糖尿病足的臨床診療

1 糖尿病足的病理基礎糖尿病足是多種因素引起的複雜病變。組織缺血、周圍神經病變和感染是導致糖尿病足的三大病理基礎，通常合併存在。周圍神經病變及組織缺血作為發病的始動因素，而感染常隨後發生。1.1糖尿病足的周圍神經病變糖尿病周圍神經病變涉及運動、感覺及自主神經。首先，感覺神經病變導致感覺遲鈍，足部易受到壓力、機械及熱損傷；其次，運動神經病變改變了足部生物力學並導致解剖結構的變異，引起足畸形、關節活動性受限和足部負荷的改變。（J Vasc Surg 2010;512:476-86.）單純的糖尿病性周圍神經病變不包含在本次討論的範圍，對於周圍神經病變更多是在聯合下肢血管病變的基礎上作進一步的說明。下文所指的糖尿病足範疇縮小為下肢血管病變引起組織缺血，伴或不伴下肢潰瘍的糖尿病性足部病變。1.2糖尿病足的缺血或神經缺血性病變糖化血紅蛋白（HbA1c）每升高1%，外周動脈疾病(Peripheral Arterial Disease PAD）的風險將增加25-28%（Ann Intern Med 2004;21:421-31.）。根據歐洲的一項大型隊列研究結果（Diabetologia 2009;52:398-407.）糖尿病足約有半數源於神經缺血性或缺血性病變，且缺血是阻止病變癒合的最重要因素（Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl1:S110-5.）。因而除非有確實的證據，缺血是必須首先進行篩查的糖尿病足病因。神經缺血性病變是糖尿病性周圍神經病變和組織缺血協同效應導致的，其減少了O2向代謝組織的輸送（Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl1:S40-4.）。大血管病變及微血管功能障礙則共同損害了糖尿病足的血流灌注（DiabetesMetab Res Rev 2000;16 Suppl1:S11-5. & ）。糖尿病大血管病變一個重要特點是下肢動脈中層鈣化使血管彈性顯著下降，使ABI、TBI出現假陰性結果。從臨床角度出發，缺血及神經缺血性病變可以合併為同一項致病因素處理，其可能均需給予血管再通治療。1.3糖尿病足的感染糖尿病足的神經缺血性潰瘍極易遭到感染，感染則很少直接引起潰瘍。但感染的發生與截肢的概率密切相關，尤其是在合併PAD的患者（Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl1:S110-5.）。深部感染表現為骨髓炎或者沿肌腱播散的軟組織感染，是威脅下肢和患者生命最直接的因素，其轉歸與感染範圍、合併症及是否伴有PAD相關（Diabetes Care 2006;29:1784-7. & Diabetologia2009;52:398-407.）。2 糖尿病足的診斷與評估2.1臨床表現間歇性跛行、靜息痛缺血導致的間歇性跛行及靜息痛癥狀主要出現在足趾或者跖骨頭部位，也可出現在跖骨頭至足近端部位。抬高下肢會加重癥狀，反之能一定程度上緩解癥狀。潰瘍和壞疽潰瘍多數發生在重度缺血環境下，最常見的部位是足底承受體重壓力的足跟及第1、第5跖骨頭部位。典型潰瘍外觀可見無活性的邊緣組織，蒼白色壞死的基底部並可覆蓋有纖維組織。而壞疽最早發生的部位是足趾，並可逐步向近端延伸，在嚴重的病例甚至累計踝關節以上水平。間歇性跛行、靜息痛、潰瘍及壞疽是評估糖尿病足組織缺血程度的依據。分級標準可參考Rurtherford分級（表1）。