腫瘤侵犯前列腺被膜外可能性大。免疫組化：M630（-），CK5/6（-），PSA（+），PsAP（+），P504s（+），AR（+）。

　　☆專家解讀（三）：山剛志教授解讀B超引導下穿刺相關問題

　　（視頻時間段：00:15:01-00:20:21）

　　◇現場提問1：B超適應證？MRI的定性與檢出診斷？MRI與超聲融合？

　　（視頻時間段：00:20:23-00:30:00）

　　☆專家解讀（四）：何群教授解讀穿刺活檢病理結果並討論相關內容

　　（視頻時間段：00:31:52-00:42:43）

　　◇現場提問2：Gleason評分的全國應用情況？可重複性如何？

　　（視頻時間段：00:42:42-00:46:23）

　　MDT問題二：該患者需要做哪些檢查，進一步明確分期？

　　龔侃教授：下一步骨掃描是否是常規檢測手段，中國關於骨轉移與PSA的相關性的共識：對於PSA＞20 ng/ml的患者，遠處轉移的幾率相對較高，建議這類患者進行骨掃描篩查。

　　李遠教授：骨轉移癌的專家共識認為：對前列腺癌的PSA＞20 ng/ml，Gleason評分≥8分，有骨痛，鹼性磷酸酶升高，應做骨掃描。

　　張爭教授：實際上，該患者骨掃描結果示無骨轉移徵象，肺、腹部臟器無轉移。

　　☆專家解讀（五）：張建華教授解讀骨掃描結果並討論相關內容

　　（視頻時間段：00:53:06-00:54:30）

　　MDT問題三：目前的分期及危險度分級？

　　盧建新教授：結合MRI結果未侵犯精囊與穿刺病理考慮T3a，但是PSA＞20 ng/ml，屬於高危。

　　張爭教授：高危、極高危的概念區別：NCCN指南指出T3a屬於高危，T3b-T4屬於極高危。至此，該患者的診斷明確：cT3a-3bN0M0 高危的局部進展期的前列腺癌。

　　MDT問題四：該患者的初始治療選擇？（內分泌治療？放療+內分泌治療？前列腺癌根治術+閉孔淋巴結活檢？前列腺癌根治術+盆腔擴大淋巴結清掃？）

　　遲志宏教授：首先根據患者自身條件是否允許，首選手術治療。

　　高獻書教授：對於高危患者，首選放療+內分泌治療。該患者尖部受侵，且尖部取材活檢為陽性，術後切緣陽性率高。若行手術後有殘留仍然可以先選擇根治性放療。這三者之間並不矛盾。

　　李曄雄教授：首選放療+內分泌治療。

　　李寧忱教授：該患者53歲，相對年輕，Gleason評分為7分，我更傾向於先手術後放療，這個順序更容易操作、更為合理。如果年齡＞70歲，肯定首選放療。

　　◇現場提問3：T3患者，如何選擇手術治療或放療+內分泌治療？

　　（視頻時間段：01:02:57-01:06:11）

　　◇現場提問4：若行根治性手術，選擇標準淋巴結清掃還是擴大淋巴結清掃？

　　（視頻時間段：01:06:20-01:12:24）

　　龔侃教授：我傾向手術加擴大淋巴結清掃。

　　2015EAU指南：對於T3a，預計生存期＞10年，根治性手術作為綜合治療的選擇之一；對於T3b以及T4，或者N+，根治性手術作為綜合治療的一部分。這個患者術後一定需要內分泌治療和放療的參與。

　　2015NCCN指南：對於高危組患者T3，Gleason評分8～10分，PSA＞20 ng/ml，除了放療，前列腺根治性手術+擴大淋巴結清掃也是被推薦的；對於極高危，T3b-T4的患者，依然可以推薦前列腺根治性手術+擴大淋巴結清掃。

　　最新發表文章顯示，對於T3期患者，如果在根治性手術的基礎上聯合放療、內分泌治療能獲得與T2期相似的腫瘤的特異性生存期和生存率。

　　綜上，手術加擴大淋巴結清掃是有循證醫學依據支持的，目前有很多證據表明對於高危患者，擴大清掃能夠帶來總生存的獲益。

　　◇現場提問5：T3患者，手術+輔助放療與放療+內分泌治療比較？

　　（視頻時間段：01:12:34-01:14:09）

　　◇現場提問6：指南中提出非固定，何為非固定？

　　（視頻時間段：01:14:10-01:15:12）

　　◇現場提問7：內照射與外照射，是否可考慮粒子植入治療？放射性核素治療？

　　（視頻時間段：01:16:49-01:20:22）

　　張爭教授：實際上，該患者於穿刺後5周，行腹腔鏡經腹前列腺癌根治術+擴大盆腔淋巴結清掃術（髂內閉孔+髂外+髂總+骶前），術後3周拔出尿管。

　　手術病理：前列腺癌，Gleason評分3+4分；腫瘤累及前列腺雙側葉，左側葉共46塊前列腺組織中26塊可見癌；右側葉共52塊前列腺組織中33塊可見癌；癌組織侵犯神經，侵潤前列腺被膜脂肪，未見侵犯精囊腺，pT3a0M0；前列腺雙側尖部切緣可見癌，周圍切緣未見癌；另送右髂血管、閉孔及髂前淋巴結共16個，未見轉移，左髂血管及閉孔淋巴結11個，未見轉移。