表1. Rutherford分級0級無癥狀1級輕度間歇性跛行*2級中度間歇性跛行*3級重度間歇性跛行*4級靜息痛5級局限潰瘍、壞死6級廣泛潰瘍、壞死* 根據無痛行走距離（PFWD）少於100m，100-300m，300-500m計量重、中、輕度間跛下肢感覺異常皮膚感覺異常是糖尿病足周圍神經病變的臨床表現。最常見的癥狀是下肢的麻木感及不規則刺痛感，夜間更為多見。同時，下肢皮膚的溫覺、觸覺、深部震動覺也出現不同程度的減退，這些感覺異常可以通過簡單體格檢查進行判斷。皮膚營養性改變表現為下肢皮膚的乾燥、脫屑，皮膚彈性減退，皮下脂肪層減少，皮膚色素沉積。皮膚營養性改變是周圍神經病變及缺血共同作用的結果。足部畸形表現為漸進性的負重關節破壞性Charcot關節病變，以及爪形趾、錘狀趾。2.2病史病史採集的目的是評估患者預後的危險因素，為指導患者的院外治療收集必要的信息。採集要點必須包括但不限於以下內容：a．伴發疾病及其藥物治療b．心血管病危險因素c．職業，愛好d．生活方式e．吸煙，飲酒，毒品與其它麻醉品f．糖尿病相關疾病：糖尿病腎病、視網膜病及神經病變2.3周圍神經病變的檢查壓力覺使用10g Semmes-Weinstein單絲於第1足趾底部及第1、5跖骨頭底部皮膚在2秒內加壓至單絲彎曲2次，並進行1次模擬測試，詢問患者有無感覺。如果上述部位有潰瘍、壞疽、老繭或疤痕，側在其周邊皮膚進行測試。答錯2次代表保護性皮膚感覺異常。振動覺使用128Hz音叉，垂直接觸第1趾遠端趾骨背側進行2次測試及1次模擬測試，詢問患者有無感覺。答錯2次代表振動覺異常。如果患者在第1遠端趾骨不能感覺到震動，應將測試位置向近端移動，如內外踝、脛骨結節。觸覺使用醫用棉在足背進行2次測試及1次模擬測試，詢問患者有無感覺。答錯2次代表觸覺異常。跟腱反射正常反應為腓腸肌收縮,足向跖面屈曲。若上述反應明顯增強、減弱或消失，均為該反射異常。糖尿病足患者在排除坐骨神經受損、腰椎間盤脫出、坐骨神經炎前提下，如跟腱反射減弱或消失，代表同側脛神經麻痹。肌電圖肌電圖檢測是更為客觀的檢查方法，可以明確感覺及運動神經纖維傳導是否異常。2.4血流動力學檢查動脈表淺搏動部位的觸診是所有血管檢查的基礎，明顯的PAD常能通過動脈觸診判斷血流動脈狀況的方法進行初步篩查。在其基礎上，需要用以下方法進行進一步的檢查。踝肱指數（ABI）正常ABI範圍在0.91––1.10，0.41––0.90為輕中度缺血，0.40及以下為重度缺血。ABI低於0.40的患者出現靜息痛與潰瘍的風險明顯升高。但是糖尿病足患者ABI也可能在「正常」範圍內（臨界值1.0––1.1，Diabetes Care 2009;32:1231-6.），因而其需要更可靠的檢測方法支持。趾肱指數（TBI）一般認為TBI>0.75為正常，<0.25則代表嚴重CLI。靜息痛患者趾壓<30mmHg可以診斷合併CLI，而有潰瘍或壞疽的患者趾壓<50mmHg就可認為合併CLI。TBI同樣存在類似ABI的缺陷，即其判斷標準在糖尿病足患者的可靠性降低。參照TASC II，可將糖尿病足患者趾壓<50mmHg作為初步判斷合併CLI的臨界值（Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 suppl1:S1-75.）。節段血壓節段血壓測量可為合併CLI糖尿病足患者動脈病變的定位提供第一手資料，但其結論可受到諸如嚴重的動脈硬化等多種因素的影響，因而不能單獨作為定位的依據。2.5評價組織灌注情況經皮氧分壓（TcPO2）TcPO2可反映糖尿病足或重度肢體缺血（Critical Limb Ischemia CLI）患者下肢氧代謝狀況，是目前最常用檢測組織血液灌注水平的較可靠方法。TcPO2可用於評估大血管病變及微血管灌注障礙的嚴重程度，判斷患者是否需要進行血管再通，並預測治療效果及潰瘍癒合的概率。TcPO2一般檢測部位為足背、膝下及膝上10cm處的腿前外側，正常值約為60mmHg。參照TASC II標準，TcPO2 <30mmHg可作為診斷糖尿病足伴有CLI及預測潰瘍不愈的的臨界值。皮膚灌注壓（SPP）及高光譜組織氧合測量SPP也是一種評估微循環的檢查方法，也能用於預測潰瘍預後。SPP需要用激光多普勒技術進行檢查，其測量值代表了恢復微循環及毛細血管血流的需要達到的血壓。其臨界值也是30mmHg，但預測潰瘍癒合的準確性低於TcPO2。高光譜組織氧合測量也是用於預測潰瘍癒合的檢測技術，其能判斷糖尿病足的微循環異常，但目前主要作為研究工具使用。2.6血管影像學檢查影像學檢查的目的是評估血管病變的解剖位置、形態及範圍，用以對血管病變的治療方案進行決策。目前常用的彩色多普勒超聲（CDUS）、磁共振血管成像（MRA）、計算機斷層血管成像（CTA）數字減影血管成像（DSA）均有各自的優缺點，在選擇檢查方法時應根據患者的情況。CDUS無創，經濟，便捷。結果的準確性更多的依賴於操作者的個人經驗。髂動脈、遠端小動脈及側枝的顯像不佳。嚴重的血管鈣化及多節段PAD患者的敏感性低。MRA與CDUS和CTA相比，成像不受血管鈣化的影響。由於血液在管腔狹窄部位的湍流，對狹窄程度存在高估的傾向。膝下血管成像易受到靜脈影像的干擾。體內金屬植入物可能導致產生血管阻塞的偽影。部分金屬植入物及植入性電子設備不能進行檢查。部分病人不能耐受（幽閉恐懼症等）。CTA快速，空間解析度高，可評估已植入支架的血管。相對於MRA，患者的接受度更高。但嚴重的血管壁鈣化會干擾顯像質量。DSA目前仍然是血管成像的金標準。主要的缺陷為有創檢查，並可能引起靶血管及穿刺部位的導管相關併發症。通常情況下，除非上述CDUS、CTA及MRA檢查均不能提供充分的血管病變的解剖位置、形態及範圍信息，DSA僅在用於腔內治療前最後確認病變情況並引導腔內治療。2.7潰瘍及感染的評估與分級糖尿病足潰瘍評估尚無統一的標準，評估潰瘍一般需要考慮其面積、累及組織深度、合併感染及組織壞死情況。目前常用Wagner分級（表2）。表2. 糖尿病足潰瘍Wagner分級0級無潰瘍1級淺表潰瘍，累及皮膚全層但不累及皮下組織2級深部潰瘍穿透到肌肉層與韌帶，不累及骨骼，無膿腫3級深部潰瘍合併蜂窩織炎或膿腫形成，常伴有骨髓炎4級局部小範圍壞疽5級累及整個足的大範圍壞疽糖尿病足感染在局部炎症的癥狀體征基礎上即可作出診斷，包括出現膿性滲出物或者局部紅腫熱痛等典型的表現，發熱、白細胞升高、血沉加快、CRP升高的系統癥狀體征。感染多在潰瘍的基礎上發生，也可不伴有潰瘍。糖尿病足感染的範圍和程度是影響預後的重要因素，大範圍的感染和顯著的全身炎症反應往往預示了極高旳截肢風險與死亡率。3糖尿病足的治療由於糖尿病足發生髮展的複雜病理基礎，其治療必須建立在多種方法綜合治療與多學科合作的基礎上，其中對下肢缺血及感染的治療至關重要。3.1危險因素的干預吸煙吸煙是PAD的最主要的危險因素，對於糖尿病患者PAD的發生同樣重要。應當反覆、堅決的建議糖尿病足患者戒煙。目前已有許多醫療機構開設了戒煙門診，可建議自主戒煙失敗的患者前往，通過輔助醫療手段提高戒煙的成功率，如尼古丁替代治療、使用尼古丁受體拮抗劑伐尼克蘭（Varenicline）、抗抑鬱葯安非他酮（Bupropion）等。高血壓高血壓也是PAD的主要獨立危險因素。