　　目前診斷：pT3aN0M0，高危Gleason評分4+3分，術後1.5個月PSA降至0.076 ng/ml。

　　☆專家解讀（六）：何群教授解讀手術病理結果並討論相關內容

　　（視頻時間段：01:24:23-01:33:43）

　　MDT問題五：該患者的下一步治療方案？（輔助內分泌治療？輔助放療？輔助內分泌治療+放療？觀察？）

　　盧建新教授：PSA降至正常，建議繼續觀察。

　　王榮福教授：繼續觀察，密切隨訪。

　　龔侃教授：我選擇放療+內分泌治療。放療的時機的選擇，以及是否加內分泌治療，需要我們進一步討論。NCCN指南對於術後切緣陽性的，放療和觀察均可以。我們建議在術後恢復尿控後立即放療，或者密切監測在PSA＞0.5 ng/ml前行挽救性放療。在等待患者恢復尿控功能期間（術後放療前）是否加內分泌治療？目前還沒有循證醫學證據，我個人認為需要加內分泌治療。

　　高獻書教授：我同意龔教授意見，加內分泌治療。該患者相對年輕，預後稍差，也可以加上放療，放療的時機必須在尿控改善之後。

　　李曄雄教授：本例患者應立即放療而不是待PSA複發時行挽救性放療。術後輔助放療適應證包括切緣陽性，包膜或精囊受侵（病理T3），PSA增高≥0.2 ng/ml，放療前PSA酶升高0.1 ng/ml，丟失4%無生化失敗生存率，二者線性相關。SWOG研究也證實了是術後的輔助放療可以改善患者無進展生存率，對於總生存率需要更長的遠期隨訪。AUA指南：術後放療和單純手術相比顯著降低了生化複發、局部複發、和臨床進展。術後PSA≥0.2 ng/ml定義為生化複發，應接受挽救性放療，PSA複發後，PSA越低放療效果越好，但放療的同時可能導致尿失禁、腸道和性功能副作用。根據現有的臨床證據，應儘早給予放療，該例患者6個月時放療而不是待PSA複發時行挽救性放療，3個月時開始內分泌治療。

　　張爭教授：實際上，該患者術後3個月時尿控尚未恢復，複查PSA升至0.137 ng/ml；術後6個月時尿控基本恢復，複查PSA升至0.257 ng/ml；術後7個月時尿控完全恢復，複查PSA升至0.328 ng/ml。確診為生化複發。緊接著術後複查盆腔MRI：無局部複發，骨掃描未見骨轉移，腹部CT及胸片未發現轉移（圖2）。患者隨後接受了挽救性放療+長期的內分泌治療（長期全阻斷），治療3個月時PSA降至0.06 ng/ml，持續內分泌治療，PSA逐漸上升，在隨訪至22個月時PSA升至1.247 ng/ml。

圖2. 術後複查MRI表現

　　☆專家解讀（七）：王霄英教授解讀術後複查MRI並就相關問題討論

　　（視頻時間段：01:57:16-02:02:20）

　　◇現場提問8：評價是否發生骨轉移，選擇骨掃描好，還是MRI好？

　　（視頻時間段：02:02:26-02:14:54）

　　MDT問題六：該患者下一步的治療方案？（挽救性內分泌治療？挽救性放療？挽救性放療+內分泌治療？觀察？）

　　現場討論嘉賓一致認為採用挽救性放療+內分泌治療。

　　張爭教授：實際上，該患者於術後7個月時開始挽救性放療+內分泌治療（長期全阻斷），持續3個月後，PSA降至0.006 ng/ml。在之後隨訪的22個月中，睾酮水平維持在1.7 nmol/L，未發現轉移和局部複發，PSA緩慢上升，直至第22個月PSA升至1.247 ng/ml。

　　MDT問題七：您如何定義這22個月持續內分泌治療期間的病情變化（PSA逐漸上升）？這22個月期間未作治療調整（持續內分泌治療），您對此持怎樣的觀點？

　　盧建新教授：該患者進展為去勢抵抗性前列腺癌（Castrate-Resistant Prostate Cancer，CRPC），即去勢治療後，血清睾酮達到去勢水平（＜50 ng/dL 或＜1.7 nmol/L）並滿足以下其一：①生物學進展：PSA連續3次升高，間隔1周，2次升高超過最低值50%；②影像學進展：骨掃描提示至少2處新發病灶，或RECIST標準提示轉移灶增大。

　　遲志宏教授：患者雖然出現去勢抵抗，但是我們臨床上沒有發現明確轉移灶，PSA增長的幅度不是很大，考慮內分泌治療不變，可以繼續觀察。據2015年ASCO年會上相關報道，化療聯合內分泌治療可以延長患者的總生存。那個研究對象是有明確轉移患者的一線治療，而對於本例患者無明顯轉移灶，PSA在正常範圍內，目前無證據表明加上化療對患者有獲益，是否加用化療還需要大規模研究來證實。