指南推薦的糖尿病患者降壓治療的目標是小於130/80 mmHg（J Hypertens 2003;21:1011-53.）。患者可能需要聯合應用多種降壓藥才能有效降低血壓至上述目標，降壓方法個體化應由專科醫師負責。高血脂膽固醇、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三脂及脂蛋白a的升高均為PAD的獨立危險因素。降血脂的理想目標為LDL<1.8 mmol/L。他汀類藥物是當代治療高血脂一線方案，同時其兼具穩定血管斑塊、降低血管栓塞發生率的效果3.2血糖控制控制血糖不僅是糖尿病足的基礎治療，高血糖本身與PAD發生並進展為CLI相關。糖尿病伴有CLI的患者保肢率低於同等血管病變程度的非糖尿病患者。血糖控制水平也是糖尿病足潰瘍感染的重要預後因素。理想的血糖控制水平為HbA1c<7.0%，餐後血糖<11.1mmol/L，但如果患者出現低血壓反應，或在老年患者可放寬標準使患者能夠耐受（Diabetes Care 2006;29 Suppl1:S4-42.）。降糖治療方案的制定應有專科醫師負責。如患者出現潰瘍遷延不愈或感染，以及在患者進行PAD腔內或開放手術期間，應以胰島素注射控制血糖為主，口服降糖葯作為輔助。3.3周圍神經病變的藥物治療糖尿病性周圍神經病變目前缺乏有效的治療方法，現有治療主要圍繞應用神經營養藥物和開展代謝治療進行，可延緩周圍神經病變的進展。此外，針對神經病變的引起的足部畸形，減少活動及支具保護均是有效控制癥狀的方法，對年輕患者的Charcot關節病可以考慮行關節融合術。3.4血管病變的治療抗血小板治療糖尿病足出現典型PAD癥狀提示需要長期的抗血小板治療。指南推薦阿司匹林的劑量為75-325 mg/天，氯吡格雷劑量為75mg/天。一般使用單葯抗血小板，但在接受股腘動脈、膝下動脈腔內治療的患者，以及膝下血管旁路手術的患者可以考慮聯合使用阿司匹林與氯吡格雷（Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42:S33–S42/S60–S74.）。血管活性藥物的使用血管活性藥物最初適用於不符合血管再通適應症或血管再通失敗的CLI患者。唯一由大型RCT驗證了有效性的血管活性藥物是前列腺素類，其作用在於擴張微血管、抑制血小板聚集，增加組織灌注。由於糖尿病足的血管病理改變包括大血管硬化閉塞及微血管功能障礙，進行了成功的動脈再通的糖尿病足患者也可受益於前列腺素類的常規治療。其他血管活性藥物包括西洛他唑，以及銀杏提取物等中成藥。CLI的治療糖尿病足CLI血管病變的特點是多發性、多節段，累及膝下脛腓動脈的概率高。決定患者是否需要血管再通治療的關鍵依據是患者的癥狀與體征，在綜合考慮患者的Rurtherford分級、潰瘍Wagner分級、下肢感染、血流動力學以及組織灌注情況下做出判斷，影像檢查獲得的血管病變數據作為決策參考及選擇再通治療方案的依據。一旦決定進行血管再通治療，對主髂動脈、股腘動脈病變治療方案的選擇可根據影像學檢查結果參考TASC II指南。由於糖尿病足患者多為高齡且常合併有頸動脈、冠脈等多發血管病變，即使長段的下肢動脈閉塞也可考慮嘗試腔內治療，盡量避免全麻及開放性手術帶來的風險。對於膝下（Below the knee BTK）動脈病變，腔內治療是一線的治療方案。以往治療的基本目標是恢復至少一條向足部的通暢供血動脈，自angiosome概念提出後，越來越多的研究表明根據缺血性疼痛、潰瘍壞死病灶所在angiosome區域選擇目標血管，並恢復直接供血的總體療效顯著高於間接供血。如直接恢復angiosome區域血供失敗，可嘗試PPL技術建立環路間接血供。3.5潰瘍與感染的治療抗感染藥物治療靜脈抗菌藥物治療在Wagner 1級患者不是必須的。抗菌藥物的效果與血管再通治療成功與否有關。緊急情況下，嚴重的深部感染應在感染灶充分減壓引流的基礎上靜脈應用廣譜抗菌藥物，在獲得感染灶分泌物培養結果後及時調整抗菌藥物。清創與截肢（趾）清創的原則是向潰瘍深部及近端清除所有肉眼可見的感染壞死組織及無活力組織，直至暴露健康、滲血的軟組織或骨組織。潰瘍周圍的表皮角質增生也必須清除。如合併骨髓炎、關節感染及壞疽，還應考慮截肢及截趾。隨著壞死範圍變化，可能需要反覆多次進行清創。治療感染、清創與血管再通治療的時機選擇對於深部感染，最重要的處理是緊急切開引流膿腫，並徹底清創。時間上先行清創，再行血管再通治療。在無全身性膿毒血症的情況下，可同步進行清創及腔內血管再通治療。而遠端旁路血管搭橋，應當在清創並控制全身膿毒血症後2-5天進行。對於淺表感染或乾性壞疽，暫時無截肢或生命威脅情況下，應先行血管再通以保證在後期清創中儘可能多保留有存活潛力的組織。促進開放創面癒合的輔助治療許多感染壞死組織清創後因皮膚缺損過大，留下開放性的創面。由於糖尿病性周圍自主神經病變及糖尿病微循環障礙的持續作用，創面肉芽組織的生長緩慢並有二次感染的風險，往往需要輔助治療方法促進肉芽生長及血供，為創面的二期癒合或二期植皮手術創造條件。目前有效性獲得大樣本RCT驗證的輔助療法包括高壓氧治療和創面連續負壓引流。高壓氧治療對於中度缺血潰瘍創面癒合的效果較好。創面連續負壓引流的療效優於高壓氧治療，但必須在重建充足的血運且不殘留明顯感染及壞疽的基礎上進行。4 前沿診斷及治療技術4.1超聲造影檢測微循環超聲造影（CEUS），是一項新型的無創影像學檢查技術，被譽為超聲微循環血管造影。它是在常規超聲檢查的基礎上，通過靜脈注射超聲造影劑，使得某些組織的回聲與周圍回聲差異增大，再利用不同組織之間的灌注時相的差別，提高超聲成像的解析度、敏感性和特異性，實時動態地觀察器官或組織由灌注到退出的整個動態的過程，根據不同病變的灌注特徵，為鑒別診斷提供更有價值的依據。這一技術直接記錄微循環灌注的定量信息，而不是間接信息，因而受到的干擾因素少，可靠性高，對於糖尿病足微循環灌注的檢測具有巨大的潛在價值。下圖是於第1趾掌側記錄的一名患者治療前後末梢微循環超聲造影聲學曲線，可以看到明確的達峰時間及曲線下面積的變化，分別代表了微循環血流速度及流量的改變，從而得到更多更準確的微循環灌注信息。4.2細胞治療再生醫學可能成為未來治療糖尿病足，尤其是合併CLI患者的一項重要技術。一系列的動物實驗已經得到的陽性結果基礎上，國際上已經有一些細胞治療的臨床試驗報道。從結果來看，這些研究幾乎都顯示了在客觀與主觀觀察指標上的顯著療效。理論上，利用細胞移植不僅可能實現在無法重建血運的部位形成新的血管循環網路，還可能在遷延不愈的潰瘍部位促進皮下、皮膚組織的修復。細胞治療目前多處於研究階段，在臨床廣泛應用前，還需要進行嚴謹的大樣本臨床對照研究。目前研究使用自體細胞，但由於自體的細胞功能存在障礙，在解決安全性及倫理問題後，異體細胞治療及體外細胞擴增技術將具有更為實用的臨床價值。5患者管理與隨訪5.1患者教育及藥物治療糖尿病足一旦發生，說明其神經病變與血管病變已經達到了臨界點，雖然經過積極的治療可能暫時控制病情或達到治癒的效果，但其病理基礎仍在逐步進展。患者的生活方式，家庭足部護理的水平是左右長期療效的重要因素。對病人進行持續的相關知識普及教育是預防糖尿病足癥狀複發的重要的一環。