　　張爭教授：實際上，該患者又經過3個月內分泌治療時間，複查PSA升至2.324 ng/ml，患者同時感覺到左側坐骨疼痛，重新檢測睾酮顯示在去勢水平，骨掃描顯示多發骨轉移（圖3），ECOG評分為2分。

圖3. 同位素骨掃描表現

　　☆專家解讀（八）：王榮富教授解讀骨掃描結果並討論相關內容

　　（視頻時間段：02:22:36-02:23:39）

　　MDT問題八：骨痛及預防骨相關事件的治療方案？

　　高獻書教授：對骨轉移的骨痛，放療有效率可達90%左右，因此可以選放療。

　　李遠教授：僅有骨掃描結果不能定義為骨轉移，需要進一步行CT及X線來評價骨破壞程度。前列腺癌的骨轉移95%是成骨性的，5%的是混合型的，幾乎沒有單純溶骨性的。成骨性的骨轉移骨折風險相對低，所以患者一般活動強度不會受到太大影響。只有脊柱強度差及有神經壓迫的患者需要做手術治療。所以前列腺癌骨轉移真正需要做手術的很少，大約1%左右。對於骨痛還是以唑來膦酸治療、放療及止痛藥物治療為主。

　　王榮福教授：前列腺癌發生骨轉移，意味著患者分期較晚，預後較差。治療目的就是減輕痛苦，提高生活質量，延長生存時間。對於單個或少數病灶以放療為主，對於骨轉移灶＞5個，阿片類藥物止痛欠佳，可以選擇89Sr和153Sm的放射性核素來治療骨痛。對於該患者可以先選擇放療，隨著病情的進展，多發骨轉移時，可以考慮放射性核素治療。

　　MDT問題九：mCRPC的下一步治療？（二線內分泌治療？化療？化療+內分泌治療？阿比特龍？阿比特龍+內分泌治療？）

　　高獻書教授：挽救性內分泌治療+放療。

　　遲志宏教授：前幾年，對於mCRPC只能選擇化療，多西紫杉醇聯合強的松治療是大家公認的方案。最近幾年，隨著新葯的不斷出現，可選擇的治療方式也越來越多，若一線內分泌治療失敗，二線的內分泌藥物如阿比特龍、恩雜魯胺也能取得一定療效。另外，我們目前也打算嘗試化療+內分泌治療，觀察聯合治療能不能進一步改善患者的總生存。對於一些化療失敗的CRPC也可以選擇近期較熱的免疫治療。

　　龔侃教授：我選擇維持去勢治療+阿比特龍。2015年EAU指南：對於mCRPC患者，如果身體狀況較好的患者，很多治療可以選擇，免疫治療、阿比特龍、恩雜魯胺等，但維持去勢治療是前提。2015NCCN指南：在維持去勢治療的基礎上推薦加恩雜魯胺和阿比特龍加強的松的治療。2015AUA指南：將CRPC分為六類：非轉移性的CRPC、未經化療無癥狀的mCRPC、未經化療有癥狀的mCRPC（身體狀況好）、未經化療有癥狀mCRPC（身體狀況差）、經化療的mCRPC（身體狀況好）、經化療的mCRPC（身體狀況差）。該患者屬於第四類，指南推薦在去勢治療的基礎上加用阿比特龍。

　　著名的COU-AA-302試驗顯示，醋酸阿比特龍聯合強的松對照安慰劑聯合強的松治療未接受化療的無癥狀或輕度癥狀的mCRPC具有明顯優勢，聯合組的OS優於對照組，延長5.2個月，所以阿比特龍能使既往未化療的mCRPC患者受益。另外一個COU-AA-301試驗顯示，醋酸阿比特龍聯合強的松治療既往化療失敗的mCRPC較對照組的OS延長4.6個月，PSA緩解率提高28.4%，降低死亡風險，安全性良好，所以阿比特龍能使既往化療失敗的mCRPC患者受益。綜上所述，對於該患者，我建議給予去勢治療基礎上加阿比特龍聯合強的松治療。

　　張爭教授：實際上，該患者參加阿比特龍臨床藥物試驗，接受了阿比特龍加去勢治療：繼續去勢治療，停止抗雄；同時給予患者阿比特龍1000 mg/天，每天1次；強的松5 mg/日口服給葯，每天2次聯合使用。持續用藥12個月以後，效果明顯：患者骨痛癥狀緩解，PSA穩定在0.7 ng/ml，骨轉移得到控制。治療期間，同時給予了該患者唑來膦酸治療以緩解骨痛和解決骨轉移問題。

三、MDT討論總結

　　張爭教授：本例MDT討論中將1例前列腺癌患者從診斷到治療的一系列進程生動地展現在我們面前，討論中我們既關注了前列腺癌中的一些基本概念，規範的診斷、診療原則，也關注到了最新的前沿進展，相信將有助於我們臨床醫生水平的提高。

（來源：《腫瘤瞭望》編輯部）