另外，應當定期（表3）檢測患者血糖、血壓、血脂的水平是否達標（詳見3.1及3.2），並由相應的專科醫師負責及時調整藥物治療方案。5.2患者的定期體檢與檢查定期體檢與檢查的目的是及時發現高危的疾病複發體征，儘早處理。體檢與檢查內容（表3）包括周圍神經病變、血流動力學與組織灌注水平的評價（詳見2.3-2.5），同時觀察有無新發的潰瘍。根據體檢與檢查的結果，判斷患者病情是否進展，是否需要再次進行血管再通治療。5.3隨訪計劃與預後情況評估表3. 患者隨訪計劃項 目隨 訪 周 期門診體檢每4周一次PFWD（無痛行走距離）Rutherford分級壓力覺震動覺觸覺跟腱反射肌電圖建議每4周一次，至少每12周一次潰瘍評估每周一次至潰瘍癒合，或再次干預癒合情況分級Wagner分級血壓測量家用血壓儀至少每周一次，餐後2hr血糖家用血糖儀至少每周一次，糖化血紅蛋白每4周一次血脂每4周一次血液常規與生化每4周一次ABI每4周一次TcPO2每4周一次血管多普勒超聲建議每4周一次，至少每12周一次微循環超聲造影建議每4周一次，至少每12周一次下肢動脈CTA每24個月一次，或病情進展時進行表4. 患者隨訪評分表項 目評 分1分2分3分4分ABITcPO2PFWD潰瘍附：評分標準ABI 4分：0.91-1.10；3分0.71-0.90 或1.1-1.4，2分0.41-0.70 ，中度缺血，1分<0.40，嚴重缺血。TcPO2 4分：TcPO2≥60mmHg；3分：45≤TcPO2<60mmHg；2分：30≤TcPO2<45mmHg；1分：TcPO2<30mmHg。PFWD（無痛步行距離） 藉助跑步機，12%坡度，速度3.6km/h行走。4分：行走距離>500m；3分：行走300~499m；2分：行走100~399m；1分：行走<100m或靜息痛。潰瘍 4分：癒合；3分：好轉（面積縮小，新鮮肉芽，無感染）；2：無變化；1分：惡化（面積擴大，感染加重）。6 糖尿病足的護理6.1術前護理心理護理與患者溝通，了解患者糖尿病病程、血糖控制情況等，做好解說工作。向患者簡單介紹手術的方式、原理，取得患者的理解與信任。安慰患者，消除患者術前的緊張情緒。提供舒緩音樂、適宜的休息環境。必要時可遵醫囑應用藥物。術前評估詢問患者糖尿病病程及糖尿病足病程，血糖控制情況及有無其他疾病或煙、酒等不良嗜好等。是否有下肢疼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失？是否有間歇跛行、下蹲起立困難？足部潰瘍的評估（Wagner分級）：足部潰瘍數目、面積，足部是否畸形、有無並發感染。冷感、麻木感的評估：0級：無冷感、麻木感；1級：患者偶訴受累肢體有發涼怕冷、輕度麻木的感覺；2級：受累肢體經常有發涼怕冷麻木的感覺；3級：受累肢體有明顯的冷涼感及麻木感，需採用局部保溫措施，癥狀能得到一定程度的緩解；4級：受累肢體有明顯的冷涼感覺，採用局部保溫措施，癥狀亦無明顯改善。肢體疼痛評分：0級：無疼痛；1級：偶有疼痛；2級：疼痛經常出現但能耐受，不需或偶用一般止痛劑可以緩解；3級：經常用一般止痛劑止痛；4級：因疼痛影響睡眠，一般止痛劑難以緩解。外周壓板試驗（微循環試驗）雙側下肢表皮體溫測定（測定位置：1，髕骨下緣，2，下肢外側中段，3，內踝關節，4，外踝關節5，足底中部）告知患者手術前禁食4h，全麻患者禁食12h，術後穿刺點需壓迫止血6h、卧床休息24h。肢體護理正確監測記錄肢體皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動情況肢體缺血的護理：防寒、保暖、保潔，選擇合適的鞋襪，避免擠壓。潰瘍護理0.5%甲硝唑100ml+慶大黴素16u+胰島素4u / 胰島素1u+山莨菪鹼+貝復劑液混濕紗布濕敷，每日兩次，連續七天乾性壞疽：每日0.5%碘伏濕敷按時監測血糖（每日三餐前）。神經感覺的護理鼓勵患者真實表達麻木疼痛感，給予患者良好的環境，提供音樂療法、分散注意力等減輕患者對疼痛不適的主觀感受。必要時遵醫囑應用止痛藥物。及時觀察並記錄患者的疼痛改善情況，加強觀察有無藥物副作用的出現。6.2術中護理協助患者採取平卧位，術側下肢外展，以利於股動脈穿刺。維持患者舒適體位，妥善安置，注意保暖。嚴格執行無菌操作規程。監護患者意識、生命體征等病情變化，並及時記錄。注意血壓和心率的控制。手術室備硝酸甘油，一旦發現血壓過高，遵醫囑及時應用降壓藥物。溶栓藥物的準備：尿激酶50萬、RTA50u。配合醫生在造影結束、治療正式開始時進行肝素化。嚴格按照醫囑計量，並準確記錄肝素化的用量、時間。開放靜脈通路，遵醫囑及時應用藥物。麻醉的護理：a．配合麻醉師或醫生予病人採取合適的體位b．備齊麻醉用物c．嚴密監測患者的生命體征，一旦發現異常，及時告知醫生，積極配合處理或搶救d．麻醉後的護理：e．全麻未清醒患者取去枕平卧位，頭偏向一側，避免吸入性肺炎或窒息f．腰麻病人去枕平卧6-8h以防頭痛g．硬膜外麻醉病人平卧4-6h（可不去枕）h．麻醉蘇醒過程中若病人出現躁動，必要時適當約束，床欄保護，防止墜床或受傷6.3術後護理穿刺點護理：沙袋壓迫止血6h，卧床休息術肢制動24h再次評估：Wagner分級、冷感、麻木感、肢體疼痛、無痛行走距離（PFWD）、踝肱比（ABI）、外周壓板試驗（微循環試驗）。並與術前進行比較。觀察皮膚顏色並記錄飲食護理：鼓勵進食高蛋白高維生素的糖尿病飲食，定時監測血糖創面護理：繼續予換藥清創雙側下肢表皮體溫測定（測定位置：1，髕骨下緣，2，下肢外側中段，3，內踝關節，4，外踝關節5，足底中部）下肢功能鍛煉a．適度運動，改善肢體血液循環b．運動量由小到大，以活動後無明顯疼痛為準c．伯格-艾倫運動體操：患者平躺，抬高雙腳45°-60°，約1-3分鐘，足背施行背屈和跖屈左右擺動，腳向上翹伸開再收攏，直至腳部皮膚變為粉紅色，動作持續2-3分鐘，平躺保暖，卧床休息5分鐘，抬高腳趾腳跟運動10次，完成動作。6.4健康教育飲食指導：糖尿病飲食：定時定量進餐，控制每日總熱量，每日主食不超過6兩，飲食宜清淡、低脂、少鹽、少糖、少量多餐，均衡營養。用藥指導：監測血糖，正確按醫囑服藥，不可自行加量或減量。告知患者遵醫囑服用抗凝抗血小板藥物時要注意觀察皮膚黏膜有無出血點，一旦發現牙齦出血、血尿等要及時就醫。指導患者進行步行訓練。即每次行走30min，每日兩次。不能耐受者每次行走至疼痛不能忍受為止。心理指導：避免焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，以免引起血糖波動。適當參加活動，如散步、太極拳，與朋友家人溝通，減輕心理壓力。生活指導：注意個人衛生，勤換內衣、內褲，生活規律，戒煙酒。足部護理：溫水洗腳，穿棉質襪，舒適鞋。平減指甲。根據血糖情況適量運動，運動時不可空腹，運動時備糖果點心。康復指導：定期監測血糖，遵醫囑正確用藥。規律運動，循序漸進，長期堅持。足部潰瘍定期換藥。觀察足部皮膚顏色、皮溫，發現異常及時就診。參考文獻Lep?ntalo 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